{"id":329949,"date":"2021-03-01T01:00:00","date_gmt":"2021-03-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/ha-bisogno-di-una-terapia-o-e-clinicamente-irrilevante\/"},"modified":"2023-01-12T13:51:30","modified_gmt":"2023-01-12T12:51:30","slug":"ha-bisogno-di-una-terapia-o-e-clinicamente-irrilevante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/ha-bisogno-di-una-terapia-o-e-clinicamente-irrilevante\/","title":{"rendered":"Ha bisogno di una terapia o \u00e8 clinicamente irrilevante?"},"content":{"rendered":"\n

Le embolie polmonari (LE) sono raggruppate insieme alle trombosi venose profonde come tromboembolie venose. Mentre 50 anni fa, a causa delle limitate possibilit\u00e0 diagnostiche, la diagnosi veniva solitamente fatta solo post-mortem o con chiari riscontri clinici come dispnea, dolore toracico o shock ostruttivo, lo spettro patologico della LE \u00e8 cambiato negli ultimi decenni.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Le embolie polmonari (LE) sono raggruppate insieme alle trombosi venose profonde come tromboembolie venose. Mentre 50 anni fa, a causa delle limitate possibilit\u00e0 diagnostiche, la diagnosi veniva solitamente fatta solo post-mortem o con chiari riscontri clinici come dispnea, dolore toracico o shock ostruttivo, lo spettro patologico della LE \u00e8 cambiato negli ultimi decenni. Grazie alla rapida disponibilit\u00e0 di test diagnostici sensibili, \u00e8 possibile diagnosticare anche la LE oligosintomatica con disturbi aspecifici o reperti incidentali asintomatici, e si possono visualizzare non solo gli emboli nelle parti centrali della vascolarizzazione polmonare, ma anche le cavit\u00e0 con mezzo di contrasto nelle piccole arterie polmonari subsegmentali – la cosiddetta LE subsegmentale. (Fig. 1).<\/span> L’importanza clinica della LE subsegmentale \u00e8 stata messa sempre pi\u00f9 in discussione negli ultimi anni e, di conseguenza, il paradigma comune secondo cui tutte le LE richiedono una terapia anticoagulante \u00e8 stato messo in discussione. Di seguito, discutiamo la rilevanza clinica della LE subsegmentale e riassumiamo le prove attuali sulla terapia.<\/p>\n\n

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Sovradiagnosi di embolie polmonari clinicamente irrilevanti?<\/h2>\n\n

L’introduzione dell’angiografia TC multidetettore (CTA) alla fine degli anni ’90 ha rivoluzionato la diagnosi di LE e ha gradualmente soppiantato altre procedure diagnostiche. La maggiore risoluzione della CTA multidetettore rispetto alla scintigrafia di ventilazione\/perfusione o alla CTA a singolo rivelatore consente una migliore visualizzazione dei piccoli vasi polmonari, come le arterie polmonari subsegmentali, che aumenta la sensibilit\u00e0 per la diagnosi di LE. Con la crescente disponibilit\u00e0 di apparecchiature TC e la proliferazione di esami CTA multidetettore, si \u00e8 verificato un aumento rilevante delle diagnosi di LE: negli Stati Uniti, l’incidenza di LE \u00e8 aumentata dell’80% negli 8 anni successivi all’introduzione della CTA multidetettore. Al contrario, la mortalit\u00e0 \u00e8 diminuita leggermente del 3% nello stesso periodo, senza alcun cambiamento nella prevalenza dei fattori di rischio o alcun miglioramento rilevante nel trattamento della LE. Allo stesso tempo, per\u00f2, si \u00e8 registrato anche un aumento del 70% delle complicanze associate all’anticoagulazione, come emorragie gastrointestinali e intracraniche o trombocitopenie secondarie. La mortalit\u00e0 ampiamente stabile con un aumento rilevante delle diagnosi di LE \u00e8 indicativa di una sovradiagnosi di LE clinicamente irrilevante. Una spiegazione di ci\u00f2 \u00e8 l’aumento della diagnosi di piccoli emboli, come la LE subsegmentale, grazie ai metodi diagnostici pi\u00f9 sensibili. Una revisione sistematica ha mostrato che la percentuale di LE subsegmentale con la CTA multidetettore \u00e8 raddoppiata rispetto alla pi\u00f9 vecchia CTA a singolo detettore (9,4% rispetto al 4,7%). Mentre con i CTA multidetettore a 4 linee i subsegmentali rappresentavano il 7,1% di tutti i LE, con i CTA multidetettore a 64 linee erano gi\u00e0 il 15%. Questi risultati supportano l’ipotesi che i progressi tecnologici nelle tecniche di imaging siano responsabili dell’aumento del numero di LE subsegmentali diagnosticate e abbiano contribuito all’aumento osservato dell’incidenza della LE. \u00c8 probabile che la LE subsegmentale diventi ancora pi\u00f9 frequente con il miglioramento della risoluzione dei nuovi scanner TC.<\/p>\n\n

