{"id":331038,"date":"2020-12-21T01:00:00","date_gmt":"2020-12-21T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aggiornamento-psichiatria-2020\/"},"modified":"2020-12-21T01:00:00","modified_gmt":"2020-12-21T00:00:00","slug":"aggiornamento-psichiatria-2020","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/aggiornamento-psichiatria-2020\/","title":{"rendered":"Aggiornamento Psichiatria 2020"},"content":{"rendered":"

Interventi come l’Intervento Breve sul Tentativo di Suicidio (ASSIP) possono ridurre significativamente il rischio di suicidio. Il trattamento ambulatoriale pu\u00f2 evitare l’ambiente di un reparto psichiatrico per acuti, che spesso viene percepito come stressante, ma i familiari sono meno sollevati. Per la depressione resistente al trattamento, la ketamina \u00e8 disponibile come trattamento aggiuntivo con un buon effetto antisuicida. L’attuale situazione di pandemia pone una sfida particolare. Le possibili misure di supporto in questo contesto includono la telemedicina e le attivit\u00e0 di gruppo adattate.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Quest’anno in particolare, vale la pena prestare particolare attenzione alla salute mentale. Presentiamo le innovazioni psichiatriche, psicoterapeutiche e psicofarmacologiche e riportiamo brevemente, alla fine dell’articolo, le caratteristiche speciali determinate dalla pandemia COVID 19.<\/p>\n

“Intervento breve per tentato suicidio” (ASSIP)<\/h2>\n

Oltre alle malattie mentali, in particolare la depressione e le malattie dello spettro schizofrenico, che possono essere accompagnate da disperazione e disperazione e persino da un desiderio urgente di morire, un fattore di rischio significativo per la suicidalit\u00e0 \u00e8 un precedente tentativo di suicidio nell’ultimo anno. Oltre al tipo di precedente tentativo di suicidio, la disponibilit\u00e0 di mezzi per il suicidio e gli atti preparatori giocano un ruolo importante nella valutazione del rischio. Statisticamente, il rischio di un altro tentativo di suicidio \u00e8 pi\u00f9 alto 30 giorni dopo la dimissione dal trattamento ospedaliero.<\/p>\n

Le cliniche psichiatriche (ad esempio a Berna, Zurigo, Soletta) offrono un concetto speciale per i pazienti che sono sopravvissuti a un tentativo di suicidio, per elaborare e prevenire ulteriori tentativi di suicidio <\/strong>. I terapisti formati lavorano con i pazienti in un ambiente definito. Si svolgono conversazioni strutturate, che vengono registrate su video.<\/p>\n

La terapia breve intensiva con tre sessioni \u00e8 integrata da un’offerta di contatto epistolare prolungata e personalizzata per due anni. L’offerta non intende sostituire il trattamento psicoterapeutico, ma fornire un beneficio aggiuntivo. Come: nel primo appuntamento, si svolge una discussione sui retroscena del tentativo di suicidio, che viene registrata in video. Nel successivo, secondo appuntamento, l’intervista registrata viene visionata insieme al paziente e interrotta regolarmente per riflessioni e informazioni aggiuntive. Successivamente, vengono chiariti i modelli e i processi che precedono una crisi suicida e vengono elaborate possibili misure comportamentali preventive. Questi vengono registrati per iscritto all’attenzione del cliente. Le strategie preventive sviluppate vengono poi messe in pratica in un’ulteriore sessione facoltativa. Segue un contatto per lettera per almeno due anni: ogni 3 mesi nel primo anno, ogni 6 mesi nel secondo anno.<\/p>\n

L’intervento descritto sopra, ASSIP <\/em>in breve, pu\u00f2 ridurre significativamente il rischio di suicidio. Nell’ambito di uno studio, l’Universit\u00e0 di Berna ha accompagnato i pazienti dopo un tentativo di suicidio, alcuni dei quali hanno approfittato del nuovo intervento. In base ai dati raccolti, c’\u00e8 una riduzione dell’80% del rischio di ulteriori tentativi di suicidio nei primi 24 mesi rispetto al trattamento abituale.<\/p>\n

