{"id":329948,"date":"2021-02-27T01:00:00","date_gmt":"2021-02-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/neutropenia-isolata-un-quadro-clinico-con-molte-facce\/"},"modified":"2023-01-12T13:51:31","modified_gmt":"2023-01-12T12:51:31","slug":"neutropenia-isolata-un-quadro-clinico-con-molte-facce","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/neutropenia-isolata-un-quadro-clinico-con-molte-facce\/","title":{"rendered":"Neutropenia isolata: un quadro clinico con molte facce"},"content":{"rendered":"\n

La neutropenia \u00e8 un ospite frequente nella pratica come quadro clinico indipendente, ma anche come sintomo concomitante di molte malattie e come reazione avversa ai farmaci. La suscettibilit\u00e0 associata alle infezioni pu\u00f2 rappresentare una sfida in molti casi. Una buona gestione previene conseguenze pericolose.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La neutropenia \u00e8 un ospite frequente nella pratica ematologica e oncologica come quadro clinico indipendente, ma anche come sintomo di accompagnamento di molte malattie e come reazione avversa ai farmaci. La suscettibilit\u00e0 associata alle infezioni pu\u00f2 rappresentare una sfida in molti casi. Ci\u00f2 \u00e8 dovuto, tra l’altro, all’ampiezza dello spettro clinico. Dalla situazione di emergenza della neutropenia febbrile alla forma cronica, spesso innocua, tutto \u00e8 rappresentato. Di conseguenza, per una gestione ottimale, \u00e8 importante conoscere la causa della neutropenia.<\/p>\n\n

Gravit\u00e0 della neutropenia<\/h2>\n\n

Anche l’approccio terapeutico varia a seconda della gravit\u00e0 e quindi del rischio di infezione. Per forma lieve si intende una conta assoluta dei neutrofili (ANC) compresa tra 1000 e 1500 cellule per microlitro. La neutropenia moderata \u00e8 presente con ANC tra 500 e 1000 cellule per microlitro e la neutropenia\/agranulocitosi grave ha ANC inferiore a 500 cellule per microlitro (Tabella 1) <\/span>. <\/p>\n\n

Sebbene le forme lievi spesso non richiedano un trattamento, l’uso immediato ed empirico di antibiotici ad ampio spettro e, se necessario, di fattore stimolante le colonie di granulociti (G-CSF) \u00e8 indicato nei casi di febbre e agranulocitosi [1\u20133].<\/p>\n\n

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Non tutta la neutropenia \u00e8 uguale<\/h2>\n\n

Per la caratterizzazione della neutropenia, \u00e8 importante non solo la sua gravit\u00e0, ma anche il suo decorso. In linea di principio, si distingue tra forme acute e croniche. La dinamica temporale, i farmaci e le infezioni precedenti, cos\u00ec come la storia familiare, possono fornire informazioni sul meccanismo sottostante. Esistono forme primarie e secondarie di neutropenia (panoramica 1) <\/span>. La neutropenia primaria \u00e8 molto pi\u00f9 rara della neutropenia causata da cause estrinseche. Tuttavia, devono essere presi in considerazione soprattutto nei pazienti pi\u00f9 giovani, con decorso cronico fin dall’infanzia e un’anamnesi familiare positiva [2\u20134].<\/p>\n\n

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La neutropenia cronica idiopatica \u00e8 una delle neutropenie primarie pi\u00f9 comuni. A essere colpite sono soprattutto le donne. Con una durata di almeno tre mesi, \u00e8 una diagnosi di esclusione. Di conseguenza, non devono esserci cause genetiche, infettive, infiammatorie, autoimmuni, maligne o legate ai farmaci. Sebbene vi sia una maggiore suscettibilit\u00e0 alle infezioni batteriche, la malattia ha solitamente un decorso benigno. Il trattamento con G-CSF non \u00e8 sempre necessario e non \u00e8 raccomandato con valori di ANC superiori a 500 cellule\/\u00b5l e senza la presenza di infezioni ricorrenti [5]. Deve essere valutato individualmente. Finora non \u00e8 stata trovata alcuna causa per le grandi differenze individuali nella suscettibilit\u00e0 all’infezione.<\/p>\n\n