Sfide nella diagnosi di embolia polmonare subsegmentale<\/h2>\n\n

La diagnosi corretta di LE subsegmentale \u00e8 difficile e la distinzione tra vera LE subsegmentale e artefatto non \u00e8 sempre chiara. Questo \u00e8 stato illustrato da uno studio che ha analizzato l’accordo tra i radiologi nella diagnosi di LE a seconda della sua localizzazione. In contrasto con l’elevata concordanza tra i radiologi nella diagnosi di LE prossimale (kappa=0,83), era scarsa per la LE subsegmentale (kappa=0,23). In un altro studio, le LE subsegmentali diagnosticate con la CTA sono state confrontate con uno standard di riferimento di pi\u00f9 modalit\u00e0 di esame: il valore predittivo positivo della CTA per la diagnosi di embolia nelle arterie polmonari subsegmentali era solo del 25%. Circa il 10-15% delle LE subsegmentali diagnosticate sono interpretate come falsi positivi alla seconda valutazione. Mentre uno studio pubblicato di recente ha mostrato un tasso di falsi positivi superiore al 50%, l’8% dei risultati CTA presumibilmente negativi erano LE subsegmentali mancate (risultati falsi negativi). Questi risultati sottolineano l’importanza di una buona qualit\u00e0 dell’immagine per una corretta interpretazione dei risultati della CTA, perch\u00e9 il contrasto non ottimale, gli artefatti respiratori, l’obesit\u00e0 o i tappi di muco possono influenzare negativamente la qualit\u00e0 dell’immagine e quindi portare a risultati errati e a una sovradiagnosi di LE subsegmentale. Una diagnosi di LE falso-positiva non solo comporta una terapia anticoagulante non necessaria, spesso a vita, con i noti effetti collaterali, ma pu\u00f2 avere anche altri effetti negativi, come lo stress emotivo o esami di follow-up non necessari.<\/p>\n\n

Ci sono prove che la sensibilit\u00e0 dei D-dimeri \u00e8 pi\u00f9 bassa nella LE subsegmentale rispetto a quella pi\u00f9 prossimale. In uno studio diagnostico, tra i pazienti con bassa probabilit\u00e0 clinica di pretest e D-dimeri <1000 \u00b5g\/l che sono stati confermati come affetti da LE, 10 su 11 avevano una localizzazione subsegmentale. Utilizzando l’algoritmo YEARS per la diagnosi di LE, dove un D-dimero pi\u00f9 alto di 1000 \u00b5g\/l \u00e8 la soglia per l’esecuzione della CTA con una bassa probabilit\u00e0 clinica pre-test basata su 3 variabili, vengono diagnosticate meno LE subsegmentali rispetto a un algoritmo basato sul consueto cut-off del D-dimero di 500 \u00b5g\/l. L’uso di soglie di D-dimero aggiustate per l’et\u00e0 porta anche a una riduzione della diagnosi di LE subsegmentale.<\/p>\n\n

