{"id":330433,"date":"2021-01-06T01:00:00","date_gmt":"2021-01-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-insulinica-nei-diabetici-di-tipo-2-un-aggiornamento\/"},"modified":"2021-01-06T01:00:00","modified_gmt":"2021-01-06T00:00:00","slug":"terapia-insulinica-nei-diabetici-di-tipo-2-un-aggiornamento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/terapia-insulinica-nei-diabetici-di-tipo-2-un-aggiornamento\/","title":{"rendered":"Terapia insulinica nei diabetici di tipo 2: un aggiornamento"},"content":{"rendered":"

I rappresentanti pi\u00f9 moderni delle insuline basali sono ad azione ultra-lunga e sono associati a bassi tassi di ipoglicemia. L’insulina mista o le preparazioni combinate di GLP-1-RA e di un’insulina a lunga durata d’azione sono buone alternative al sistema di bolo di base relativamente complicato. Anche il follow-up regolare, che comprende la gestione dei fattori legati allo stile di vita, \u00e8 una componente importante di un regime di trattamento multifattoriale.<\/strong><\/p>\n

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Circa il 6,4% della popolazione svizzera ha il diabete di tipo 2. “Un quarto di tutti i pazienti ha bisogno di insulina”, spiega il Prof. Roger Lehmann, MD, Medico Senior, presso la Clinica di Endocrinologia dell’Ospedale Universitario di Zurigo e Presidente della Societ\u00e0 Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia (SGED) [1]. Chiarire una carenza di insulina \u00e8 la pi\u00f9 importante delle tre domande guida delle Raccomandazioni SGED 2020 (Fig. 1) <\/span>: Il paziente ha bisogno di insulina? 2. Com’\u00e8 la funzione renale? 3. \u00e8 necessario trattare o prevenire l’insufficienza cardiaca? Livelli di HbA1c molto elevati, evidenza di catabolismo (ad esempio, perdita di peso involontaria), poliuria o polidipsia sono possibili segnali di allarme di carenza di insulina. L’insulina non \u00e8 mai sbagliata se il diabete di tipo 2 esiste gi\u00e0 da molto tempo e il valore di HbA1c \u00e8 >10%, spiega il Prof. Lehmann. In concreto, questo significa inizialmente utilizzare l’insulina basale da sola o sotto forma di una preparazione combinata di un agonista del recettore GLP-1 (GLP-1-RA) e di un’insulina a lunga durata d’azione (ad esempio, Xultophy\u00ae). La terapia insulinica intensificata utilizza un sistema di bolo di base o, in alternativa, un’insulina mista. Le linee guida SGED suggeriscono un approccio graduale: “Iniziare con la metformina in combinazione con un inibitore SGLT-2 o GLP-1-RA. Se questo non ha successo, aggiungere la terapia successiva e, se neanche questa ha successo, aggiungere la basaslinsulina. Solo se neanche questo funziona, si ricorre a regimi pi\u00f9 complicati con bolo basale o insulina mista”, riassume il Prof. Lehmann. In alcuni casi, l’insulina \u00e8 indicata come prima terapia se sono soddisfatti i criteri di una carenza di insulina e il valore di HbA1c \u00e8 >10%. Un’altra rara indicazione per l’insulina \u00e8 nei casi isolati di chetoacidosi con gli inibitori SGLT-2 o di acidosi lattica con la metformina, per cui il farmaco deve essere interrotto e sostituito con l’insulina.<\/p>\n

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Insuline basali di nuova generazione: basso rischio di ipoglicemia<\/h2>\n

