{"id":332276,"date":"2020-11-16T01:00:00","date_gmt":"2020-11-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/le-gliflozine-possono-rallentare-la-progressione-dellinsufficienza-renale\/"},"modified":"2020-11-16T01:00:00","modified_gmt":"2020-11-16T00:00:00","slug":"le-gliflozine-possono-rallentare-la-progressione-dellinsufficienza-renale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/le-gliflozine-possono-rallentare-la-progressione-dellinsufficienza-renale\/","title":{"rendered":"Le gliflozine possono rallentare la progressione dell’insufficienza renale"},"content":{"rendered":"

La nefropatia come complicanza tardiva del diabete \u00e8 una causa comune di insufficienza renale che richiede la dialisi. Nello studio CREDENCE, gli inibitori SGLT-2 hanno rallentato la progressione della disfunzione renale nei diabetici. Questo effetto \u00e8 molto significativo, in quanto \u00e8 anche associato a un minor rischio cardiovascolare e a una riduzione della mortalit\u00e0.<\/strong><\/p>\n

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La malattia renale cronica (CKD) \u00e8 una grave complicanza del diabete, associata a un aumento del rischio di malattia renale allo stadio terminale (ESRD) e a una ridotta aspettativa di vita. Secondo i dati internazionali, circa il 30-50% dei casi di CKD \u00e8 causato dal diabete e circa il 50% di tutti i diabetici sviluppa una malattia renale cronica nonostante il trattamento [1\u20133]. Soprattutto nei pazienti diabetici con ipertensione, a lungo andare possono verificarsi danni ai reni.<\/p>\n

La CKD \u00e8 un fattore di rischio cardiovascolare<\/h2>\n

La malattia renale cronica aumenta la probabilit\u00e0 di un evento cardiovascolare e il rischio di mortalit\u00e0. Pi\u00f9 della met\u00e0 dei pazienti con malattia renale diabetica progressiva muore per complicazioni cardiovascolari prima di entrare in dialisi [4]. La classificazione diagnostica costituisce la base per le misure terapeutiche volte a ritardare la progressione della malattia renale e si basa sui seguenti tre criteri (abbreviati in “CGA”): Causa; Tasso di filtrazione glomerulare (GFR) G1-G5; Albuminuria A1-A3. Una malattia renale \u00e8 considerata cronica se il cambiamento della struttura e della funzione renale persiste per pi\u00f9 di tre mesi. La gluconeogenesi e il riassorbimento del glucosio si riducono con l’aumento della compromissione funzionale renale. La clearance dell’insulina fornita esogenamente diminuisce e raggiunge un limite critico in termini clinici al di sotto di una velocit\u00e0 di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) di circa 20 ml\/min\/1,73 m2<\/sup>, accompagnata da un aumento del rischio di ipoglicemia [5]. Nei diabetici con CKD, i valori target di HbA1c<\/sub> devono essere individualizzati, perch\u00e9 i vantaggi e gli svantaggi variano a seconda del paziente [6]. Intervallo target raccomandato per i pazienti renali non dipendenti dalla dialisi <6,5% a <8%. Livelli di glucosio nel sangue ben controllati hanno un effetto positivo sulla funzione renale.<\/p>\n

L’inibizione del SGLT-2 come componente importante della terapia<\/h2>\n

Negli ultimi anni, \u00e8 stato ripetutamente dimostrato che gli inibitori SGLT-2 non solo hanno effetti positivi sul metabolismo del glucosio, ma hanno anche effetti cardioprotettivi e nefroprotettivi.  Nello studio CREDENCE di fase III, canagliflozin ha portato a una riduzione del 30% dell’endpoint<\/sup> renale primario*<\/sup> rispetto al placebo nei pazienti con nefropatia diabetica come aggiunta alla terapia standard per un periodo di 2,6 anni (n=4401). [8,23]. Nello studio CREDENCE, l’effetto stabilizzante dell’inibitore SGLT-2 sull’eGFR nella CKD si \u00e8 dimostrato indipendente dalla riduzione dell’HbA1c<\/sub>[8]. L’ipotesi che i meccanismi di azione della protezione nefro- e cardiovascolare non debbano essere associati a una riduzione diretta dell’HbA1c \u00e8 ulteriormente supportata dalle analisi di sottogruppo degli studi sull’esito cardiovascolare con gli inibitori SGLT-2 [9\u201311] e dallo studio DAPA-HF (insufficienza cardiaca con e senza diabete mellito) [12]. Lo studio DAPA-CKD [13], che \u00e8 stato interrotto prematuramente a causa dei buoni risultati, e lo studio EMPA-KIDNEY [14], attualmente in corso, stanno affrontando anche questo aspetto, tra gli altri.<\/p>\n