La circolazione polmonare come filtro fisiologico?<\/h2>\n\n

Alcuni esperti hanno ipotizzato che la circolazione polmonare, come filtro fisiologico, abbia il compito di evitare che i piccoli coaguli entrino nella circolazione arteriosa. Secondo questa ipotesi, piccole LE come quelle delle arterie polmonari subsegmentali potrebbero verificarsi anche negli individui sani come risultato di questa funzione di filtraggio fisiologico. In uno studio su volontari sani, il 16% presentava difetti di perfusione alla scintigrafia polmonare. Osservazioni angiografiche pi\u00f9 datate sul decorso naturale della LE mostrano che anche gli emboli pi\u00f9 grandi possono essere riassorbiti spontaneamente dai processi fibrinolitici endogeni entro poche settimane.<\/p>\n\n

Terapia anticoagulante: benefici e rischi<\/h2>\n\n

In base alle prove di sovradiagnosi della LE, al rischio di falsi positivi e all’incerta rilevanza clinica della LE subsegmentale, non \u00e8 chiaro se tutte le LE – comprese quelle subsegmentali – richiedano una terapia. Il trattamento standard abituale per il tromboembolismo venoso \u00e8 l’anticoagulazione per almeno 3 mesi. Sebbene questa terapia sia molto efficace nel ridurre il rischio di recidiva tromboembolica dell’80-90%, aumenta anche il rischio di sanguinamento. Il rischio annuale di emorragia maggiore \u00e8 compreso tra l’1 e il 5%, a seconda delle caratteristiche del paziente. L’emorragia grave \u00e8 associata a una mortalit\u00e0 di circa l’11%, e in particolare l’emorragia intracranica, che rappresenta circa il 10% delle emorragie gravi, comporta una morbilit\u00e0 rilevante con disabilit\u00e0 potenzialmente per tutta la vita. Le emorragie minori si verificano in quasi la met\u00e0 dei pazienti in terapia anticoagulante e non sono solo causa di stress e riduzione della qualit\u00e0 di vita, ma anche un onere per il sistema sanitario a causa dell’aumento delle visite, degli interventi medici e dei costi aggiuntivi.<\/p>\n\n

A causa degli effetti delle complicazioni emorragiche, i benefici e i rischi della terapia anticoagulante devono sempre essere attentamente soppesati, il che \u00e8 particolarmente vero per i tromboembolismi di scarsa rilevanza clinica. Utilizzando l’esempio della trombosi venosa profonda distale isolata, si pu\u00f2 dimostrare che non tutti i pazienti con tromboembolismo venoso di piccole dimensioni richiedono una terapia anticoagulante. Nel >90% delle trombosi isolate della vena distale della gamba, senza trattamento, non si verifica n\u00e9 l’estensione nei segmenti venosi pi\u00f9 prossimali, nel senso di trombosi della vena prossimale della gamba, n\u00e9 altre complicazioni. In uno studio randomizzato controllato con placebo su pazienti a basso rischio con trombosi venosa distale isolata sintomatica della gamba, la terapia anticoagulante non \u00e8 stata superiore al placebo per prevenire il tromboembolismo venoso, ma ha aumentato significativamente il rischio di sanguinamento.<\/p>\n\n

Negli ultimi anni, il rapporto rischio-beneficio della terapia anticoagulante \u00e8 stato messo sempre pi\u00f9 in discussione nei pazienti con LE subsegmentale, in quanto piccoli studi osservazionali hanno descritto decorsi non complicati nei pazienti con LE subsegmentale anche senza anticoagulazione.<\/p>\n\n