Una delle insuline basali gi\u00e0 disponibili sul mercato da molti anni \u00e8 la NPH (Insulatard\u00ae), seguita poi dalla Detemir (Levemir\u00ae) e dalla Glargin 100 (Lantus\u00ae). I rappresentanti di una nuova generazione di insulina basale sono Glargin U300 (Toujeo\u00ae) e Degludec (Tresiba\u00ae). A differenza dell’insulina NPH, queste nuove insuline hanno un andamento molto piatto dell’effetto massimo. La prevenzione dell’ipoglicemia si correla positivamente con la variabilit\u00e0 di un’insulina ed \u00e8 un criterio importante per la selezione dell’insulina basale. Glargin U300 (Toujeo\u00ae) e Degludec (Tresiba\u00ae) sono attualmente i due agenti con la maggiore durata d’azione e i minori rischi di ipoglicemia. Questi due rappresentanti pi\u00f9 moderni delle insuline di base sono ad azione ultra-lunga: “L’insulina Degludec \u00e8 efficace fino a 42 ore e ha un’emivita di 25 ore, Toujeo ha un’emivita di 17,5 ore”, spiega il relatore. Pertanto, non importa se vengono somministrati al mattino o alla sera. Per le altre insuline basali, tuttavia, questo pu\u00f2 essere molto rilevante: se una persona ha un valore mattutino elevato, in questi casi l’insulina basale dovrebbe essere iniettata la sera; se il valore mattutino \u00e8 buono e l’ipoglicemia tende a verificarsi di notte, vale la pena provare a somministrare l’insulina basale al mattino. In sintesi, si pu\u00f2 affermare che: Il passaggio da un’insulina NPH a glargine U100 o detemir riduce i tassi di ipoglicemia del 30-60%; il passaggio a insulina Degludec (Tresiba\u00ae) e glargine U300 (Toujeo\u00ae) \u00e8 associato a un’ulteriore riduzione dei tassi di ipoglicemia del 30-50%. Ecco perch\u00e9 queste sono le migliori insuline, spiega il relatore. Nello studio treat-to-target CONCLUDE, che ha confrontato l’efficacia e la sicurezza dell’insulina degludec (Tresiba\u00ae) e dell’insulina glargine 300 E\/ml nei diabetici di tipo 2 pretrattati con insulina e con almeno un fattore di rischio per l’ipoglicemia, si \u00e8 registrata una tendenza a favore dell’insulina degludec rispetto all’insulina glargine 300 E\/ml [2].<\/p>\n

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Insulina mista e preparazioni combinate come alternativa al bolo di base<\/h2>\n

Il principio di un sistema di bolo di base \u00e8 che l’insulina di base previene l’aumento dei livelli di glucosio nel sangue nello stato di digiuno e il bolo contrasta un aumento eccessivo dei livelli di glucosio postprandiale [1]. Le preparazioni di insulina a breve durata d’azione (tab. 1)<\/span> vengono utilizzate con i pasti contenenti carboidrati. Come schema per la dose giornaliera di insulina, si pu\u00f2 utilizzare la seguente regola (riquadro):<\/span> 0,4 unit\u00e0 per kg di peso corporeo, di cui met\u00e0 come insulina basale e l’altra met\u00e0 come insulina di bolo distribuita durante i pasti. 1 unit\u00e0 di insulina equivale a 10 g di carboidrati. “Se la glicemia \u00e8 molto alta prima del pasto, somministrare un po’ di pi\u00f9, se la glicemia \u00e8 bassa, forse mangiare qualcosa prima e solo dopo iniettare l’intera quantit\u00e0”, ha detto il relatore. Un aumento della quantit\u00e0 di insulina pu\u00f2 essere preso in considerazione anche se il BMI \u00e8 elevato e il rischio di ipoglicemia \u00e8 basso. Per molti pazienti, l’implementazione di un sistema di bolo di base \u00e8 una questione relativamente complicata. Le insuline miste e le preparazioni combinate di GLP-1-RA e insulina a lunga durata d’azione non solo sono pi\u00f9 facili da usare rispetto a un sistema di bolo di base, ma hanno anche un’efficacia basata sulle prove. In uno studio testa a testa, Xultophy\u00ae [3] ha ottenuto risultati migliori rispetto all’insulina basale, con meno ipoglicemie e meno iniezioni. Xultophy\u00ae \u00e8 una preparazione combinata di GLP-1-RA (liraglutide) e insulina degludec. Ryzodeg\u00ae tre volte al giorno ha dimostrato un’efficacia comparabile nel confronto empirico con il bolo basale in termini di HbA1c, ipoglicemia, aumento di peso e quantit\u00e0 di insulina richiesta [4]. Ryzodeg\u00ae \u00e8 una combinazione di un’insulina a lunga durata d’azione (Degludec) e di un’insulina a breve durata d’azione (Aspart). Secondo il relatore, si tratta di un sistema semplice che pu\u00f2 essere sempre pi\u00f9 utilizzato dal medico di famiglia. Suliqua\u00ae \u00e8 un’altra preparazione combinata composta da GLP-1-RA e insulina glargine. “Con l’insulina basale si copre il fabbisogno basale, mentre con il GLP-1-RA si copre un pasto principale con Suliqua\u00ae, e con Xultophy\u00ae si coprono tutti e tre i pasti principali, se possibile”, spiega il Prof. Lehmann.<\/p>\n

