{"id":332478,"date":"2020-12-08T01:00:00","date_gmt":"2020-12-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-paura-che-devi-capire-come-medico\/"},"modified":"2020-12-08T01:00:00","modified_gmt":"2020-12-08T00:00:00","slug":"la-paura-che-devi-capire-come-medico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/la-paura-che-devi-capire-come-medico\/","title":{"rendered":"“La paura che devi capire come medico”."},"content":{"rendered":"

Un paziente soffre di una mancanza di respiro spontanea, intensa o pericolosa per la vita, scatenata dallo stress o dallo sforzo fisico e accompagnata da tosse – nella vita di tutti i giorni, la diagnosi di asma bronchiale viene fatta rapidamente. Ma pu\u00f2 anche trattarsi di una disfunzione delle corde vocali. La disfunzione delle corde vocali \u00e8 ancora gravemente sottodiagnosticata nella pratica, con conseguenze talvolta frustranti per chi ne \u00e8 affetto. <\/strong><\/p>\n

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La disfunzione delle corde vocali (VCD) \u00e8 un’adduzione intermittente delle corde vocali indotta dal distress respiratorio, che si verifica all’improvviso e di solito dura solo pochi secondi. Per le persone colpite, tuttavia, l’ostruzione pu\u00f2 essere percepita soggettivamente come estremamente minacciosa. Un’anamnesi accurata e l’educazione del paziente sono priorit\u00e0 terapeutiche. La Sch\u00f6n Klinik di Berchtesgaden \u00e8 la clinica di riferimento nei Paesi di lingua tedesca per questo quadro clinico. Negli ultimi anni, diverse migliaia di pazienti sono stati visitati dal team di medici guidati dal Prof. Dr. Klaus Kenn.<\/p>\n

Prof. Dr. Kenn, solo la conoscenza e la consapevolezza della VCD consente ai medici di riconoscere precocemente il problema e di evitare una terapia per l’asma probabilmente sbagliata e inefficace – il che significa, al contrario, che questo quadro clinico \u00e8 ancora lontano dall’essere conosciuto ovunque?<\/strong><\/p>\n

Prof. Dr. Klaus Kenn: <\/em>Sicuramente non \u00e8 cos\u00ec. La particolarit\u00e0 del quadro clinico \u00e8 che una buona anamnesi – pensandoci e conoscendola – \u00e8 gi\u00e0 il prerequisito fondamentale per riconoscerlo. Il problema \u00e8 che questo \u00e8 clinicamente un caso di respiro affannoso, e se lei, come medico, conosce solo un quadro clinico di respiro affannoso – l’asma bronchiale – non le viene nemmeno in mente di considerare che potrebbe essere anche qualcos’altro.<\/p>\n

Oltre al basso livello di conoscenza, anche le diverse definizioni dei termini contribuiscono alla confusione …<\/strong><\/p>\n

I medici otorinolaringoiatri scandinavi si sono opposti al termine VCD. Da un lato, questo \u00e8 comprensibile perch\u00e9 si tratta di un termine vago che dice solo che le corde vocali non funzionano correttamente. Quindi non \u00e8 un termine ideale. Invece, hanno trovato il termine ILO – ostruzione laringea inducibile. Esiste anche la variante EILO – la “e” sta per esercitato, cio\u00e8 indotto dal carico. Il problema \u00e8 che questi medici otorinolaringoiatri, poich\u00e9 non vedono alcun paziente pneumologico, a mio avviso descrivono solo una parte di ci\u00f2 che \u00e8 effettivamente la VCD. Non \u00e8 sempre inducibile e non \u00e8 associata solo allo stress fisico. Questi sono sottogruppi, ma non riflettono il quadro clinico completo. Pertanto, non dobbiamo semplicemente considerare questi tre termini come intercambiabili, ma classificarli correttamente.<\/p>\n

Che cosa pu\u00f2 essere considerato un fattore scatenante di un VCD?<\/strong><\/p>\n