Trattamento a domicilio<\/h2>\n

Sotto il titolo di modelli di assistenza integrativa, si presentano di volta in volta i seguenti aspetti metodi di trattamento attraenti e innovativi. <\/strong>A Basilea, Berna, Losanna, Ticino, Zurigo, Lucerna e Argovia, e probabilmente in un prossimo futuro anche nel Cantone di Basilea e a San Gallo, i pazienti in trattamento psichiatrico hanno la possibilit\u00e0 di valutare il trattamento in regime di ricovero rispetto al trattamento a domicilio mediante una terapia di prossimit\u00e0, qualificata e multimodale. In questo caso, medici, psicologi, infermieri e terapisti specializzati forniscono un trattamento ravvicinato a domicilio. L’opzione non \u00e8 indicata per i disturbi da dipendenza (se la dipendenza \u00e8 in primo piano) e per la suicidalit\u00e0 acuta in assenza di capacit\u00e0 di dialogo.<\/p>\n

I vantaggi per tutti gli altri pazienti sono evidenti: il trattamento in un ambiente familiare evita l’ambiente di un reparto psichiatrico per acuti, che spesso viene percepito come stressante. L’ambiente sociale \u00e8 strettamente coinvolto e il trattamento \u00e8 fortemente orientato alle risorse. Tuttavia, i parenti sono meno sollevati rispetto a quando un familiare malato di mente viene assistito in una clinica. Inoltre, alcune terapie speciali non possono essere offerte al di fuori delle cliniche. Le offerte citate sono ben accettate, ma ci sono ancora pochi studi per oggettivare l’efficacia e i possibili punti deboli del trattamento a domicilio.<\/p>\n

Medicina personalizzata: test ABCB1 e altre procedure<\/h2>\n

Non tutti i tentativi di trattare un episodio depressivo moderato o grave con i farmaci portano al risultato desiderato. Un test genetico verr\u00e0 utilizzato per stimare la concentrazione di principio attivo di alcuni farmaci psicotropi nel cervello. Questo rappresenta un passo avanti verso la medicina personalizzata<\/strong>. Si stanno studiando diversi approcci per pianificare una farmacoterapia mirata. Il gene ABCB1 codifica una “molecola guardiana” (P-glicoproteina, abbreviata P-gp) della barriera emato-encefalica. A seconda del genotipo identificato, si raccomandano strategie diverse per quanto riguarda la farmacoterapia. Per due delle quattro combinazioni di alleli, si raccomanda l’escalation, cio\u00e8 l’aumento della dose anche oltre la dose massima raccomandata; per le altre due, non \u00e8 consigliato. Molti antidepressivi, ad esempio gli SSRI paroxetina, sertralina, vortioxetina, citalopram ed escitalopram, l’SNRI venlafaxina, i triciclici amitriptilina e amitriptilina ossido, nortriptilina, trimipramina e anche levomilnacipran, vilazodone, persino l’iperico (erba di San Giovanni) sono substrati della P-gp. I non substrati della glicoproteina P sono fluoxetina, mirtazapina, agomelatina e bupropione. Tuttavia, la situazione dello studio \u00e8 ancora poco chiara per quanto riguarda il beneficio concreto del test ABCB1 – \u00e8 raccomandato nelle raccomandazioni terapeutiche della SGAD, ma non nelle linee guida S3 tedesche. La maggior parte delle compagnie di assicurazione sanitaria non copre i costi di circa 248 franchi svizzeri.<\/p>\n

Inoltre, sono disponibili test per valutare l’attivit\u00e0 enzimatica epatica: I test del citocromo P450 (ad esempio CYP2D6 e CYP2C19) sono utilizzati per valutare la degradazione dei farmaci (metabolizzazione lenta o veloce). Il loro valore informativo \u00e8 limitato, la situazione dello studio \u00e8 ancora insoddisfacente.<\/p>\n

Nella pratica clinica quotidiana, si pu\u00f2 presumere un inizio d’azione positivo di un antidepressivo se vengono soddisfatti i seguenti criteri:<\/p>\n

A. efficacia precedente e\/o
\nB. Risposta alla terapia entro la prima settimana (quando si assume una dose considerata efficace).<\/p>\n

Inoltre, sembra consigliabile avviare rapidamente una determinazione dei livelli sierici in caso di mancanza di efficacia o di dubbi sull’aderenza.<\/p>\n

La ketamina come opzione terapeutica per la depressione resistente al trattamento<\/h2>\n

