{"id":329946,"date":"2021-02-28T01:00:00","date_gmt":"2021-02-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/dermatochirurgia-dei-tumori-cutanei-per-la-pratica-2\/"},"modified":"2023-01-12T13:51:30","modified_gmt":"2023-01-12T12:51:30","slug":"dermatochirurgia-dei-tumori-cutanei-per-la-pratica-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/dermatochirurgia-dei-tumori-cutanei-per-la-pratica-2\/","title":{"rendered":"Dermatochirurgia dei tumori cutanei per la pratica"},"content":{"rendered":"\n

In considerazione del massiccio aumento del cancro della pelle, anche la dermochirurgia sta acquisendo importanza. Molti pazienti affetti da cancro della pelle possono essere diagnosticati e trattati con biopsie ed escissioni nello studio. Oltre a padroneggiare le tecniche chirurgiche semplici, \u00e8 importante anche l’esperienza con altre procedure non chirurgiche. \u00c8 anche importante sapere quando \u00e8 necessario un rinvio per interventi pi\u00f9 complessi, come la chirurgia di Mohs.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A causa del massiccio aumento del cancro della pelle alle nostre latitudini [1], anche la dermochirurgia sta diventando sempre pi\u00f9 importante. La maggior parte dei tumori della pelle pu\u00f2 essere diagnosticata e trattata con semplici biopsie ed escissioni in studio. Pertanto, questi pazienti possono essere trattati in modo molto conveniente rispetto al trattamento in clinica, a condizione che le semplici procedure dermochirurgiche siano sufficientemente remunerate dalle tariffe ambulatoriali. Il trattamento di successo dei pazienti con tumore della pelle nello studio comporta non solo la padronanza di semplici tecniche chirurgiche, ma anche l’esperienza con altre procedure di trattamento non chirurgiche, nonch\u00e9 la conoscenza di quando \u00e8 necessario un rinvio per procedure pi\u00f9 elaborate, come l’escissione controllata dal margine (chirurgia Mohs).<\/p>\n\n

Biopsie<\/h2>\n\n

Di norma, se si sospetta un tumore della pelle, si esegue prima una biopsia. Nel caso di tumori di piccole dimensioni, la procedura pi\u00f9 semplice \u00e8 una biopsia escissionale; se si sospetta un melanoma maligno, si deve tentare l’escissione totale, quando possibile. Sebbene i timori precedenti che la biopsia incisionale favorisse possibili metastasi non siano stati confermati da diversi studi [2], l’escissione completa di queste lesioni consente una diagnosi istologica molto pi\u00f9 affidabile e la valutazione della profondit\u00e0 di penetrazione o dello stadio tumorale.<\/p>\n\n

Nei casi di sospetto clinico di carcinoma basocellulare o per differenziare la cheratosi attinica (lesione precancerosa) dal carcinoma spinocellulare, nella maggior parte dei casi \u00e8 sufficiente una biopsia punch o shave. La biopsia punch pu\u00f2 essere eseguita rapidamente; per un’adeguata valutazione istologica, si deve usare il punch pi\u00f9 grande possibile, ma almeno un punch di 4 mm. I difetti possono essere chiusi con steristri o con suture a bottone singolo. Alcuni studi hanno dimostrato che le cicatrici delle biopsie punch >4 mm diventano pi\u00f9 belle quando il difetto viene suturato [3]. Per risparmiare tempo, i fori possono anche essere chiusi con un singolo punto doppio incrociato. \u00c8 importante che quando si esegue la biopsia con punch, il sito cutaneo venga estratto in modo ampio, attraverso le linee di clivaggio della pelle, ottenendo un difetto ovale che \u00e8 molto pi\u00f9 facile da chiudere.<\/p>\n\n

Per la diagnosi istologica di un tumore epiteliale, in molti casi \u00e8 sufficiente anche una biopsia di rasatura. Questo pu\u00f2 essere fatto, ad esempio, con una curetta ad anello o con una lama flessibile (dermablade). L’emostasi viene poi effettuata con una soluzione di cloruro di alluminio al 30% o con una soluzione di ferro III. Questa tecnica fa risparmiare tempo; tuttavia, bisogna fare attenzione a garantire che venga prelevato un campione bioptico sufficientemente profondo per la valutazione istologica. Se vengono biopsiate solo le croste, non si pu\u00f2 fare alcuna dichiarazione sulla dignit\u00e0 del tumore. In linea di principio, i tumori pigmentati e i nevi possono anche essere completamente asportati con l’escissione a rasatura, che offre persino risultati estetici migliori su alcune parti del corpo (ad esempio, la schiena). Tuttavia, questa tecnica dovrebbe essere riservata a medici esperti, perch\u00e9 altrimenti c’\u00e8 un grande rischio che la lesione non venga rimossa in toto a livello basale. Da un lato, questo complica la valutazione istologica e, dall’altro, porta a recidive, che possono essere difficili da distinguere istologicamente da uno pseudomelanoma.<\/p>\n\n