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Quali farmaci antidiabetici sono controindicati con la somministrazione di insulina?<\/h2>\n

Il pioglitazone deve essere interrotto quando viene combinato con l’insulina, in quanto ora viene usato solo molto raramente e pu\u00f2 portare ad un aumento del rischio di insufficienza cardiaca quando viene combinato con l’insulina, ha spiegato il relatore. Anche le sulfoniluree devono essere sospese. Tutte le altre terapie antidiabetiche possono essere proseguite se appropriate e approvate. L’unica cosa da evitare \u00e8 la combinazione di GLP-1 RA e inibitori della DPP-4, in quanto non fornisce alcun beneficio aggiuntivo. Se i valori target di HbA1c non vengono raggiunti con il trattamento con 2-3 farmaci antidiabetici orali pi\u00f9 l’insulina basale, esiste l’opzione di somministrare un’insulina mista o un’insulina coformulata (Ryzodeg). L’insulina basale si combina bene con il GLP-1. I farmaci per la T2D e le modifiche dello stile di vita devono essere rivalutati a intervalli regolari (ogni 3-6 mesi) [5]. Secondo lo schema terapeutico generale SGED per il diabete di tipo 2, la metformina \u00e8 inizialmente il farmaco antidiabetico preferito se ben tollerato e non controindicato, tranne nei seguenti casi: La metformina \u00e8 controindicata in caso di eGFR basso (<30 ml\/min); al suo posto possono essere utilizzati gli inibitori della DPP-4 o GLP-1-RA. Per l’eGFR <45 ml\/min, le linee guida SGED raccomandano di non utilizzare la metformina o, se gi\u00e0 prescritta, di ridurre la dose giornaliera e di controllare l’eGFR due o tre volte all’anno [5]. Se si vuole prevenire l’insufficienza cardiaca e l’eGFR \u00e8 superiore a 30 ml\/min, gli SGLT-2-i sono la terapia di scelta. La metformina dovrebbe essere combinata il prima possibile con SGLT-2-i o GLP-1 RA, che hanno ulteriori benefici cardiovascolari. Il diabete deve essere trattato in modo multifattoriale; anche i fattori legati allo stile di vita (ad esempio, dieta, esercizio fisico, cessazione del fumo) giocano un ruolo importante. Per quanto riguarda l’esercizio fisico, ci sono due condizioni che i diabetici dovrebbero prevenire: Ipoglicemia e iperacidit\u00e0 [7]. Occorre prestare particolare attenzione alla prevenzione dell’ipoglicemia, soprattutto nei diabetici di tipo 2 pi\u00f9 anziani che sono in trattamento con insulina.<\/p>\n

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Letteratura:<\/p>\n

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  1. Lehmann R: Endocrinologia. Prof. Dr. med. R. Lehmann, Aggiornamento FOMF, Livestream, 23-27.06.2020.<\/li>\n
  2. Philis-Tsimikas A, et al: Rischio ridotto di ipoglicemia e HbA1c pi\u00f9 bassa con degludec rispetto a glargine U300 nei pazienti con diabete di tipo 2 trattati con insulina, EASD 2019<\/li>\n
  3. Billings LK, et al: Diabetes Care 2018; 41: 1009-1016.<\/li>\n
  4. Rodboard HW, et al: Diab Obes Metab 2016; 18: 274-280.<\/li>\n
  5. Lehmann R, et al.: Raccomandazioni della Societ\u00e0 Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia per il trattamento del T2DM, 2020, www.sgedssed.ch<\/li>\n
  6. Compendio svizzero dei farmaci, https:\/\/compendium.ch<\/li>\n
  7. Servizio di informazione sul diabete, www.diabetesinformationsdienst-muenchen.de<\/li>\n<\/ol>\n

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    PRATICA GP 2020: 15(11): 22-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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