La neutropenia etnica benigna, che colpisce soprattutto le persone di origine africana e mediterranea, di solito non ha effetti clinici o ha un decorso lieve [6]. Questo vale anche per la neutropenia familiare benigna, che \u00e8 chiaramente determinata geneticamente ma indipendente dall’etnia [2]. Mentre la base genetica della neutropenia familiare benigna \u00e8 sconosciuta, la neutropenia etnica benigna \u00e8 associata a varianti del recettore dell’antigene Duffy [7,8].<\/p>\n\n

Un altro esempio di neutropenia congenita per lo pi\u00f9 lieve \u00e8 la neutropenia ciclica. Si tratta di un disturbo ereditario autosomico dominante, spesso con mutazioni nel gene ELANE [9]. \u00c8 caratterizzata da fluttuazioni periodiche nella conta dei neutrofili con un tempo di oscillazione di circa 21 giorni. Durante il nadir, alcuni pazienti sviluppano afte orali o altre infezioni, ma il decorso complessivo \u00e8 per lo pi\u00f9 benigno [2].<\/p>\n\n

La sindrome di Kostmann, nota anche come neutropenia congenita grave (SCN), invece, \u00e8 una condizione che comporta un’elevata suscettibilit\u00e0 alle infezioni gi\u00e0 nell’infanzia e aumenta il rischio di sviluppare una leucemia mieloide acuta [10]. La neutropenia persistente nei bambini, negli adolescenti o nei giovani adulti pu\u00f2 indicare un’insufficienza midollare sottostante. In questi casi, si raccomanda un ulteriore chiarimento da parte di esperti specializzati.<\/p>\n\n

Sebbene la neutropenia congenita e idiopatica non debba essere trascurata nel chiarimento delle cause, nella maggior parte dei casi la neutropenia isolata \u00e8 acquisita. Vari farmaci, malattie del midollo osseo, sintomi di carenza, infezioni e processi immunologici possono essere considerati come fattori scatenanti.<\/p>\n\n

Un fenomeno comune: la neutropenia indotta dai farmaci<\/h2>\n\n

La percentuale maggiore di neutropenie \u00e8 dovuta ai farmaci [1,11\u201313]. L’incidenza dell’agranulocitosi iatrogena \u00e8 di circa 1-5 per milione di popolazione all’anno, con un tasso di mortalit\u00e0 di circa il 5% [1,14]. In genere, c’\u00e8 un’associazione temporale con la terapia farmacologica. In linea di principio, molti farmaci possono causare neutropenia attraverso due meccanismi diversi, con pi\u00f9 della met\u00e0 dei casi scatenati da pochi agenti (Panoramica 2)<\/span> [11\u201316,22]. Da un lato, gli anticorpi indotti dai farmaci possono portare alla distruzione immuno-mediata dei granulociti neutrofili. D’altra parte, esistono agenti con effetti citotossici diretti sui precursori mieloidi, come le fenotiazine, la clozapina, il dapsone e la procainamide [15].<\/p>\n\n

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A differenza della neutropenia immuno-mediata, la tossicit\u00e0 diretta \u00e8 dose-dipendente. Mentre in questo caso la quantit\u00e0 fa il veleno, il danno ai granulociti nel contesto della formazione di anticorpi indotta dai farmaci \u00e8 indipendente dal tempo e dalla dose. Poich\u00e9 la sensibilizzazione \u00e8 destinata a durare tutta la vita, una piccola dose della sostanza scatenante \u00e8 sufficiente a causare neutropenia o addirittura agranulocitosi ripetutamente. A causa dei diversi meccanismi di danno ai neutrofili, gli effetti dei diversi farmaci sono difficili da prevedere e caratterizzare. La Figura 1<\/span> offre una panoramica di alcuni valori empirici.<\/p>\n\n

