{"id":333047,"date":"2020-10-26T01:00:00","date_gmt":"2020-10-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-basata-su-linee-guida-cose-da-fare-e-da-non-fare\/"},"modified":"2020-10-26T01:00:00","modified_gmt":"2020-10-26T00:00:00","slug":"terapia-basata-su-linee-guida-cose-da-fare-e-da-non-fare","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/terapia-basata-su-linee-guida-cose-da-fare-e-da-non-fare\/","title":{"rendered":"Terapia basata su linee guida: cose da fare e da non fare"},"content":{"rendered":"

Oltre alla nuova scoperta rivoluzionaria di dapagliflozin come opzione terapeutica aggiuntiva efficace e sicura per l’insufficienza cardiaca, ci sono altri aggiornamenti interessanti. I livelli di potassio sono un parametro importante nella terapia con antagonisti dell’aldosterone. Per quanto riguarda la creatinina, il consenso attuale \u00e8 che un aumento del 30-50% \u00e8 tollerabile. Il blocco di branca sinistra e il complesso QRS sono criteri importanti per l’indicazione della terapia di risincronizzazione cardiaca.<\/strong><\/p>\n

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L’insufficienza cardiaca viene trattata principalmente con farmaci con l’obiettivo di rallentare la progressione della malattia, alleviare il cuore e migliorare la qualit\u00e0 di vita del paziente. L’antica verit\u00e0 che l’up-titrating ottimale \u00e8 un principio terapeutico importante nel trattamento dei pazienti con insufficienza cardiaca \u00e8 ancora valida oggi, spiega il Prof. Otmar Pfister, MD, Clinica Cardiologica, Ospedale Universitario di Basilea [1]. Questo pu\u00f2 portare a una riduzione della mortalit\u00e0 fino al 30%. Pertanto, \u00e8 importante vedere i pazienti regolarmente.  <\/p>\n

Dapagliflozin come nuova terapia aggiuntiva<\/h2>\n

L’ultima scoperta nel campo delle opzioni terapeutiche per l’insufficienza cardiaca \u00e8 che l’inibitore SGLT-2 dapagliflozin, sviluppato per la terapia del diabete, ha un effetto benefico. Lo studio DAPA-HF (“Dapagliflozin And Prevention of Adverse-outcomes in Heart Failure trial”) ha dimostrato che dapagliflozin in combinazione con la terapia standard ha ridotto significativamente il rischio di mortalit\u00e0 e di ospedalizzazione [2]. Si \u00e8 trattato di uno studio prospettico randomizzato, controllato con placebo, su pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta (HFrEF), la cui frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) era \u226440%. I partecipanti allo studio sono stati assegnati in modo casuale a dapagliflozin 10 mg al giorno (n=2373) o a placebo (n=2371) come aggiunta alla terapia standard, indipendentemente dallo stato del diabete [2]. Il relatore ha sottolineato che il soggetto collettivo ha ricevuto una terapia standard molto buona nel complesso. Il periodo di follow-up \u00e8 stato di 18,2 mesi. Nella condizione di aggiunta di dapagliflozin, \u00e8 stata ottenuta una riduzione significativa del rischio relativo (RRR) del 26% di morte cardiovascolare o di ospedalizzazione per infarto del miocardio, con un “numero necessario da trattare” di soli 21, come ha sottolineato il relatore [2]. Non si sono verificati effetti avversi gravi e la tollerabilit\u00e0 non \u00e8 risultata significativamente diversa a seconda dell’et\u00e0 (et\u00e0 media: 66 anni) [2]. Per la terapia standard, gli ACE-inibitori, i bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB), gli antagonisti della renina, gli inibitori della neprilisina del recettore dell’angiotensina (ARNI) e i betabloccanti svolgono ancora un ruolo importante. Nell’insufficienza cardiaca grave e nel distress respiratorio persistente, gli antagonisti del recettore dell’aldosterone possono essere prescritti in determinate condizioni. Questa sostanza leggermente diuretica ha un effetto positivo sulla prognosi a lungo termine. Gli ARNI possono essere utilizzati quando gli antagonisti dei recettori dell’angiotensina non raggiungono gli obiettivi terapeutici.<\/p>\n

Il monitoraggio dei livelli di potassio \u00e8 importante<\/h2>\n

Se il valore del potassio \u00e8 superiore a 5 mmol\/L, si tratta di una controindicazione per gli antagonisti dell’aldosterone. Se il potassio aumenta nel corso della terapia, il docente consiglia di seguire la seguente regola: Con un valore di potassio >5,5 mmol\/L dimezzare la dose se >6 mmol\/L fare una pausa dalla terapia e ricominciare solo quando un valore di <5 mmol\/L (tab. 1). <\/strong>Per i diuretici vale quanto segue: quanto necessario, ma il meno possibile. Il Prof. Pfister consiglia, soprattutto nei pazienti anziani, di effettuare misurazioni della pressione arteriosa da seduti e in piedi, per individuare eventuali ortostasi e ridurre i diuretici, se necessario. Per quanto riguarda gli ACE-inibitori\/ARNI\/betabloccanti, il motto \u00e8 “inizia con poco, vai piano, punta in alto” – si dovrebbe aumentare successivamente un dosaggio inizialmente basso e iniziare i betabloccanti solo dopo la ricompensa in uno stato evolutivo. Una domanda che incontra spesso nella pratica clinica \u00e8 se interrompere o meno gli ACE-inibitori\/ARNI quando la creatinina aumenta. La risposta \u00e8 che non \u00e8 necessario interrompere immediatamente la terapia, ma un aumento della creatinina del 30-50% \u00e8 tollerabile, spiega il relatore [1], al massimo si pu\u00f2 dimezzare la dose.<\/p>\n

