{"id":332394,"date":"2020-11-20T01:00:00","date_gmt":"2020-11-20T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/una-linea-sottile\/"},"modified":"2020-11-20T01:00:00","modified_gmt":"2020-11-20T00:00:00","slug":"una-linea-sottile","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/una-linea-sottile\/","title":{"rendered":"Una linea sottile"},"content":{"rendered":"

Con il rapido sviluppo di nuovi farmaci antitumorali altamente efficienti, come gli inibitori del checkpoint, si presenta inevitabilmente uno spettro ampliato di effetti collaterali delle terapie oncologiche. Il crescente utilizzo dell’immunoterapia richiede la conoscenza di questi potenziali effetti avversi e anche delle strategie per la loro gestione. Mentre l’intero quadro della gamma, dell’estensione e della frequenza degli effetti collaterali si sta lentamente delineando con un uso pi\u00f9 ampio al di fuori delle sperimentazioni, i metodi per la loro profilassi e terapia vengono diligentemente testati.<\/strong><\/p>\n

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Il sistema immunitario funziona in un fragile equilibrio tra risposta immunitaria e tolleranza. Solo in questo modo \u00e8 possibile evitare una risposta immunitaria eccessiva agli autoantigeni e quindi la distruzione delle cellule dell’organismo, con una difesa sufficiente contro le infezioni. Esistono diversi meccanismi per mantenere l’equilibrio, come la selezione positiva e negativa nel timo o le molecole co-inibitorie sulla cellula T. Queste molecole co-inibitorie comprendono anche i bersagli noti dell’immunoterapia PD-1 e CTLA-4. Interferire con un meccanismo cos\u00ec consolidato \u00e8 rischioso e purtroppo spesso non rimane senza conseguenze negative, anche se consente una terapia antitumorale altamente efficace.<\/p>\n

Quali sono gli effetti collaterali immunomediati pi\u00f9 comuni?<\/h2>\n

La pelle, il colon e il fegato sono particolarmente colpiti dall’autoimmunit\u00e0 che pu\u00f2 essere scatenata dalla terapia con gli inibitori del checkpoint. Purtroppo gli effetti negativi non si limitano a questi organi, ma possono verificarsi anche in molte altre parti del corpo (panoramica 1). <\/strong>Si osservano spesso anche effetti neurologici, come debolezza muscolare o parestesia. Inoltre, ci sono effetti sul sistema endocrino che, secondo il Prof. Dr. med. Robert Zeiser dell’Ospedale Universitario di Friburgo, spesso si manifestano in modo non specifico e si presentano, ad esempio, sotto forma di stanchezza o mal di testa. Questi sintomi concomitanti, come l’insufficienza tiroidea o ipofisaria, avrebbero una posizione speciale in quanto sono quasi sempre irreversibili, a differenza della maggior parte degli altri effetti dell’immunoterapia.<\/p>\n

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Nella caratteristica sequenza temporale degli effetti avversi, il coinvolgimento del colon con diarrea e colite segue gli effetti cutanei, che per l’esempio di ipilimumab si presentano pi\u00f9 frequentemente da cinque a sei settimane dopo l’inizio della terapia. L’epatotossicit\u00e0 e gli effetti collaterali endocrini si sviluppano solitamente pi\u00f9 tardi nel corso del trattamento. Tuttavia, il Prof. Zeiser sottolinea la variabilit\u00e0 di questi valori.<\/p>\n

In un confronto tra il principio attivo ipilimumab che ha come bersaglio il CTLA-4 e il pembrolizumab  che ha come bersaglio il PD-1 nei pazienti affetti da melanoma, \u00e8 stato dimostrato che la diarrea e il prurito, in particolare, si sono verificati con una frequenza significativamente maggiore durante la terapia con ipilimumab [1]. D’altra parte, pembrolizumab ha ottenuto risultati peggiori nelle aree di affaticamento, astenia e artralgia. I pazienti trattati con ipilimumab sono stati colpiti da tossicit\u00e0 di grado superiore in poco meno del 20%, mentre quelli che hanno ricevuto pembrolizumab hanno sofferto di effetti collaterali gravi nel 10-13%. Per entrambi i farmaci, la tossicit\u00e0 cutanea e gastrointestinale \u00e8 stata la pi\u00f9 comune.<\/p>\n

Cosa fare in caso di effetti avversi?<\/h2>\n

La diagnosi precoce degli effetti collaterali immuno-mediati \u00e8 fondamentale per il successo della terapia. Pertanto, ogni sospetto deve essere indagato. Dopo aver escluso altre cause, come un’infezione da C. difficile nella colite o la progressione del tumore, \u00e8 utile la prova istologica – se possibile e non troppo rischiosa, dice il Prof. Zeiser. In caso di colite, questo potrebbe essere fornito dalla biopsia endoscopica, e in caso di polmonite moderata o grave dalla broncoscopia e dal BAL. Questo \u00e8 spesso necessario perch\u00e9 la differenziazione dalla linfangiosi carcinomatosa o dalla polmonite fungina nella TAC del torace \u00e8 talvolta difficile. Nel caso della dermatite, la prova istologica \u00e8 raccomandata solo nei casi poco chiari, per escludere una causa infettiva. Per la diagnosi di epatite e nell’area del sistema endocrino, l’analisi di laboratorio \u00e8 in primo piano, integrata, se necessario, dalla diagnostica per immagini, come la risonanza magnetica in caso di sospetta ipofisite o l’ecografia in caso di coinvolgimento epatico.<\/p>\n

Il trattamento dell’effetto collaterale dipende dalla gravit\u00e0 (Tab. 1) <\/strong>ed \u00e8 simile per tutti gli effetti collaterali immuno-mediati. Nei casi lievi, il trattamento oncologico pu\u00f2 essere continuato in parallelo. Trattandosi di una terapia immunosoppressiva in pazienti con malattia maligna attiva, deve essere il pi\u00f9 breve possibile. Anche il trattamento puramente sintomatico non \u00e8 raccomandato, soprattutto in caso di effetti collaterali gastrointestinali, in quanto pu\u00f2 mascherare la progressione e, nel peggiore dei casi, portare alla perforazione.<\/p>\n

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Mentre la colite, la dermatite o la polmonite di solito guariscono con l’immunosoppressione a breve termine, una terapia sostitutiva a vita \u00e8 spesso necessaria dopo che \u00e8 stato colpito un organo endocrino.<\/p>\n

La fiducia \u00e8 buona…<\/h2>\n

Per poter intercettare precocemente i possibili effetti collaterali dell’immunoterapia, sono indispensabili controlli regolari. Questo include la richiesta di sintomi come affaticamento o diarrea, determinazioni di laboratorio (tab. 2)<\/strong> e la diagnostica per immagini se si sospettano endocrinopatie o polmoniti. Affinch\u00e9 l’immunoterapia possa essere interrotta in tempo, se necessario, questi controlli devono essere eseguiti in ogni caso prima della somministrazione del farmaco.<\/p>\n

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Fonte: Forum per la formazione medica avanzata (FOMF), Aggiornamento, Immunoncologici e terapie mirate – Presentazione su “Effetti collaterali e loro terapia”, Livestream 19.06.2020, Prof. Dr. med. Robert Zeiser, Ospedale Universitario di Friburgo (D)<\/em><\/p>\n

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Letteratura:<\/p>\n

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  1. Robert C, Schachter J, Long GV, et al: Pembrolizumab rispetto a ipilimumab nel melanoma avanzato. New England Journal of Medicine 2015;372(26): 2521-2532.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2020; 8(4): 20-21 (pubblicato il 22.9.20, prima della stampa).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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