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Probabilmente l’agente pi\u00f9 noto che presenta un rischio di agranulocitosi \u00e8 il metamizolo (Novalgin\u00ae). I dati corrispondenti sono stati pubblicati gi\u00e0 nel 1964 [16]. La neutropenia si verifica solitamente nei primi due mesi di trattamento e si normalizza entro due settimane [11]. Si stima che il rischio di neutropenia indotta da metamizolo sia compreso tra 1\/116 e 1\/466 000 esposizioni. Il rischio assoluto \u00e8 basso con un dosaggio normale e un uso breve, con grandi differenze geografiche [17,18]. Mentre l’incidenza \u00e8 alta in Svezia, ad esempio, sembra essere pi\u00f9 bassa nei Paesi Bassi o in Spagna. Questo potrebbe essere dovuto a diversi modelli di utilizzo, in quanto il rischio aumenta con la somministrazione prolungata del farmaco e con una co-medicazione sfavorevole. L’ipotesi che, ad esempio, i britannici, gli irlandesi e gli scandinavi abbiano un rischio maggiore di agranulocitosi correlata al metamizolo a causa della loro etnia \u00e8 stata esaminata in uno studio epidemiologico [19]. Ci\u00f2 ha permesso di concludere che alcuni alleli HLA potrebbero anche essere associati allo sviluppo di neutropenia sotto terapia con metamizolo.<\/p>\n\n

La conclusione \u00e8 che il metamizolo – sebbene critico dal punto di vista ematologico – \u00e8 una scelta difendibile in alcuni casi, nonostante il rischio di agranulocitosi, soprattutto rispetto ad analgesici alternativi come i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Questi tendono ad avere un profilo di effetti collaterali ancora meno favorevole, che non deve essere trascurato [20]. Tuttavia, il metamizolo deve essere usato con cautela e con la necessaria attenzione. Sebbene i controlli di laboratorio regolari non siano raccomandati nei pazienti asintomatici, i soggetti affetti dovrebbero essere istruiti sul rischio di agranulocitosi e sui suoi sintomi [21].<\/p>\n\n

In generale, l’et\u00e0 avanzata, il cattivo stato di salute, la sepsi o lo shock, l’insufficienza renale e i valori di ANC inferiori a 100 cellule\/\u00b5l sono considerati fattori prognostici sfavorevoli nella neutropenia indotta da farmaci [1]. D’altra parte, la terapia con antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa e G-CSF migliora la prognosi [1]. Grazie alla crescente esperienza nella gestione dei pazienti affetti, negli ultimi anni sono stati fatti grandi progressi in questo campo. Tuttavia, la somministrazione di G-CSF in particolare \u00e8 ancora controversa. Statisticamente, la somministrazione mostra ricoveri pi\u00f9 brevi e un minor uso di antibiotici, ma non esistono linee guida chiare sull’uso del G-CSF nell’agranulocitosi non chemioterapica, indotta da farmaci [13,22\u201324]. Se la conta dei neutrofili \u00e8 inferiore a 100 cellule\/\u00b5l, devono essere somministrati fattori di crescita ematopoietici, altrimenti la decisione deve essere valutata individualmente.<\/p>\n\n

Neutropenia e infezioni: La gallina e l’uovo<\/h2>\n\n

I virus come l’HIV, l’EBV, il CMV, l’epatite A e il Sars-CoV-2 possono causare neutropenia. Inoltre, la neutropenia pu\u00f2 verificarsi nella febbre tifoidea, nella brucellosi, nella tularemia, nella shigellosi e nella tubercolosi, con la carenza di neutrofili che favorisce nuovamente l’infezione. Anche le Rickettsiae e vari parassiti possono causare neutropenia. L’influenza \u00e8 pi\u00f9 diffusa alle nostre latitudini e colpisce la Svizzera ogni anno. Si verificano per lo pi\u00f9 casi lievi e transitori di neutropenia, ma esiste una chiara associazione. Il rischio sembra essere pi\u00f9 elevato per l’influenza B che per l’influenza A [25]. Un altro rischio che pu\u00f2 essere eliminato con la vaccinazione antinfluenzale.<\/p>\n\n

Gestione nella vita clinica quotidiana<\/h2>\n\n

Mentre la febbre nella neutropenia \u00e8 sempre un’indicazione per un’adeguata terapia antibiotica con o senza somministrazione di G-CSF, la successiva ricerca della causa spesso si rivela un processo lungo (Fig. 2)<\/span> [2,3]. I decorsi cronici, soprattutto lievi, in et\u00e0 adulta sono pi\u00f9 indicativi di forme primarie di neutropenia, come la neutropenia etnica benigna. Un’insorgenza acuta, invece, \u00e8 un indicatore di una genesi farmacologica o infettiva del disturbo, soprattutto se c’\u00e8 un’esposizione corrispondente nell’anamnesi. Se la conta dei neutrofili si normalizza nel corso della malattia, in questo caso non sono necessari ulteriori chiarimenti. Tuttavia, se l’eziologia rimane poco chiara, \u00e8 necessario eseguire un esame del midollo osseo.<\/p>\n\n