Escissioni semplici<\/h2>\n\n

La maggior parte dei tumori cutanei pu\u00f2 essere trattata in modo curativo con una semplice escissione con un margine di sicurezza. Non c’\u00e8 consenso in letteratura sulle dimensioni delle distanze di sicurezza necessarie. Questo dipende principalmente dal tipo di tumore e dalla sua localizzazione. Nel caso del carcinoma nodulare a cellule basali, di solito \u00e8 sufficiente una distanza di sicurezza di 4 mm su tutti i lati nel tessuto sano. Per i tumori infiltranti (ad esempio, il carcinoma basocellulare cirrotico, il carcinoma basocellulare micronodulare, ecc.) il margine di sicurezza per i tassi di guarigione del 95% dovrebbe essere di 13-15 mm [4]. In questi casi, di solito si raccomanda il rinvio alla chirurgia Mohs, che consente margini di sicurezza molto pi\u00f9 ridotti. Per il carcinoma spinocellulare, la distanza di sicurezza laterale deve essere di 6-10 mm, a seconda del grado di differenziazione [5]. I tumori cutanei pigmentati devono essere totalmente escissi con un margine di sicurezza ristretto. Se poi viene rivelato istologicamente un melanoma maligno, si deve eseguire un’ulteriore riescisione con una distanza di sicurezza di 1-2 cm e, se necessario, una biopsia del linfonodo sentinella, a seconda della profondit\u00e0 di penetrazione del melanoma [6]. Anche se esiste un elevato sospetto clinico di melanoma maligno, l’escissione non deve essere eseguita principalmente con un margine di sicurezza, in quanto ci\u00f2 renderebbe impossibile o pi\u00f9 difficile e meno precisa qualsiasi biopsia del linfonodo sentinella.<\/p>\n\n

Tagliare<\/h2>\n\n

Per le escissioni a forma di fuso, l’incisione deve sempre essere effettuata in direzione delle linee di divisione della pelle. Nei diversi libri di testo ci sono a volte schemi diversi con queste linee di clivaggio della pelle. Pertanto, \u00e8 sempre consigliabile verificare con le dita in quale direzione \u00e8 presente la tensione maggiore prima di iniettare l’anestetico locale. In caso di dubbio, si consiglia di escindere il reperto lungo il suo confine e di aggiungerlo solo in seguito per formare un difetto a forma di fuso, quando diventa evidente in quale direzione l’escissione rotonda sar\u00e0 allungata. In prossimit\u00e0 dei bordi liberi (ad esempio, bocca, narici, palpebre) \u00e8 estremamente importante che l’incisione sia fatta ad angolo retto rispetto a questo bordo libero, altrimenti si distorce, portando a risultati estetici molto sfavorevoli.<\/p>\n\n

Chiusura del difetto<\/h2>\n\n

Il difetto viene solitamente chiuso in pi\u00f9 strati nel caso di escissioni a forma di fuso. Per prima cosa viene posizionata una sutura sottocutanea che, a rigore, \u00e8 pi\u00f9 una sutura sottocutanea\/cutanea. Questo riduce la tensione e porta a una migliore estroflessione del bordo avvolto. \u00c8 importante scegliere il materiale di sutura appropriato – nelle aree in cui le cicatrici ampie sono spesso causate dalla tensione della pelle, si deve scegliere una sutura assorbibile con un lungo tempo di riassorbimento. Questo pu\u00f2 consentire alla cicatrice di avanzare nel processo di guarigione e maturazione, fino a quando la sutura sottocutanea non aiuta pi\u00f9 a ridurre la tensione.<\/p>\n\n