Con la ketamina, un farmaco ben noto dall’anestesia \u00e8 disponibile per il trattamento aggiuntivo della depressione unipolare e bipolare resistente alla terapia<\/strong>, con un buon effetto antisuicida. Il meccanismo d’azione \u00e8 diverso da quello dei comuni antidepressivi, ossia un blocco del recettore NMDA (glutammato). L’effetto molecolare della ketamina non si limita a questo, tuttavia; si ipotizzano cambiamenti nei sistemi GABAergico, dopaminergico e dei secondi messaggeri. Il miglioramento della neuroplasticit\u00e0 \u00e8 considerato essenziale per l’effetto desiderato. In questo modo, i pazienti possono essere in grado di trarre nuovamente beneficio dalla psicoterapia e superare il tipico pregiudizio cognitivo. Nel trattamento descritto anche come “farmacoterapia dirompente”, vengono somministrate dosi subanestetiche per via endovenosa 1-2 volte alla settimana. In genere, \u00e8 previsto un totale di sei infusioni. In combinazione con le benzodiazepine, l’efficacia \u00e8 ridotta. Gli effetti collaterali possono includere dissociazione, vertigini, nausea, vomito e aumento della pressione sanguigna. Il trattamento non \u00e8 indicato per i sintomi psicotici acuti, le malattie da dipendenza con consumo misto, le malattie cardiache e l’aumento della pressione intraoculare, nonch\u00e9 la demenza.<\/p>\n

Da febbraio 2020, lo spray nasale alla S-ketamina dell’azienda Janssen (Spravato\u00ae) \u00e8 stato approvato anche in Svizzera per il trattamento aggiuntivo della depressione resistente alla terapia. Gli psichiatri formulano l’indicazione e devono ottenere l’approvazione dei costi prima di iniziare il trattamento.<\/p>\n

Disturbi del dolore legati allo stress<\/h2>\n

Non \u00e8 solo negli Stati Uniti che la tendenza a utilizzare gli oppioidi in grandi quantit\u00e0 per indicazioni discutibili, con un conseguente rapido aumento del numero di casi di dipendenza e di tutte le loro complicazioni, \u00e8 un problema sociale. Anche in Svizzera vengono prescritti in grandi quantit\u00e0 fentanil, idromorfone, morfina, metadone, ossicodone e petidina. Le prescrizioni sono aumentate di 23 volte tra il 1985 e il 2015, da 18 a 421 mg per abitante all’anno. Le cifre sono quindi 1,4 volte superiori alla media europea e siamo tristemente al n. 7 posto a livello mondiale. La raccomandazione continua ad essere: gli oppioidi non dovrebbero essere utilizzati per il dolore cronico, ad eccezione del cancro <\/strong>. In particolare, occorre sottolineare che non si prevede che gli oppioidi siano efficaci nei disturbi psicosomatici e nei disturbi del dolore somatoforme <\/strong>.<\/p>\n

I disturbi del dolore con una possibile genesi indotta dallo stress includono la sindrome fibromialgica, le cefalee tensive, i disturbi del dolore somatoforme, il bruxismo o la disfunzione craniomandibolare e il mal di schiena non radicolare (spesso nelle regioni cervicale e lombare). L’elaborazione del dolore nel cervello \u00e8 influenzata dal “sistema di elaborazione dello stress”. Un malfunzionamento di un sistema pu\u00f2 quindi influenzare l’altro. Lo stress cronico, ad esempio a causa delle attuali condizioni di vita o di una traumatizzazione precoce, spesso apre la strada al dolore cronico.<\/p>\n

Se si sospetta una somatizzazione, vale la pena di esplorare attentamente l’ansia. Una personalit\u00e0 di base ansiosa, l’iperarousal e le intrusioni\/flashback indicano una maggiore vulnerabilit\u00e0 in questo senso. Inoltre, pu\u00f2 essere utile chiarire la portata del perfezionismo, dell’iperattivit\u00e0 (professionale) e dell’orientamento alle prestazioni. Il medico di fiducia pu\u00f2 fare un’attenta esplorazione delle condizioni di sviluppo nell’infanzia e nell’adolescenza, non solo in termini di traumatizzazione psicologica, ma anche in termini di trascuratezza emotiva e di esclusione precoce, nonch\u00e9 di esperienze di dolore precocemente indotte da farmaci.<\/p>\n