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La terapia della neutropenia non indotta da chemioterapia dipende principalmente dal rischio individuale di infezione e dalla causa, per cui lo spettro va dalla somministrazione continua di G-CSF a una procedura di attesa. \u00c8 importante che tutti i pazienti conoscano il proprio rischio individuale di infezione, nonch\u00e9 i segnali di avvertimento e le precauzioni, e possano agire di conseguenza.<\/p>\n\n

In caso di infezioni acute, la somministrazione di G-CSF pu\u00f2 essere considerata [2,3,26]. Questo non dovrebbe mai basarsi esclusivamente sulla conta dei neutrofili e quindi dovrebbe essere utilizzato solo in caso di neutropenia sintomatica. Anche un aumento dell’ANC a oltre 250-300 cellule\/\u00b5l pu\u00f2 ridurre drasticamente il tasso di infezione nei pazienti sintomatici [2].<\/p>\n\n

Naturalmente, la terapia causale della neutropenia – se disponibile – \u00e8 la prima priorit\u00e0. La sostituzione dell’acido folico e della vitamina B12 e, ad esempio, il trattamento della neutropenia autoimmune con metotrexato o ciclofosfamide sono solo alcuni esempi che illustrano l’importanza di un’adeguata chiarificazione delle cause [27].<\/p>\n\n

Caso speciale COVID-19<\/h2>\n\n

Ci sono solo pochi dati, ma comunque piuttosto preoccupanti, sulla somministrazione di G-CSF in presenza di infezione da Sars-CoV-2, soprattutto nei pazienti con tumore. Ad esempio, in uno studio che comprendeva 55 pazienti, \u00e8 stato osservato un esito peggiore della malattia con il trattamento con G-CSF [28]. Le 16 persone che hanno ricevuto il G-CSF hanno avuto una maggiore richiesta di ossigeno e mortalit\u00e0. In uno studio di tre casi, \u00e8 stato ipotizzato che il G-CSF promuova l’infiammazione e l’attivazione dei macrofagi. In tutti i pazienti, il deterioramento clinico si \u00e8 verificato circa 72 ore dopo la somministrazione del farmaco [29]. Osservazioni simili sono state descritte in un altro rapporto su un paziente COVID-19 di 47 anni [30].<\/p>\n\n

Il rischio del trattamento con G-CSF in presenza di COVID-19 non pu\u00f2 certamente essere valutato in modo definitivo sulla base dei dati attuali. La necessit\u00e0 di ulteriori dati \u00e8 grande e questo potrebbe essere innovativo per gli anni a venire.<\/p>\n\n

