{"id":330011,"date":"2021-02-24T01:00:00","date_gmt":"2021-02-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/misurare-la-velocita-di-conduzione-nervosa-per-la-diagnosi\/"},"modified":"2021-02-24T01:00:00","modified_gmt":"2021-02-24T00:00:00","slug":"misurare-la-velocita-di-conduzione-nervosa-per-la-diagnosi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/misurare-la-velocita-di-conduzione-nervosa-per-la-diagnosi\/","title":{"rendered":"Misurare la velocit\u00e0 di conduzione nervosa per la diagnosi"},"content":{"rendered":"

La polineuropatia diabetica (dPNP) \u00e8 la neuropatia pi\u00f9 comune nei Paesi occidentali. Ma chi li riceve e come si riconoscono? Questa domanda \u00e8 particolarmente importante perch\u00e9 ancora il 40% dei pazienti con dPNP dolorosa non viene trattato. Le possibilit\u00e0 di diagnosi e terapia sono state il tema del Congresso tedesco sul dolore.<\/strong><\/p>\n

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La dPNP somatosensoriale si sviluppa quasi sempre in parallelo alla retinopatia o alla nefropatia. Pertanto, bisogna sempre tenere d’occhio gli occhi e i reni durante la diagnostica, ha spiegato il Prof. Dr. Frank Birklein della Clinica e del Policlinico di Neurologia dell’Ospedale Universitario di Mainz (D) a titolo di introduzione. L’unica eccezione \u00e8 la neuropatia a piccole fibre (SFN), che pu\u00f2 precedere il diabete. Il 50% dei diabetici sviluppa PNP elettrofisiologico e nel 16% di questi pazienti il PNP \u00e8 doloroso. Un quarto di tutti i diabetici ha una PNP clinica. Il 40% delle dPNP dolorose non sono trattate.<\/p>\n

Dal punto di vista fisiopatologico, nella dPNP si verificano cambiamenti nel metabolismo, soprattutto nel metabolismo del diabete. Importante \u00e8 il percorso dei polioli e i prodotti finali della glicazione avanzata (AGE), che si accumulano e danneggiano i neuroni e soprattutto gli assoni. Inoltre, si verificano cambiamenti nei canali ionici, soprattutto quelli del potassio e del sodio, e compaiono difetti mitocondriali, che alla fine portano i neuroni a ricevere troppa poca energia. Non bisogna dimenticare che si verificano anche cambiamenti strutturali, soprattutto nei vasi. Dal punto di vista vascolare, questo \u00e8 caratterizzato dal fatto che le vene e le arterie sono morfologicamente poco evidenti nelle neuropatie di controllo, mentre nei diabetici l’arteria \u00e8 ridotta di dimensioni e si “arrotola”, cio\u00e8 c’\u00e8 un’arteriolopatia, le vene sono parzialmente congestionate. Un nervo diabetico, in definitiva, ha troppo poco ossigeno ed \u00e8 ipossico.<\/p>\n

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Diagnostica<\/h2>\n

Il primo passo nella diagnosi dovrebbe essere la misurazione delle velocit\u00e0 di conduzione nervosa (NLG) – effettuata da soli o da un collega neurologo di fiducia, come dice il Prof. Birklein: “Ritengo sempre i valori normali da uno studio, quelli patologici, invece, non sono sempre corretti, perch\u00e9 il paziente non \u00e8 stato riscaldato correttamente, per esempio. Le estremit\u00e0 fredde provocano un rallentamento della velocit\u00e0 di conduzione nervosa”. Il programma di misurazione NLG comprende due nervi, motorio e sensibile, nell’arto superiore. Il Prof. Birklein raccomanda almeno l’ulnare, poich\u00e9 il mediano \u00e8 spesso affetto da sindrome del tunnel carpale (CTS) e si possono verificare diagnosi errate se non se ne \u00e8 consapevoli. “E i pazienti diabetici hanno molto spesso la STC”. Nelle estremit\u00e0 inferiori, due nervi motori (tibiale, peroneo) e il surale devono essere trattati in modo sensibile. L’esperto ha ricordato alla platea che la velocit\u00e0 di conduzione nervosa di un paziente diabetico difficilmente cambia nell’arco di un periodo fino a cinque anni e di solito rimane a un livello costante e ridotto. La situazione \u00e8 diversa per le ampiezze dei potenziali d’azione della somma motoria, che possono essere stimolati, ad esempio, quando si misura il peroneo. qui diventa sempre meno nel corso di 2 anni. Ci\u00f2 significa che gli assoni si rompono durante la dPNP. “Non si tratta di una neuronopatia, ma di un’assonopatia da morte”, ha spiegato il neurologo. Le fibre nervose pi\u00f9 lunghe vengono colpite per prime e gli assoni muoiono. Di conseguenza, l’ampiezza diventa sempre pi\u00f9 piccola.<\/p>\n