Nel contesto psicoterapeutico, si verificano le strategie di coping adattive o maladattive e la chiarificazione della tipologia di attaccamento. I reparti speciali per il trattamento del dolore cronico offrono psicoeducazione, procedure di rilassamento, psicoterapie di gruppo e consulenza individuale, oltre a cure somatiche, fisioterapia e sport, trattamento dei disturbi del sonno, nonch\u00e9 consulenza sociale e (re)integrazione lavorativa. Le terapie rigenerative passive, come i massaggi, non sono considerate efficaci. I test da stress di derivazione biofeedback (che mostrano la tensione muscolare, misurano la variabilit\u00e0 della frequenza cardiaca e la conduttanza cutanea) possono essere utili come marcatori psicofisiologici oggettivi per quanto riguarda la vulnerabilit\u00e0 allo stress e promuovere la comprensione della malattia. Le ammissioni ai reparti speciali avvengono in genere dopo la registrazione e un colloquio preliminare.<\/p>\n

Nuovi antipsicotici atipici<\/h2>\n

(Relativamente) nuovi nella classe degli antipsicotici orali atipici sono il brexpiprazolo (Rexulti\u00ae) e la cariprazina (Reagila\u00ae). <\/span>\u00e8 stato approvato in Svizzera. L’indicazione per entrambi i farmaci \u00e8 la schizofrenia negli adulti. Il brexpiprazolo ha un’affinit\u00e0 di legame simile a quella dell’aripiprazolo per quanto riguarda il profilo recettoriale. Il profilo favorevole degli effetti collaterali (con poca attivazione, poca sedazione e poco aumento di peso) pu\u00f2 essere un vantaggio. Ha una lunga HWZ (90 ore). La dose target \u00e8 di 2-4 mg al giorno.<\/p>\n

La cariprazina, che \u00e8 anche ben tollerata, \u00e8 particolarmente indicata per il trattamento dei sintomi negativi nella schizofrenia<\/strong>. Negli Stati Uniti, \u00e8 approvato anche per il trattamento dei sintomi maniacali. \u00c8 un agonista parziale della dopamina D2 e (anche 10 volte pi\u00f9 forte) dei recettori D3, con un legame preferenziale con questi ultimi. La HWZ \u00e8 di 50-100 ore, la dose massima \u00e8 di 6 mg al giorno.<\/p>\n

L’asenapina (Sycrest\u00ae) \u00e8 un altro neurolettico orale atipico pi\u00f9 recente, disponibile per il trattamento degli episodi maniacali acuti, moderati e gravi del disturbo bipolare I negli adulti. Gli effetti collaterali possono manifestarsi sotto forma di ansia e sonnolenza. Non sono ancora disponibili dati sulla profilassi di fase. Nella maggior parte dei casi, il trattamento della mania acuta \u00e8 complesso e pu\u00f2 essere lungo, per cui di solito \u00e8 necessario un trattamento in regime di ricovero.<\/p>\n

Il burnout nell’ICD 11<\/h2>\n

L’ICD-11 (che entrer\u00e0 in vigore nel gennaio 2022) definisce il burnout nel “Capitolo 24: Fattori che influenzano la salute o il ricorso ai servizi sanitari\/problemi associati al lavoro o alla disoccupazione” come segue: [QD85 (qualifying diagnosis)] “Il burnout \u00e8 una sindrome causata dallo stress cronico sul posto di lavoro che non \u00e8 stato gestito con successo”. I sintomi includono<\/p>\n

A. la sensazione di perdita di energia e di esaurimento con simultanea
\nPer esempio, l’aumento della distanza mentale dal lavoro o i sentimenti di negativismo o cinismo nei confronti del lavoro, portano a
\nC. prestazioni professionali ridotte.<\/p>\n

Il burnout si riferisce specificamente a fenomeni nel contesto lavorativo e non dovrebbe essere applicato a esperienze in altre aree della vita. L’ICD-11 fa quindi riferimento alla “Definizione di burnout secondo Maslach & Jackson” del 1981 [7]. Come prima, il burnout non \u00e8 formalmente una diagnosi psichiatrica principale.<\/strong> Tuttavia, a volte \u00e8 pi\u00f9 facile per le persone colpite utilizzare il termine burnout rispetto ad altre diagnosi, come la depressione o l’accentuazione della personalit\u00e0, per poi cercare un aiuto adeguato.<\/p>\n