Prospettiva<\/h2>\n\n

Un’analisi retrospettiva di tutti i casi con neutropenia isolata inferiore a 500 cellule\/\u00b5l tra il 2015 e il settembre 2020 \u00e8 attualmente in corso presso l’Inselspital Universitario di Berna. I pazienti con chemioterapia o radioterapia e quelli con altre citopenie concomitanti non sono inclusi. L’obiettivo principale \u00e8 quello di raccogliere dati sulla causa, la terapia, i tassi di infezione e di ospedalizzazione, nonch\u00e9 altri esiti. Speriamo di scoprire correlazioni che potrebbero essere rilevanti per la stratificazione del rischio e quindi anche a livello terapeutico.<\/p>\n\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n\n
    \n
  • La neutropenia\/agranulocitosi deve ricevere la nostra attenzione a causa dell’aumento del rischio di infezione con possibili decorsi gravi.<\/li>\n\n\n\n
  • La neutropenia indotta da farmaci \u00e8 la forma pi\u00f9 comune di neutropenia isolata.<\/li>\n\n\n\n
  • Le forme croniche benigne di neutropenia negli adulti sono diagnosi di esclusione e di solito hanno un decorso benigno.<\/li>\n\n\n\n
  • Il trattamento con G-CSF deve sempre essere valutato individualmente ed \u00e8 consigliato per le infezioni ricorrenti e per le conte dei neutrofili inferiori a 0,5 \u00d7109\/L<\/sup>. La somministrazione profilattica di antibiotici non \u00e8 raccomandata.<\/li>\n\n\n\n
  • La neutropenia pu\u00f2 verificarsi come conseguenza dell’infezione da COVID-19. L’effetto del G-CSF nei pazienti COVID-19 non \u00e8 ancora chiaro. L’uso di G-CSF, soprattutto nei pazienti con tumore, deve essere fatto con cautela fino a quando non saranno disponibili ulteriori dati.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Letteratura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Andres E, et al: Presentazione clinica e gestione dell’agranulocitosi indotta da farmaci. Expert review of hematology 2011; 4(2): 143-151.<\/li>\n\n\n\n
    2. Gibson C, Berliner N: Come valutiamo e trattiamo la neutropenia negli adulti. Sangue 2014; 124(8): 1251-1258.<\/li>\n\n\n\n
    3. Dale DC: Come diagnostico e tratto la neutropenia. Current opinion in hematology 2016; 23(1): 1-4.<\/li>\n\n\n\n
    4. Palmblad J, et al: Come diagnostichiamo e trattiamo la neutropenia negli adulti. Expert review of hematology 2016; 9(5): 479-487.<\/li>\n\n\n\n
    5. Dale DC, Bolyard AA: Un aggiornamento sulla diagnosi e sul trattamento della neutropenia cronica idiopatica. Curr Opin Hematol 2017; 24(1): 46-53.<\/li>\n\n\n\n
    6. Atallah-Yunes SA, Ready A, Newburger PE: Neutropenia etnica benigna. Recensioni sul sangue 2019; 37: 100586.<\/li>\n\n\n\n
    7. Rappoport N, et al: Il recettore dell’antigene Duffy per le chemochine, ACKR1,- ‘Jeanne DARC’ della neutropenia benigna. British journal of haematology 2019; 184(4): 497-507.<\/li>\n\n\n\n
    8. Reich D, et al: La riduzione del numero di neutrofili nelle persone di origine africana \u00e8 dovuta a una variante regolatoria nel gene del recettore dell’antigene Duffy per le chemochine. PLoS Genet 2009; 5(1): e1000360.<\/li>\n\n\n\n
    9. Dale DC: Neutropenia ciclica e cronica: un aggiornamento sulla diagnosi e sul trattamento. Progressi clinici in ematologia e oncologia 2011; 9(11): 868-869.<\/li>\n\n\n\n
    10. Welte K, Zeidler C, Dale DC: Neutropenia congenita grave. Seminari di ematologia. 2006; 43(3): 189-195.<\/li>\n\n\n\n
    11. Andersohn F, Konzen C, Garbe E: Revisione sistematica: agranulocitosi indotta da farmaci non chemioterapici. Annali di medicina interna 2007; 146(9): 657-665.<\/li>\n\n\n\n
    12. Garbe E: Agranulocitosi indotta da farmaci non chemioterapici. Opinione di esperti sulla sicurezza dei farmaci 2007; 6(3): 323-335.<\/li>\n\n\n\n
    13. Andres E, et al: Gestione moderna dell’agranulocitosi indotta da farmaci non chemioterapici: studio di coorte monocentrico di 90 casi e revisione della letteratura. European journal of internal medicine 2002; 13(5): 324-328.<\/li>\n\n\n\n
    14. Kaufman DW, et al: Incidenza relativa di agranulocitosi e anemia aplastica. Am J Hematol 2006; 81(1): 65-67.<\/li>\n\n\n\n
    15. Tesfa D, Keisu M, Palmblad J: Agranulocitosi idiosincratica indotta da farmaci: possibili meccanismi e gestione. American journal of hematology 2009; 84(7): 428-434.<\/li>\n\n\n\n
    16. Huguley CM: Agranulocitosi indotta dal dipirone, un pericoloso antipiretico e analgesico. JAMA 1964; 189: 938-941.<\/li>\n\n\n\n
    17. Ibanez L, et al: Agranulocitosi associata a dipirone (metamizolo). European journal of clinical pharmacology 2005; 60(11): 821-829.<\/li>\n\n\n\n