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Segue un adattamento fine dei bordi della ferita con una sutura cutanea, che serve anche a fermare il sanguinamento. Per ottenere risultati estetici di grande bellezza, \u00e8 fondamentale che i bordi della ferita siano adattati in modo preciso con la sutura cutanea, senza passi, e che la puntura sia effettuata vicino al bordo della ferita. Inoltre, i risultati sono pi\u00f9 belli su molte parti del corpo se i bordi della ferita vengono invertiti durante la chiusura. Questo si pu\u00f2 ottenere da un lato con il corretto posizionamento della sutura sottocutanea, e dall’altro anche con diverse tecniche di sutura (ad esempio, la sutura Donati o la sutura a materasso). (Fig. 1). <\/span>Nel corso della guarigione, ogni cicatrice si contrae, quindi una chiusura della ferita principalmente piatta spesso risulta in una cicatrice retratta, mentre una chiusura della ferita invertita, principalmente un po’ rigonfia, alla fine risulta in una cicatrice piatta. Se la ferita \u00e8 gi\u00e0 chiusa senza tensione dalla sutura sottocutanea, in molti casi la sutura cutanea pu\u00f2 essere realizzata con una sutura continua. Questa tecnica consente innanzitutto di risparmiare tempo e spesso di ottenere risultati estetici meravigliosi, soprattutto quando la sutura viene posizionata per via intracutanea. Esistono anche tecniche di sutura continua che consentono una buona emostasi dei bordi della ferita, avvolgendo la sutura intorno alla ferita (Fig. 2). <\/span>Tuttavia, le possibili complicazioni (deiscenza della sutura, infezioni della ferita, emorragia post-operatoria) sono pi\u00f9 difficili da trattare con le tecniche di sutura continua, poich\u00e9 di solito \u00e8 necessario aprire l’intera sutura.<\/p>\n\n

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Plastiche dei lembi e trapianti di pelle<\/h2>\n\n

Se un difetto pu\u00f2 essere chiuso con l’aggiunta di un difetto a forma di fuso e l’adattamento diretto dei bordi della ferita senza distorcere le strutture circostanti, questo \u00e8 il metodo preferito. La chiusura diretta della ferita \u00e8 il trattamento pi\u00f9 rapido e confortevole per il paziente, il pi\u00f9 conveniente e di solito offre i migliori risultati estetici. Tuttavia, se la chiusura del difetto non \u00e8 pi\u00f9 possibile a causa delle dimensioni del difetto o del risultato estetico, si ricorre alla plastica del lembo o agli innesti di pelle. Molti interventi di chirurgia plastica con lembi semplici possono essere eseguiti anche in studio con l’esperienza adeguata. Questi includono, ad esempio, i difetti nell’area della fronte, che possono essere chiusi con un’O-Z-plastica o un’O-T-plastica. Oppure difetti nell’area della tempia, che possono essere chiusi con una plastica di rotazione o di trasposizione. Anche un trapianto di pelle a tutto spessore pu\u00f2 essere eseguito bene in studio. In molti punti, un innesto cutaneo completo offre un ottimo risultato estetico, ad esempio nell’area della punta del naso o della tempia. Gli innesti di pelle a tutto spessore sono solitamente meno belli sulle aree convesse, come le guance o la fronte. Tuttavia, prima della chirurgia del lembo o del trapianto di pelle, \u00e8 essenziale assicurarsi che il tumore sia stato completamente rimosso attraverso l’elaborazione istologica del margine dell’incisione.<\/p>\n\n

Escissione controllata micrograficamente<\/h2>\n\n

Per molti tumori, \u00e8 pi\u00f9 sensato trattarli principalmente con la chirurgia a controllo micrografico. Da un lato, la chirurgia classica di Mohs pu\u00f2 essere utilizzata per questo. In questa procedura, il tumore viene escisso e subito dopo elaborato istologicamente con una procedura speciale mediante l’esame della sezione congelata, in modo da poter valutare istologicamente l’intero bordo laterale e profondo dell’incisione. La valutazione istologica viene eseguita dal dermatosururgo stesso, in modo da ottenere la massima precisione nella localizzazione di eventuali parti di tumore che formano un margine, che a sua volta si traduce in difetti di escissione il pi\u00f9 possibile ridotti. Tuttavia, questa tecnica \u00e8 riservata ai centri specializzati che hanno la possibilit\u00e0 di eseguire il trattamento chirurgico e l’esame istologico sotto lo stesso tetto.<\/p>\n\n