*<\/sup> eGFR=30-90  ml\/min\/1.73m2<\/sup>; albuminuria 300-5000 mg\/g<\/span><\/p>\n

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Il controllo della pressione sanguigna, il blocco del sistema renina-angiotensina e l’inibizione del SGLT-2 sono tre fattori critici per ritardare la progressione della CKD. Gli inibitori SGLT-2 determinano un aumento dell’escrezione di glucosio attraverso le urine e, a differenza di altri farmaci antidiabetici, sono indipendenti dall’insulina. Gli effetti sono dovuti all’inibizione del co-trasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT-2) nel rene, responsabile del riassorbimento del glucosio dall’urina al sangue. I processi innescati dall’attivazione del meccanismo di feedback tubuloglomerulare nel rene riducono l’albuminuria del 30% e hanno un effetto protettivo sull’organo [15]. Ci\u00f2 comporta una progressione ritardata della malattia renale, con un calo minore del GFR nel tempo. Ci\u00f2 \u00e8 associato, da un lato, a una minore percentuale di pazienti che richiedono la dialisi e, dall’altro, a una riduzione dei ricoveri ospedalieri dovuti a eventi cardiovascolari [12,16\u201318].<\/p>\n

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\"\"<\/h2>\n

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Notare il tasso di filtrazione glomerulare<\/h2>\n

Con un eGFR di 30-45 ml\/min\/1,73m2<\/sup>, oltre alla maggior parte degli inibitori SGLT-2 si possono utilizzare farmaci antidiabetici moderni, tra cui GLP-1-RA  (recettore del peptide-1 simile al glucagone).
\nagonista)  pu\u00f2 essere utilizzato. Se l’eGFR <30 ml\/min\/1,73m2<\/sup>, si pu\u00f2 utilizzare un inibitore della DPP-4 o un GLP-1 RA, con insulina basale aggiuntiva, se necessario . Gli inibitori SGLT-2 non sono raccomandati con livelli di eGFR cos\u00ec bassi [19]. Il GLP-1 RA ha effetti cardioprotettivi, mentre gli effetti nefroprotettivi sono minori. Se abbinato alle sulfoniluree o all’insulina nella terapia concomitante, il rischio di ipoglicemia \u00e8 aumentato rispetto alla monoterapia con GLP-1 RA. Nei diabetici con ipertensione e albuminuria, si raccomanda un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) o un bloccante del recettore dell’angiotensina II (ARB) per inibire il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS). Questo pu\u00f2 essere preso in considerazione nei casi di albuminuria e normotensione. Una combinazione di ACE-inibitori e ARB non \u00e8 raccomandata a causa dei rischi di effetti collaterali. [20,21]Come dimostrano diversi studi, la modifica dello stile di vita complementare (in particolare la cessazione del fumo, la dieta, l’attivit\u00e0 fisica) pu\u00f2 anche avere un effetto benefico sulla comparsa di complicanze micro e macrovascolari e sulla mortalit\u00e0 .<\/p>\n