    18. Hedenmalm K, Spigset O: Agranulocitosi e altre discrasie ematiche associate al dipirone (metamizolo). European journal of clinical pharmacology 2002; 58(4): 265-274.<\/li>\n\n\n\n
    19. Shah RR: Agranulocitosi indotta da metamizolo (dipirone): il rischio varia in base all’etnia? J Clin Pharm Ther 2019; 44(1): 129-133.<\/li>\n\n\n\n
    20. Fauler J: Effetti indesiderati dei FANS e dei coxib. MMW Advances in Medicine 2005; 147(31-32): 31-35.<\/li>\n\n\n\n
    21. Stamer UM, et al.: Dipirone (metamizolo): Considerazioni sul monitoraggio per la diagnosi precoce dell’agranulocitosi. Dolore 2017; 31(1): 5-13.<\/li>\n\n\n\n
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    23. Beauchesne MF, Shalansky SJ: Agranulocitosi indotta da farmaci non chemioterapici: una revisione di 118 pazienti trattati con fattori stimolanti le colonie. Farmacoterapia 1999; 19(3): 299-305.<\/li>\n\n\n\n
    24. Sprikkelman A, de Wolf JT, Vellenga E: L’applicazione dei fattori di crescita emopoietici nell’agranulocitosi indotta da farmaci: una revisione di 70 casi. Leucemia 1994; 8(12): 2031-2036.<\/li>\n\n\n\n
    25. Higgins P, et al: Tassi di neutropenia negli adulti con influenza A o B: un’analisi retrospettiva dei pazienti ricoverati nel Queensland sudorientale durante il 2015. Intern Med J 2016; 46(11): 1328-1332.<\/li>\n\n\n\n
    26. Dale DC, et al: Studio randomizzato e controllato di fase III sul fattore ricombinante umano di stimolazione delle colonie di granulociti (filgrastim) per il trattamento della neutropenia cronica grave. Sangue 1993; 81(10): 2496-2502.<\/li>\n\n\n\n
    27. Starkebaum G: Neutropenia cronica associata a malattia autoimmune. Seminari di ematologia 2002; 39(2): 121-127.<\/li>\n\n\n\n
    28. Morjaria S, et al: L’effetto della neutropenia e del filgrastim (G-CSF) nei pazienti oncologici con infezione da COVID-19. medRxiv 2020.<\/li>\n\n\n\n
    29. Nawar T, et al.: Fattore stimolante le colonie di granulociti in COVID-19: stimola pi\u00f9 del midollo osseo? Am J Hematol 2020; 95(8): E210-E3.<\/li>\n\n\n\n
    30. Taha M, Sharma A, Soubani A: deterioramento clinico durante il recupero della neutropenia dopo la terapia con G-CSF in un paziente con COVID-19. Respiratory medicine case reports 2020; 31: 101231.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2021; 9(1): 5-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La neutropenia \u00e8 un ospite frequente nella pratica come quadro clinico indipendente, ma anche come sintomo concomitante di molte malattie e come reazione avversa ai farmaci. La suscettibilit\u00e0 associata alle…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":104270,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Neutropenia non indotta da chemioterapia ","footnotes":""},"category":[11361,11452,11519,22617,11376,11550],"tags":[21597,11750,21594,21598],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-329948","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-ematologia","category-farmacologia-e-tossicologia","category-formazione-continua","category-formazione-ecm","category-oncologia-it","category-rx-it","tag-agranulocitosi","tag-formazione-ecm","tag-neutropenia","tag-reazione-avversa-al-farmaco","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-11 08:59:50","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":329979,"slug":"neutropenia-isolada-um-quadro-clinico-com-muitas-faces","post_title":"Neutropenia isolada: Um quadro cl\u00ednico com muitas faces","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/neutropenia-isolada-um-quadro-clinico-com-muitas-faces\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":329996,"slug":"neutropenia-aislada-un-cuadro-clinico-con-muchas-caras","post_title":"Neutropenia aislada: un cuadro cl\u00ednico con muchas caras","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/neutropenia-aislada-un-cuadro-clinico-con-muchas-caras\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329948","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=329948"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329948\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":329968,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329948\/revisions\/329968"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/104270"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=329948"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=329948"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=329948"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=329948"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}