\u00c8 molto vario. In generale, ci sono stimoli chimici\/fisici-irritativi che giocano un ruolo e possono variare molto da individuo a individuo. I fattori classici sono gli odori pungenti, i profumi, i fumi degli alimenti, il fumo di sigaretta. Non dimentichi di tossire! Questo \u00e8 spesso associato al reflusso laringofaringeo. Quindi, in ultima analisi, anche questi aspetti possono scatenare l’asma. Pu\u00f2 anche essere lo sforzo fisico a provocare un quadro di affanno, che pu\u00f2 essere facilmente confuso con l’asma da sforzo. I fattori scatenanti sono quindi diversi, non facilmente distinguibili dai fattori scatenanti dell’asma e quindi solitamente non discriminatori.<\/p>\n

La distinzione dalla diagnosi differenziale dell’asma bronchiale<\/em> si fa prendendo una precisa anamnesi medica. Come si pu\u00f2 descrivere in genere il corso di un attacco VCD?<\/strong><\/p>\n

La domanda pi\u00f9 importante per me nell’anamnesi \u00e8: in quanto tempo inizia la mancanza di respiro? L’asma \u00e8 una mancanza di respiro simile a un attacco che pu\u00f2 iniziare rapidamente. Rapidamente, tuttavia, per gli asmatici significa di solito tra i 2 e i 5 minuti, durante i quali si nota che ogni respiro diventa sempre pi\u00f9 pesante. Il VCD, invece, \u00e8 presente da un secondo all’altro. Se un paziente lo dichiara, \u00e8 gi\u00e0 un’indicazione di alto livello che \u00e8 pi\u00f9 probabile che si tratti di VCD. Se poi ci si chiede se \u00e8 pi\u00f9 l’inspirazione o l’espirazione ad essere colpita, anche questo pu\u00f2 portare avanti perch\u00e9 la VCD \u00e8 quasi esclusivamente una dispnea legata all’inspirazione, accompagnata anche da uno stridore, mentre l’asma \u00e8 classicamente una dispnea espiratoria. Si dovrebbe anche chiedere dove il paziente sente l’ostruzione durante la respirazione. Un asmatico indicher\u00e0 la zona del torace o dietro lo sterno, mentre il paziente con VCD tende a localizzare la zona del collo. Un’altra caratteristica \u00e8 che gli attacchi di VCD sono solitamente autolimitanti. Non sempre, ma di solito terminano dopo pochi secondi – che per il paziente sono interminabili, perch\u00e9 si sente come se stesse soffocando. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, si tratta di un tempo compreso tra i 30 e i 120 secondi, dopodich\u00e9 lo spavento si esaurisce nella sua massima intensit\u00e0. L’asmatico, invece, deve ovviamente essere trattato. Quindi, se io, come medico, inizio a chiedermi se ci\u00f2 che il paziente mi sta dicendo corrisponde davvero all’asma bronchiale , sono gi\u00e0 sulla buona strada per poterlo classificare correttamente dal punto di vista diagnostico. E poi non ci devono essere carriere di pazienti cos\u00ec spesso lunghe, frustranti e terribili, in cui i malati assumono per anni farmaci per l’asma che non funzionano minimamente.<\/p>\n

Come si diagnostica il VCD, che ruolo hanno, ad esempio, le misurazioni della funzione polmonare e la laringoscopia?<\/strong><\/p>\n

La funzione polmonare non \u00e8 certamente discriminante, in quanto di solito mostra al massimo un’asma concomitante, ma a causa della repentinit\u00e0 e della brevit\u00e0 dell’attacco di VCD, difficilmente si ha l’opportunit\u00e0 di sottoporre il paziente alla misurazione della funzione polmonare in quel momento. Se si osserva attentamente la curva flusso-volume, a volte si pu\u00f2 notare che la curva di inspirazione, che dovrebbe essere semicircolare, presenta gi\u00e0 delle “ammaccature” caratteristiche – queste possono essere degli indizi, ma non delle prove. La laringoscopia \u00e8 il gold standard, ma anche l\u00ec non \u00e8 sempre possibile scatenare i sintomi, anche se si provoca in modo abbastanza aggressivo con sostanze irritanti. Se riesce, si ha un’adduzione patologica indotta delle corde vocali. \u00c8 importante chiedere al paziente se questo era anche soggettivamente il suo respiro affannoso. Perch\u00e9, ovviamente, si pu\u00f2 anche indurre un laringospasmo durante un’endoscopia che non ha nulla a che fare con il VCD ed era solo un effetto collaterale dell’esame.<\/p>\n