Decorso clinico nella LE subsegmentale con e senza anticoagulazione<\/h2>\n\n

Se la prognosi sia diversa per la LE subsegmentale o pi\u00f9 prossimale \u00e8 controverso in letteratura. I dati degli studi prospettici hanno mostrato un rischio simile di recidiva tromboembolica, mortalit\u00e0 ed emorragia nei pazienti anticoagulati non selezionati, indipendentemente dalla posizione anatomica della LE. Sebbene questi studi non suggeriscano differenze nell’esito clinico dei pazienti trattati con LE subsegmentale o pi\u00f9 prossimale, non rispondono alla domanda se la prognosi sia diversa nella LE subsegmentale con o senza terapia anticoagulante. Inoltre, questi studi non hanno cercato sistematicamente la trombosi venosa profonda; poich\u00e9 la trombosi venosa profonda non diagnosticata pu\u00f2 aumentare il rischio di recidiva tromboembolica, non forniscono dati prognostici solidi per la LE subsegmentale isolata (senza trombosi concomitante della vena della gamba).<\/p>\n\n

In molti casi, le LE subsegmentali vengono ignorate da alcune procedure diagnostiche senza alcun effetto negativo (non trattate!). In uno studio randomizzato, i pazienti con sospetta LE sono stati valutati con CTA multidetettore, CTA monodetettore o scintigrafia di ventilazione\/perfusione. Sebbene sia stato diagnosticato e quindi trattato un maggior numero di LE con la CTA multidetettore rispetto alle altre due modalit\u00e0, non c’\u00e8 stata alcuna differenza nel rischio di recidiva di tromboembolismo dopo 3 mesi nei pazienti non trattati dei 3 gruppi. Le LE aggiuntive diagnosticate dalla CTA multidetettore erano quindi clinicamente insignificanti. Questa osservazione fornisce una prova indiretta che non tutte le piccole LE subsegmentali sono clinicamente rilevanti e richiedono una terapia anticoagulante. La Societ\u00e0 Americana di Ematologia, ad esempio, nelle sue linee guida pubblicate nel 2018, preferisce eseguire la scintigrafia planare di ventilazione\/perfusione rispetto alla CTA per la diagnosi di LE in determinate situazioni, poich\u00e9 quest’ultima non solo \u00e8 associata a una maggiore esposizione alle radiazioni, ma porta anche a un maggior numero di diagnosi di LE subsegmentale con un significato clinico poco chiaro.<\/p>\n\n

Diversi piccoli studi osservazionali, per lo pi\u00f9 retrospettivi, hanno confrontato il decorso clinico con e senza anticoagulazione nei pazienti con LE subsegmentale. Recentemente, 14 di questi studi sono stati riassunti in una revisione sistematica e meta-analisi. In 715 pazienti con LE subsegmentale, non c’\u00e8 stata alcuna differenza significativa nella recidiva tromboembolica o nella mortalit\u00e0 con o senza anticoagulazione (Tabella 1) <\/span>. Questi risultati suggeriscono che i pazienti con LE subsegmentale hanno una prognosi simile a quelli con terapia, anche senza terapia anticoagulante. Tuttavia, gli studi inclusi presentano limitazioni metodologiche rilevanti (dimensioni ridotte del campione, disegno dello studio per lo pi\u00f9 retrospettivo), le popolazioni degli studi inclusi erano molto eterogenee e i criteri per la decisione del trattamento erano per lo pi\u00f9 sconosciuti, motivo per cui i gruppi di pazienti con e senza anticoagulazione sono difficilmente comparabili. Attualmente non ci sono dati provenienti da studi randomizzati sulla sicurezza di una strategia terapeutica senza anticoagulazione.<\/p>\n\n

Il rischio di sanguinamento associato all’anticoagulazione merita un’attenzione particolare, data la dubbia rilevanza della LE subsegmentale. Il rischio di emorragia rilevante \u00e8 molto variabile nei pazienti anticoagulati con LE subsegmentale ed \u00e8 riportato tra l’1,7% e il 34% a seconda delle caratteristiche del paziente e della definizione di emorragia.<\/p>\n\n