Salute mentale durante la pandemia<\/h2>\n

L’OMS ha scritto all’inizio di quest’anno: “Mentre la pandemia di coronavirus si diffonde rapidamente in tutto il mondo, sta generando livelli significativi di paura, preoccupazione e ansia tra la popolazione in generale<\/strong>“. e in particolare tra alcuni gruppi come le persone anziane, gli assistenti e i caregiver e le persone con condizioni preesistenti. In termini di salute mentale della popolazione, l’aumento dei tassi di stress o ansia \u00e8 attualmente l’impatto psicologico predominante. Ma con l’introduzione di alcune misure e dei loro effetti – in particolare la quarantena e il suo impatto sulle attivit\u00e0 abituali, le routine o i mezzi di sussistenza delle persone – ci si pu\u00f2 aspettare anche un aumento dei tassi di solitudine, depressione, uso nocivo di alcol e droghe e comportamenti autolesionistici o suicidi”. Si teme un aumento della violenza domestica. Anche i bambini soffrono per le nuove condizioni quotidiane e a volte non sono in grado di classificare le preoccupazioni che percepiscono nel loro ambiente. L’isolamento e la solitudine sono fattori di rischio per lo sviluppo successivo di malattie mentali. Nel caso di ansia sociale preesistente, ma anche nel caso di disturbi ossessivo-compulsivi, le difficolt\u00e0 sorgono perch\u00e9 i comportamenti che prima erano considerati di evitamento improvvisamente non solo hanno senso, ma diventano obbligatori. Per non perdere l’orientamento nella situazione attuale, ancora poco familiare, \u00e8 necessaria la creativit\u00e0 nella creazione di nuove misure di supporto. La telemedicina e le attivit\u00e0 di gruppo adattate, nonch\u00e9 gli interventi precoci in caso di indicazioni di pericolo per l’integrit\u00e0 fisica e psicologica, offrono supporto.<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
    \n
  • Interventi come l’ASSIP possono ridurre significativamente il rischio di suicidio.<\/li>\n
  • Il trattamento a domicilio evita l’ambiente di un reparto psichiatrico per acuti, che spesso viene percepito come stressante, ma d\u00e0 meno sollievo ai familiari.<\/li>\n
  • Per la depressione resistente al trattamento, la ketamina \u00e8 un farmaco consolidato per il trattamento aggiuntivo con buoni effetti antisuicidi.<\/li>\n
  • Per non perdere l’orientamento nell’attuale situazione pandemica, \u00e8 necessaria la creativit\u00e0 nella creazione di nuove misure di supporto. La telemedicina e le attivit\u00e0 di gruppo adattate e gli interventi precoci forniscono supporto.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Ulteriori letture:<\/p>\n

      \n
    • Gysin-Maillart A, et al: Una nuova terapia breve per i pazienti che tentano il suicidio: uno studio randomizzato e controllato di 24 mesi di follow-up del Programma di Intervento Breve sul Tentativo di Suicidio (ASSIP). PLoS Med 2016 Mar 1; 13(3).<\/li>\n
    • Stulz N, et al: Trattamento domiciliare per l’assistenza mentale acuta: studio randomizzato controllato. Br J Psychiatry 2019 Mar 13: 1-8.<\/li>\n
    • Bozymski KM, Crouse EL, Titus-Lay EN, et al: Esketamina: Una nuova opzione per la depressione resistente al trattamento. Ann Pharmacother 2020 Jun; 54(6): 567-576.<\/li>\n
    • Ruchat D, et al.: Consumo di oppioidi tra il 1985 e il 2015: dati svizzeri e prospettiva internazionale. Rev Med Suisse 2018; 14: 1262-1266.<\/li>\n
    • ICD-11 per le statistiche di mortalit\u00e0 e morbilit\u00e0, versione 09\/2020.<\/li>\n
    • Loades ME, Chatburn E, Higson-Sweeney N, et al: Revisione sistematica rapida: L’impatto dell’isolamento sociale e della solitudine sulla salute mentale dei bambini e degli adolescenti nel contesto di COVID-19. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2020; S0890-8567(20)30337-3.<\/li>\n
    • Maslach C, Jackson SE: La misurazione del burnout sperimentato. Journal of Organizational Behavior 1981; doi: 10.1002\/job.4030020205.<\/li>\n<\/ul>\n

       <\/p>\n

      PRATICA GP 2020; 15(12): 4-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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