D’altra parte, c’\u00e8 l’opzione dell’escissione in due fasi, in cui il difetto di escissione viene trattato con una medicazione sostitutiva, mentre l’escissione viene elaborata da un laboratorio di dermatoistopatologia sotto controllo del margine di incisione. La riescisione o la chiusura della ferita viene effettuata pochi giorni dopo che il risultato \u00e8 disponibile. Questa tecnica dovrebbe essere riservata principalmente ai tumori difficili da valutare istologicamente, ai tumori melanocitici del viso e nelle situazioni in cui non \u00e8 possibile rivolgersi a un centro specializzato nella chirurgia di Mohs.<\/p>\n\n

Entrambi i metodi di escissione controllata micrograficamente hanno in comune il fatto che il tasso di recidiva dei tumori pu\u00f2 essere ridotto in modo significativo grazie all’esame completo dell’intero margine di incisione. Nei carcinomi nodulari a cellule basali, ad esempio, si riscontrano tassi di guarigione di circa il 95% con la semplice escissione con un margine di sicurezza di 4 mm. Con la chirurgia a margine controllato, questi valori possono salire al 99% [4].<\/p>\n\n

La differenza nei tassi di recidiva \u00e8 ancora pi\u00f9 evidente nel caso di tumori ricorrenti: In questo caso, le recidive si verificano fino al 17% dei casi con una normale escissione con un margine di sicurezza di 4-5 mm, mentre possono essere ridotte al 3-4% con la chirurgia Mohs [7]. Allo stesso tempo, l’uso di una chirurgia con margine di incisione controllato comporta difetti di escissione pi\u00f9 piccoli, in quanto si possono selezionare distanze di sicurezza principalmente minori. Questo vantaggio \u00e8 particolarmente importante nella chirurgia Mohs classica, dove le escissioni vengono valutate dal dermatologo stesso e le riesecuzioni possono essere effettuate con la stessa precisione.<\/p>\n\n

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A causa dell’impegno supplementare richiesto per la chirurgia a margine controllato, non pu\u00f2 essere eseguita per tutti i tumori epiteliali. Dovrebbe essere utilizzato principalmente se il tumore \u00e8 difficile da localizzare o se \u00e8 necessaria una ricostruzione con una flapplastica per ottenere un difetto di escissione il pi\u00f9 piccolo possibile che sia sicuro e privo di tumore. \u00c8 indicato anche per i tumori che sono clinicamente molto difficili da delimitare o per i tumori che mostrano un modello di crescita particolarmente aggressivo o che tendono a recidivare pi\u00f9 frequentemente (ad esempio, carcinomi basocellulari infiltranti, invasione perineurale, localizzazione nella zona H del viso, diametro superiore a 2 cm, ecc. Panoramica 1). <\/span>Per questi tumori, il trattamento chirurgico in ambulatorio \u00e8 probabilmente meno appropriato e si dovrebbe prendere in considerazione il rinvio a un centro dermochirurgico.<\/p>\n\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n\n
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  • Nel caso dei tumori epiteliali, la diagnosi viene solitamente confermata da una biopsia. Se si sospetta un melanoma maligno, si deve tentare l’escissione totale. Questo permette una diagnosi istologica pi\u00f9 affidabile.<\/li>\n\n\n\n
  • Il difetto viene solitamente chiuso in pi\u00f9 strati nel caso di escissioni a forma di fuso. Viene prima posizionata una sutura sottocutanea per ridurre la tensione. Nelle aree in cui le cicatrici larghe sono spesso causate dalla tensione cutanea, si dovrebbe scegliere una sutura assorbibile con un lungo tempo di riassorbimento.<\/li>\n\n\n\n
  • Molte semplici flapplasie possono essere eseguite in studio con un’adeguata esperienza. In molte sedi, un innesto di pelle a tutto spessore d\u00e0 un buon risultato estetico, mentre gli innesti di pelle a tutto spessore in aree convesse come la guancia o la fronte non sono raccomandati.<\/li>\n\n\n\n
  • I centri specializzati eseguono escissioni con controllo micrografico, sia con la classica chirurgia Mohs che con l’escissione in due fasi.<\/li>\n\n\n\n
  • Con entrambi i metodi, il tasso di recidiva dei tumori pu\u00f2 essere ridotto in modo significativo grazie all’esame completo dell’intero margine dell’incisione, per cui la chirurgia Mohs sull’incisione congelata presenta vantaggi in termini di precisione e di comfort per il paziente.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Bibliografia con l’autore<\/em><\/p>\n\n

    PRATICA DERMATOLOGICA 2021; 31(1): 6-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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