Se l’NLG \u00e8 normale, il paziente non ha la PNP. Di norma, anche i risultati neurologici sono normali, ma la persona colpita continua a provare un dolore bruciante (sfPNP nella fase iniziale). In questo caso, \u00e8 sufficiente determinare le soglie di freddo e di caldo secondo il protocollo QST* per diagnosticare la sfPNP. Il medico esaminer\u00e0 la perdita della sensazione di freddo e di caldo. Il freddo corrisponde a una funzione delta, quindi i nocicettori a conduzione rapida appartengono alla stessa classe di fibre, mentre il caldo corrisponde alla classe C, quindi ai nocicettori a conduzione lenta. La soglia del freddo delle persone sane al piede inizia a 32\u00b0C – una riduzione di 4\u00b0C viene percepita da un soggetto sano, nei pazienti questo avviene solo a partire da 12\u00b0C. Alla soglia del caldo, cio\u00e8 misurata a partire da 32\u00b0C dopo temperature pi\u00f9 calde, le persone sane hanno bisogno di circa 6\u00b0C di differenza al piede per sentire qualcosa, i pazienti con PNP o diabete di conseguenza di pi\u00f9. Anche questo dato rimane costante su due anni, con un leggero aumento.<\/p>\n

(*<\/span> Test sensoriale quantitativo)<\/em><\/p>\n

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Se la misurazione delle soglie del caldo e del freddo non \u00e8 d’aiuto, lo standard nella diagnosi di sfPNP \u00e8 la biopsia cutanea, offerta da molti laboratori di neuropatologia.<\/p>\n

Prevenzione<\/h2>\n

Come si pu\u00f2 prevenire l’insorgenza o la progressione della dPNP? Prima di tutto, ovviamente, il controllo della glicemia (BG) \u00e8 ovvio per questo. Il Prof. Birklein ha fatto riferimento a un lavoro in cui sono state misurate le velocit\u00e0 di conduzione nervosa per oltre 20 anni (Fig. 1)<\/span>. Si pu\u00f2 notare che l’NLG dei controlli sani diminuisce leggermente in un periodo di due decenni, ma questo \u00e8 abbastanza normale. I pazienti con un’HbA1c \u22657, cio\u00e8 con un setting BG convenzionale, sono stati confrontati con i pazienti con un setting BG intensificato. Quello che si vede \u00e8 che i pazienti con un controllo intensificato della glicemia nel diabete di tipo 1 hanno un decorso che \u00e8 previsto anche nelle persone sane. “Se il diabete \u00e8 ben controllato, non si avr\u00e0 la PNP per molti anni”, \u00e8 stata la conclusione dell’esperto. D’altra parte, se la regolazione \u00e8 peggiore, si sviluppa il PNP. Conclusione: il controllo della glicemia \u00e8 essenziale, soprattutto per i giovani che sviluppano il diabete. Si raccomanda anche di intensificare il reclutamento, non da ultimo per questo motivo.<\/p>\n

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Con il diabete di tipo 2, la situazione \u00e8 un po’ diversa. In questo caso, sono soprattutto i fattori di rischio cardiovascolare a dover essere presi in considerazione: Ipertensione, fumo, BMI, trigliceridi e, naturalmente, HbA1c. “Le persone non pensano ai fattori cardiovascolari nella PNP, ma pensano ai cambiamenti vascolari nel nervo periferico”, ha avvertito il Prof. Birklein.<\/p>\n

Il 15% dei pazienti con dPNP ha dolore<\/h2>\n

Ma perch\u00e9 il 15% dei pazienti con dPNP ha dolore? Prima di tutto, non bisogna dimenticare una cosa, dice l’esperto: Non tutti i pazienti che hanno il diabete e un dPNP devono avere anche un dolore neuropatico. I pazienti con diabete e neuropatia avanzata possono anche sviluppare gonartrosi o sinovite, ad esempio, che sono responsabili del dolore. Queste possibilit\u00e0 devono essere sempre tenute presenti.<\/p>\n