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Gestione dei pazienti con embolia polmonare subsegmentale: cosa dicono le linee guida?<\/h2>\n\n

Sulla base delle prove limitate attualmente disponibili, negli ultimi anni diverse societ\u00e0 professionali e gruppi di esperti hanno pubblicato raccomandazioni per il trattamento dei pazienti con LE subsegmentale. Le linee guida dell’American College of Chest Physicians (ACCP) suggeriscono un follow-up clinico senza terapia anticoagulante in pazienti selezionati a basso rischio con LE subsegmentale, se si esclude una trombosi venosa profonda coesistente (raccomandazione debole con evidenza profonda). Se l’ecografia compressiva viene utilizzata per valutare solo le vene prossimali della gamba per la presenza di una trombosi venosa profonda, sono necessarie una o pi\u00f9 ecografie di decorso per escludere la trombosi diffusa prossimalmente. Nei pazienti ad alto rischio (definiti come quelli senza fattori di rischio reversibili, pazienti immobili o ospedalizzati, o quelli con cancro attivo o riserve cardiopolmonari insufficienti), la terapia anticoagulante deve essere preferita. Si consiglia di includere il rischio di emorragia nella decisione di trattamento. Allo stesso modo, l’American College of Emergency Physicians raccomanda una strategia di trattamento personalizzata basata sul profilo di rischio del paziente. La Societ\u00e0 Europea di Cardiologia (ESC) raccomanda che la diagnosi di LE subsegmentale sia confermata da un radiologo esperto del torace. Nei pazienti ambulatoriali senza cancro e senza trombosi venosa concomitante della gamba, si raccomanda una strategia di monitoraggio clinico senza anticoagulazione se \u00e8 presente una sola LE subsegmentale, mentre in tutti gli altri (compresi i pazienti con pi\u00f9 LE subsegmentali) si suggerisce l’anticoagulazione. Non ci sono prove per queste diverse raccomandazioni di trattamento a seconda del numero di LE subsegmentali, e questa distinzione non viene fatta in altre linee guida e raccomandazioni di esperti.<\/p>\n\n

Nonostante queste raccomandazioni delle linee guida, la maggior parte dei pazienti con LE subsegmentale isolata viene oggi anticoagulata e la durata della terapia non differisce dai pazienti con LE localizzata prossimale. Una possibile ragione di ci\u00f2 \u00e8 l’evidenza limitata per una strategia di trattamento senza anticoagulazione – ad oggi, mancano i dati di studi prospettici o randomizzati sufficientemente ampi e di alta qualit\u00e0.<\/p>\n\n

Prospettiva<\/h2>\n\n

Uno studio prospettico internazionale in corso sta studiando una strategia di trattamento senza anticoagulazione nei pazienti a basso rischio con LE subsegmentale che hanno avuto una trombosi venosa profonda prossimale esclusa dall’ecografia compressiva seriale (ClinicalTrials.gov NCT01455818). In Svizzera, \u00e8 stato recentemente avviato lo studio SAFE-SSPE, uno studio randomizzato di non inferiorit\u00e0 in cui i pazienti a basso rischio con LE subsegmentale isolata (cio\u00e8 senza trombosi venosa profonda) sono randomizzati alla terapia anticoagulante o al placebo – (ClinicalTrials.gov NCT04263038). I due gruppi di trattamento saranno monitorati clinicamente per 90 giorni e confrontati in termini di rischio di recidiva tromboembolica, emorragia, mortalit\u00e0, qualit\u00e0 della vita ed endpoint economici. Lo studio fornir\u00e0 informazioni sulla possibilit\u00e0 di evitare un trattamento inutile con anticoagulanti in pazienti selezionati con LE, riducendo cos\u00ec il rischio di emorragia. Se una strategia di trattamento senza anticoagulazione si dimostrer\u00e0 sicura, lo studio potrebbe dare il via a un allontanamento dall’attuale paradigma della terapia anticoagulante per tutte le LE.<\/p>\n\n