Lei consiglia di fare un video tramite smartphone, se possibile, per documentare il VCD – secondo la sua esperienza, le descrizioni del paziente puro sono troppo poco specifiche?<\/strong><\/p>\n

Il video di uno smartphone \u00e8 affascinante perch\u00e9 \u00e8 l’unico modo per individuare un sintomo che pu\u00f2 presentarsi solo una volta al mese. Questa prova \u00e8 importante per i pazienti, altrimenti si pu\u00f2 innescare una catena fatale perch\u00e9 il quadro clinico non \u00e8 rilevabile e il paziente teme di non essere creduto. In generale, il paziente \u00e8 di importanza centrale nell’anamnesi e nella diagnosi.<\/p>\n

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Se facciamo una distinzione tra pazienti con VCD e pazienti con VCD e asma bronchiale preesistente, ci sono forti differenze nel decorso?  asma preesistente influisce sulla gravit\u00e0 di un attacco di VCD?<\/strong><\/p>\n

Un paziente con entrambi i tipi di attacchi solitamente classifica gli attacchi di VCD come molto pi\u00f9 spaventosi, perch\u00e9 li sente pi\u00f9 minacciosi. In realt\u00e0, per\u00f2, secondo quanto si sa, sono molto pi\u00f9 innocui perch\u00e9 la desaturazione non si verifica mai e il fatto che durino poco significa che non pu\u00f2 succedere nulla. Tuttavia, la sensazione soggettiva delle persone colpite \u00e8 esattamente l’opposto. Consiglio ai pazienti affetti da entrambe le patologie di prestare attenzione a quale difficolt\u00e0 respiratoria \u00e8 presente durante un attacco – piuttosto quella inferiore, tipica dell’asma, o quella superiore, tipica del VCD, e di intervenire terapeuticamente di conseguenza. Pu\u00f2 anche accadere che una crisi scateni l’altra, nel qual caso \u00e8 necessario ricorrere a tutti i mezzi terapeutici.<\/p>\n

Oggi si presume che i sintomi fisici, come il reflusso, siano la causa principale del VCD. Come si valuta la possibilit\u00e0 di cause psicologiche?<\/strong><\/p>\n

Probabilmente esiste anche questo, anche se si tratta pi\u00f9 di un’osservazione clinica, non di una prova. Ritengo che il VCD sia prevalentemente un quadro clinico somatopsichico, in cui i problemi fisici comportano problemi psicologici, perch\u00e9 non vengono risolti e rimangono minacciosi. Ma ci sono certamente persone estremamente ansiose che reagiscono con un VCD quando sono stressate.<\/p>\n

Che aspetto ha la terapia?<\/strong><\/p>\n

Non esiste una terapia farmacologica. La terapia non farmacologica consiste innanzitutto nel dire al paziente di cosa soffre probabilmente o sicuramente. Comprendendo quindi cosa scatena la dispnea, si verifica quello che si pu\u00f2 chiamare “de-scaring”. Quando la paura cade, la porta della terapia \u00e8 gi\u00e0 aperta. A quel punto, il paziente deve solo imparare a regolarsi attraverso le strategie di respirazione e le modifiche della respirazione, per provare meno affanno possibile durante un attacco o per uscirne il pi\u00f9 rapidamente possibile. Il paziente avr\u00e0 una respirazione stressata dalla gola durante un attacco di VCD. Pi\u00f9 combatte, pi\u00f9 peggiora la situazione, perch\u00e9 lo sforzo respiratorio nella zona della gola porta al restringimento delle vie respiratorie. Deve imparare a non fare quasi nulla durante un attacco, solo respirare con calma attraverso il naso. Il passo successivo alla comprensione \u00e8 poi l’esperienza, cio\u00e8 che ci\u00f2 che gli \u00e8 stato insegnato funziona idealmente. Poi ha un’esperienza “aha” che gli permette di affrontare queste situazioni in futuro.<\/p>\n

\nL’intervista \u00e8 stata condotta da Jens Dehn<\/span><\/em><\/strong><\/p>\n

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Letteratura:<\/p>\n

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  1. Koczulla AR, Kenn K: Dtsch Arztebl 2018; 115(24): 16-20; doi: 10.3238\/PersPneumo.2018.06.15.004.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2020; 2(3): 26-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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