Per quanto riguarda il gruppo di pazienti con dPNP dolorosa, la cui causa \u00e8 in realt\u00e0 una polineuropatia, sono soprattutto le donne a esserne colpite: Il sesso femminile ha un rapporto di probabilit\u00e0 di 3,00 per il PNP doloroso. Tutti gli altri fattori incidono in misura significativamente minore (Fig. 2). <\/span>Le dimensioni del corpo giocano un ruolo, il che pu\u00f2 sembrare sorprendente all’inizio. Ma: pi\u00f9 lunghi sono gli assoni, pi\u00f9 \u00e8 probabile che si verifichi un danno. “Dobbiamo sempre ricordare che il metabolismo dell’intero assone viene effettuato nel neurone – pi\u00f9 precisamente nel ganglio della radice posteriore, per quanto riguarda le fibre del dolore – e deve essere trasportato fino alle terminazioni nervose. E pi\u00f9 sono grandi, pi\u00f9 \u00e8 probabile che qualcosa vada storto lungo il percorso”. Pi\u00f9 assoni sono danneggiati, pi\u00f9 dolorosa \u00e8 la dPNP.<\/p>\n

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Quindi, da dove viene il dolore neuropatico? Quando si verifica un danno all’assone, il neurone diventa elettricamente instabile e spontaneamente attivo, ha spiegato il medico del dolore. Questo avviene attraverso i canali del sodio (Na+). Se i canali del sodio vengono bloccati, un neurone danneggiato che \u00e8 stato assotomizzato torna ad essere completamente silenzioso. L’attivazione dei canali del sodio funziona probabilmente attraverso il metilgliossale. Il glucosio viene convertito in metilgliossale nel plasma. La gliossalasi – un enzima che \u00e8 il passo limitante in questo caso – fa s\u00ec che il metilgliossale venga convertito in lattato. Se la gliossalasi non funziona bene, alla fine si accumula metilgliossale. Le misurazioni del metilgliossale nel plasma hanno dimostrato che i pazienti con diabete senza dolore hanno una quantit\u00e0 maggiore di metilgliossale – perch\u00e9 naturalmente hanno anche pi\u00f9 glucosio rispetto alle persone sane. Tuttavia, i pazienti con dolore hanno una quantit\u00e0 significativamente maggiore di metilgliossale nel sangue rispetto ai pazienti non doloranti.<\/p>\n

Terapia di dPNP<\/h2>\n

Per quanto riguarda il trattamento dei pazienti con polineuropatia diabetica, il Prof. Birklein <\/span>ha elencato una serie di opzioni farmacologiche che sono considerate agenti di prima scelta:<\/p>\n

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  • Anticonvulsivanti (bloccanti dei canali Ca – gabapentin, pregabalin)<\/li>\n
  • Antidepressivi triciclici<\/li>\n
  • Inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SSNRI) (duloxetina)<\/li>\n
  • Cerotto alla capsaicina<\/li>\n
  • Cerotto di lidocaina<\/li>\n<\/ul>\n

    Secondo l’attuale linea guida S2, in casi individuali si possono prendere in considerazione anche carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina, venlafaxina e cannabinoidi. Il Prof. Birklein non \u00e8 molto convinto delle opzioni di gesso, “si dovrebbe ingessare met\u00e0 della gamba di alcuni pazienti, e questo non \u00e8 molto bello”. Come alternativa, ha ricordato alle persone le opzioni non farmacologiche – sapendo bene che molti malati alla fine preferiscono prendere pillole piuttosto che fare esercizio. Se n\u00e9 i farmaci n\u00e9 l’esercizio fisico portano al successo desiderato, c’\u00e8 anche l’elettrostimolazione del midollo spinale (SCS), che ha funzionato bene negli studi con i pazienti affetti da PNP.<\/p>\n

    – Congresso tedesco sul dolore 2020, Mannheim (D) e online<\/em>
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    Fonti:<\/p>\n

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    1. Polineuropatia diabetica: dal banco al letto del paziente. Nuovi dati sulla fisiopatologia, la diagnostica e la terapia. Congresso tedesco sul dolore Mannheim, 22.10.2020<\/li>\n
    2. Ziegler D, et al: BMJ Open 2015; 5: e006559; doi: 10.1136\/bmjopen-2014-006559<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo PAIN & GERIATURE 2020; 2(2): 24-25 (pubblicato il 9.12.20, prima della stampa).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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