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Se e quando passare dagli ACE-inibitori al sacubitril\/valsartan nel corso della terapia \u00e8 stato studiato nello studio PIONEER-HF [3]. I dati suggeriscono che il sacubitril\/valsartan dovrebbe essere utilizzato il pi\u00f9 presto possibile nella fase di scompenso post acuto per ottimizzare la gestione dell’insufficienza cardiaca cronica in clinica e ridurre la probabilit\u00e0 di riospedalizzazione o di eventi cardiovascolari. Secondo i dati attuali, l’effetto migliore si ottiene con sacubitril\/valsartan nei pazienti con insufficienza cardiaca sistolica HFrEF. Ad esempio, in questo gruppo di pazienti \u00e8 stato dimostrato un miglioramento significativo della prognosi rispetto agli ACE-inibitori nello studio PARADIGM-HF [4]. Questi risultati sono stati replicati in uno studio statunitense pubblicato nel 2020. Rispetto agli ACE\/ARB, il sacubitril\/valsartan \u00e8 stato associato a un rischio inferiore di mortalit\u00e0 e ospedalizzazione in questa coorte eterogenea di pazienti [5].<\/p>\n

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Terapia di risincronizzazione cardiaca o defibrillatore indicati?<\/h2>\n

In caso di insufficienza cardiaca avanzata e di ulteriore ritardo di conduzione dell’attivazione elettrica del cuore (evidente da un complesso QRS allargato nell’ECG), pu\u00f2 essere utile la stimolazione biventricolare, che risincronizza il lavoro delle camere cardiache e quindi aumenta la capacit\u00e0 di pompaggio del cuore senza un contemporaneo aumento del consumo di ossigeno. \u00c8 stato dimostrato che questo pu\u00f2 portare a una riduzione delle riospedalizzazioni e della mortalit\u00e0, nonch\u00e9 a un aumento della qualit\u00e0 della vita [7]. Tuttavia, il tasso di non rispondenti \u00e8 di circa il 25-30% e i pazienti devono esserne informati [1]. Esiste un’indicazione di classe IA per il blocco di branca del fascio sinistro (LVEF \u226440%) e QRS >150 ms, questi pazienti possono trarre grandi benefici. Una raccomandazione di classe IB \u00e8 disponibile a QRS 130-149 ms (Tab. 2) <\/strong>[1,6]. Con una LVEF \u226435%, c’\u00e8 un’indicazione per un defibrillatore nei pazienti sintomatici. “Ma bisogna considerarlo individualmente”, spiega l’oratore. Un defibrillatore (ICD) \u00e8 particolarmente indicato per le persone con cardiopatia ischemica, in quanto presentano un rischio significativamente maggiore di morte cardiaca improvvisa. Nei pazienti con cardiopatia non ischemica, invece, il rischio \u00e8 minore e ci sono prove che il beneficio dell’ICD in questo gruppo di pazienti \u00e8 significativamente inferiore in quelli di et\u00e0 >65 anni.<\/p>\n

Fonte: FOMF Basilea<\/em><\/p>\n

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Letteratura:<\/p>\n

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  1. Pfister O: Terapia dell’insufficienza cardiaca basata su linee guida. Prof. Otmar Pfister, Ospedale Universitario di Basilea, FOMF di Basilea, 31.01.2020.<\/li>\n
  2. Murray JJV, et al: Dapagliflozin nei pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta. N Engl J Med 2019; 381: 1995-2008.<\/li>\n
  3. Morrow DA, et al: Esiti clinici nei pazienti con insufficienza cardiaca acuta scompensata assegnati in modo casuale a Sacubitril \/Valsartan o Enalapril nello studio PIONEER-HF. Circolazione 2019; 139(19): 2285-2288.<\/li>\n
  4. McMurray JJ, et al: Inibizione dell’angiotensina-neprilisina rispetto all’enalapril nell’insufficienza cardiaca. N Engl J Med 2014; 371(11): 993-1004.<\/li>\n
  5. Tan NY, et al: Efficacia comparativa di Sacubitril-Valsartan rispetto alla terapia ACE\/ARB nell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta. Heart Fail 2020; 8(1): 43-54.<\/li>\n
  6. ESC (Societ\u00e0 Europea di Cardiologia): Linee guida di pratica clinica, www.escardio.org\/Guidelines\/Clinical-Practice-Guidelines, ultimo accesso 10.6.2020<\/li>\n
  7. Goldenberg I, et al: Sopravvivenza con la terapia di risincronizzazione cardiaca nell’insufficienza cardiaca lieve. N Engl J Med 2014; 370: 1694-1701.<\/li>\n<\/ol>\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(7): 52-53 (pubblicato il 28.7.20, prima della stampa).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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