Finch\u00e9 non saranno disponibili risultati di studi solidi sulla terapia ottimale per i pazienti con LE subsegmentale, \u00e8 importante evitare la sovradiagnosi e il sovratrattamento. Le indagini CTA non necessarie possono essere evitate utilizzando algoritmi diagnostici validati con determinazione della probabilit\u00e0 clinica pre-test e test D-dimero. Per i test D-dimero ad alta sensibilit\u00e0, i cut-off aggiustati per et\u00e0, che hanno dimostrato di essere sicuri negli studi randomizzati, possono contribuire ulteriormente alla riduzione delle TAC, che a sua volta porta a una riduzione della prevalenza di LE subsegmentale. Lo stesso vale per l’algoritmo YEARS citato in precedenza, che \u00e8 pi\u00f9 facile da usare e pu\u00f2 quindi anche migliorare l’aderenza alla procedura diagnostica corretta quando si sospetta la LE. Un altro modo per ridurre la sovradiagnosi \u00e8 quello di utilizzare l’algoritmo PERC, basato su 8 criteri clinici, nei pazienti con un basso sospetto clinico di LE. Se nessuno degli 8 criteri \u00e8 positivo, si possono omettere ulteriori diagnosi in questa popolazione a basso rischio senza perdere LE rilevanti, come ha dimostrato uno studio randomizzato pubblicato di recente. A causa delle difficolt\u00e0 nella diagnosi della LE subsegmentale spiegate sopra, la diagnosi dovrebbe essere confermata da un secondo radiologo esperto prima di prendere una decisione di trattamento – non tutti i sospetti di LE subsegmentale sono autentici! La difficolt\u00e0 diagnostica della LE subsegmentale \u00e8 stata recentemente affrontata con la pubblicazione di criteri radiologici che dovrebbero essere presi in considerazione quando si effettua una diagnosi con la CTA. Secondo l’American Society of Hemtology, la scintigrafia planare di ventilazione\/perfusione dovrebbe essere preferita alla CTA come modalit\u00e0 diagnostica di scelta nei pazienti con bassa o moderata probabilit\u00e0 di pretest e alta probabilit\u00e0 di un risultato conclusivo, tra le altre ragioni, per ridurre il rischio di diagnosi di LE subsegmentale. Se la LE subsegmentale \u00e8 confermata, si pu\u00f2 valutare una strategia terapeutica senza anticoagulazione in pazienti selezionati con un rischio di recidiva e di complicanze profonde dopo l’esclusione della trombosi venosa profonda, soprattutto tenendo conto delle preferenze del paziente e del rischio di sanguinamento. (Fig. 2).<\/span> Ci\u00f2 richiede l’ecografia compressiva delle vene della gamba su entrambi i lati, anche se non si conosce la strategia ottimale (ecografia compressiva singola di tutte le vene prossimali e distali della gamba rispetto all’ecografia compressiva seriale delle sole vene prossimali della gamba).<\/p>\n\n