Sommario  <\/h2>\n
    \n
  • Circa il 30-50% dei casi di malattia renale cronica (CKD) sono secondari al diabete [1\u20133].<\/li>\n
  • Gli inibitori SGLT-2 (SGLT-2i) non solo hanno effetti positivi sul metabolismo del glucosio, ma hanno anche effetti cardioprotettivi e nefroprotettivi. Questo \u00e8 stato dimostrato empiricamente pi\u00f9 volte [9\u201311].  <\/li>\n
  • Nello studio CREDENCE, la terapia con un SGLT-2i ha portato a una stabilizzazione della progressione della CKD indipendentemente dalla riduzione del valore di HbA1c [8]. Gli SGLT-2i sono raccomandati per un eGFR \u226530 ml\/min\/1,73m2<\/sup> [24].<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    \nLetteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Webster AC, et al: Malattia renale cronica. Lancet 2017; 389: 1238-1523.<\/li>\n
    2. Liyanage T, et al: Accesso mondiale al trattamento della malattia renale in fase terminale: una revisione sistematica. Lancet 2015; 385: 1975-1982.<\/li>\n
    3. IDF: Atlante del diabete, www.diabetesatlas.org<\/li>\n
    4. Wanner C, Lopau K: Nefropatia diabetica: il nuovo ruolo del rene. Dtsch Arztebl 2020; 117(20): [4]; DOI: 10.3238\/PersDia.2020.05.15.01<\/li>\n
    5. Makin V, Lansang MC: Gestione del diabete: oltre l’emoglobina A1c. Cleve Clin J Med 2019; 86: 595-560.<\/li>\n
    6. Malattie renali che migliorano i risultati globali (KDIGO): Linea guida di pratica clinica KDIGO sulla gestione del diabete nella malattia renale cronica. Bozza di revisione pubblica dicembre 2019. https:\/\/kdigo.org<\/li>\n
    7. Seeger H: Complicazioni cardio-renali nel diabete mellito di tipo 2. Simposio Mundipharma. Presentazione di diapositive, PD Dr. med. Harald Seeger. FOMF Zurigo, 3.12.2019.<\/li>\n
    8. Perkovic V, et al: Canagliflozin e risultati renali nel diabete di tipo 2 e nella nefropatia. NEJM 2019; 380(24): 2295-2306.<\/li>\n
    9. Wanner C, et al: Empagliflozin e la progressione della malattia renale nel diabete di tipo 2. NEJM 2016; 375: 323-334.<\/li>\n
    10. Neal B, et al: Canagliflozin ed eventi cardiovascolari e renali nel diabete di tipo 2. NEJM 2017; 377(7): 644-657.<\/li>\n
    11. Wiviott SD, et al: Dapagliflozin e gli esiti cardiovascolari nel diabete di tipo 2. NEJM 2019; 380(4): 347-357.<\/li>\n
    12. McMurray JJV, et al: Dapagliflozin nei pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta. N Engl J Med 2019; 381: 1995-2008<\/li>\n
    13. AstraZeneca: Studio Farxiga Fase III DAPA-CKD, comunicato stampa 30 marzo 2020. www.astrazeneca.com<\/li>\n
    14. Herrington WG, et al: Il potenziale di miglioramento degli esiti cardio-renali mediante l’inibizione del co-trasportatore-2 di sodio-glucosio nelle persone con malattia renale cronica: un razionale per lo studio EMPA-KIDNEY. Clin Kidney J 2018; 11: 749-761.<\/li>\n
    15. Vallon V, Thomson SC: Puntare sul riassorbimento renale del glucosio per trattare l’iperglicemia: gli effetti pleiotropici dell’inibizione del SGLT2. Diabetologia 2017; 60: 215-225.<\/li>\n
    16. Shivakumar O, et al.: Effetti degli inibitori del cotrasportatore 2 di sodio-glucosio sugli esiti cardiovascolari nella malattia renale cronica. Nephrol Dial Transplant 2020; 35: i43-47.<\/li>\n
    17. Neuen Bl, et al: Inibizione del cotrasportatore 2 di sodio e glucosio: quale paziente con malattia renale cronica dovrebbe essere trattato in futuro? Nephrol Dial Transplant 2020; 35: i48-55.<\/li>\n
    18. Zinman B, et al: Empagliflozin, risultati cardiovascolari e mortalit\u00e0 nel diabete di tipo 2. NEJM 2015; 373(22): 2117-2128.<\/li>\n
    19. Schories M: Il trattamento delle complicanze diabetiche pi\u00f9 importanti. Dr. Marcus Schories, FOMF, 29.01.2020, Basilea.<\/li>\n
    20. Gaede P, et al: Intervento multifattoriale e malattia cardiovascolare in pazienti con diabete di tipo 2. NEJM 2003; 348: 383-393.<\/li>\n
    21. Gaede P, et al: Anni di vita guadagnati con l’intervento multifattoriale nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 e microalbuminuria: 21 anni di follow-up dello studio randomizzato Steno-2. Diab 2016; 59: 2298-2230.<\/li>\n
    22. P\u00e1lsson R, Patel  UD : Complicazioni cardiovascolari della malattia renale diabetica. Progressi nella malattia renale cronica 2014; 21(3): 273-280<\/li>\n
    23. Jardine MJ, et al: Lo studio Canagliflozin and Renal Endpoints in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation (CREDENCE) Rationale, Design, and Baseline Characteristics. Am J Nephrol 2017; 46(6): 462-472.<\/li>\n
    24. Lehmann R: Diabete mellito di tipo 2. Presentazione di diapositive, Prof. Dr. med. Roger Lehman, FOMF Zurigo, 04.12.2019.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PRATICA GP 2020; 15(8): 40-41<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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