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In sintesi, l’importanza clinica della LE subsegmentale \u00e8 poco chiara e controversa, a causa della scarsa base di prove sulla terapia ottimale. Dato l’incerto beneficio della terapia anticoagulante nei pazienti con LE subsegmentale e basso rischio di recidiva e complicazioni, i risultati di studi prospettici e randomizzati di alta qualit\u00e0 saranno particolarmente importanti per evitare complicazioni emorragiche potenzialmente inutili associate all’anticoagulazione e per contribuire a migliorare la qualit\u00e0 dell’assistenza.<\/p>\n\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n\n
    \n
  • Con l’aumento degli esami TC e i progressi tecnici, l’incidenza delle embolie polmonari subsegmentali (LE) \u00e8 aumentata nel corso degli anni; attualmente rappresentano circa il 15% di tutte le LE.<\/li>\n\n\n\n
  • L’importanza clinica della LE subsegmentale isolata non \u00e8 chiara.<\/li>\n\n\n\n
  • La strategia di trattamento ottimale per la LE subsegmentale isolata (senza trombosi venosa profonda concomitante) \u00e8 controversa a causa delle prove insufficienti.<\/li>\n\n\n\n
  • Le attuali linee guida suggeriscono una strategia di trattamento senza anticoagulazione nei pazienti con LE subsegmentale, a condizione che sia esclusa una trombosi venosa profonda concomitante e che vi sia un rischio profondo di recidiva e di complicanze.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Letteratura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Wiener RS, Schwartz LM, Woloshin S: Quando un test \u00e8 troppo buono: come gli angiogrammi polmonari TC trovano emboli polmonari che non devono essere trovati. BMJ 2013; 347: f3368.<\/li>\n\n\n\n
    2. Wiener RS, Schwartz LM, Woloshin S: Tendenze temporali dell’embolia polmonare negli Stati Uniti: prove di sovradiagnosi. Archivi di Medicina Interna 2011; 171(9): 831-837.<\/li>\n\n\n\n
    3. Carrier M, Righini M, Wells PS, et al: Embolia polmonare subsegmentale diagnosticata mediante tomografia computerizzata: incidenza e implicazioni cliniche. Una revisione sistematica e una meta-analisi degli studi sui risultati della gestione. Journal of Thrombosis and Haemostasis: JTH 2010; 8(8): 1716-1722.<\/li>\n\n\n\n
    4. van der Pol LM, Bistervels IM, van Mens TE, et al: Minore prevalenza di embolia polmonare subsegmentale dopo l’applicazione dell’algoritmo diagnostico YEARS. British Journal of Haematology 2018; 183(4): 629-635.<\/li>\n\n\n\n
    5. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al: Terapia antitrombotica per la malattia da TEV: Linea guida CHEST e rapporto del gruppo di esperti. Chest 2016; 149(2): 315-352.<\/li>\n\n\n\n
    6. Carrier M, Righini M, Le Gal G: Embolia polmonare subsegmentale sintomatica: qual \u00e8 il passo successivo? Journal of Thrombosis and Haemostasis: JTH 2012; 10(8): 1486-1490.<\/li>\n\n\n\n
    7. Stoller N, Limacher A, Mean M, et al: Presentazione clinica ed esiti nei pazienti anziani con embolia polmonare isolata sintomatica subsegmentale. Ricerca sulla trombosi 2019; 184: 24-30.<\/li>\n\n\n\n
    8. Lim W, Le Gal G, Bates SM, et al: Linee guida 2018 della Societ\u00e0 Americana di Ematologia per la gestione del tromboembolismo venoso: diagnosi di tromboembolismo venoso. Blood Advances 2018; 2(22): 3226-3256.<\/li>\n\n\n\n
    9. Bariteau A, Stewart LK, Emmett TW, Kline JA: Revisione sistematica e meta-analisi degli esiti dei pazienti con embolia polmonare subsegmentale con e senza trattamento anticoagulante. Acad Emerg Med 2018.<\/li>\n\n\n\n
    10. Baumgartner C, Klok FA, Carrier M, et al: Sorveglianza clinica vs. Anticoagulazione per i pazienti a basso rischio con embolia polmonare isolata sub-segmentale: protocollo per uno studio multicentrico randomizzato controllato con placebo di non inferiorit\u00e0 (SAFE-SSPE). BMJ Open 2020; 10(11): e040151.<\/li>\n\n\n\n
    11. Swan D, Hitchen S, Klok FA, Thachil J: Il problema della sottodiagnosi e della sovradiagnosi dell’embolia polmonare. Ricerca sulla trombosi 2019; 177: 122-129.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2021; 3(1): 4-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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