{"id":333491,"date":"2020-09-07T02:00:00","date_gmt":"2020-09-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/riabilitazione-e-strategie-innovative-di-terapia-non-farmacologica\/"},"modified":"2020-09-07T02:00:00","modified_gmt":"2020-09-07T00:00:00","slug":"riabilitazione-e-strategie-innovative-di-terapia-non-farmacologica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/riabilitazione-e-strategie-innovative-di-terapia-non-farmacologica\/","title":{"rendered":"Riabilitazione e strategie innovative di terapia non farmacologica"},"content":{"rendered":"

L’attivit\u00e0 fisica probabilmente riduce il rischio di sviluppare la malattia di Parkinson pi\u00f9 avanti nella vita. Di conseguenza, la terapia non farmacologica per il Parkinson sta diventando sempre pi\u00f9 importante. In sostanza, si tratta di neuromodulazione e neuroriabilitazione nei pazienti in fase avanzata.<\/strong><\/p>\n

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La terapia non farmacologica per la malattia di Parkinson prevede essenzialmente la neuromodulazione e la neuroriabilitazione nei pazienti in fase avanzata. L’articolo si concentra sul trattamento riabilitativo dei pazienti con malattia di Parkinson, con particolare attenzione ai problemi di trattamento speciali e agli approcci terapeutici innovativi. Le procedure come la stimolazione cerebrale profonda o la neuromodulazione non invasiva non sono discusse in dettaglio, n\u00e9 gli ultrasuoni focalizzati come alternativa terapeutica sperimentale alla stimolazione cerebrale profonda. Anche alcune aree della neuroriabilitazione, come la logopedia, la neuropsicologia e la riabilitazione visiva, non vengono trattate (Tab. 1).<\/strong><\/p>\n

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Riabilitazione somatica per la malattia di Parkinson<\/h2>\n

L’attivit\u00e0 fisica probabilmente riduce il rischio di sviluppare la malattia di Parkinson pi\u00f9 avanti nella vita. Secondo una meta-analisi svedese dei sei studi disponibili al momento, le persone fisicamente attive hanno un rischio minore (“hazard ratio”: 0,66) di sviluppare il morbo di Parkinson pi\u00f9 avanti nella vita, rispetto alle persone fisicamente inattive [1].<\/p>\n

In fisioterapia o terapia occupazionale, l’esercizio descrive un’attivit\u00e0 fisica pianificata, strutturata e ripetuta per (ri)imparare o mantenere una funzione di movimento. Il feedback pu\u00f2 aiutare i pazienti ad andare oltre le loro capacit\u00e0 percepite o a diventare pi\u00f9 consapevoli di movimenti che prima erano automatici o inconsci. Sono disponibili numerosi studi sull’efficacia della fisioterapia in tutte le sue varianti per la malattia di Parkinson, alcuni dei quali sono presentati brevemente di seguito. Negli anni ’90, \u00e8 stato pubblicato uno dei primi studi controllati in cui la mobilit\u00e0 dei pazienti con Parkinson migliorava grazie alla partecipazione a un programma di riabilitazione di 4 settimane [2]. Tuttavia, questo miglioramento non \u00e8 persistito quando si \u00e8 tornati all’attivit\u00e0 fisica abituale. La LSVT\u00aeBIG<\/sup>\u00e8 probabilmente una delle procedure pi\u00f9 utilizzate nel trattamento terapeutico dei pazienti con Parkinson ed \u00e8 stata introdotta da Farley e Koshland [3]. In questo trattamento intensivo, i pazienti si allenano con movimenti di grande ampiezza 4 volte alla settimana per 1 ora al giorno per 4 settimane. L’LSVT\u00aeBIG<\/sup>\u00e8 stato pi\u00f9 efficace della “camminata nordica” o dell’autoterapia in ambiente domestico in uno studio controllato [4]. Lo studio PRET-PD ha rilevato che un allenamento di forza progressivo 2\u00d7settimana per 24 mesi ha portato a una riduzione dei sintomi motori misurati dall’UPDRS-III. L’allenamento su tapis roulant 3\u00d7settimana ad alta intensit\u00e0 (80% della riserva di frequenza cardiaca) o a bassa intensit\u00e0 (40% della riserva di frequenza cardiaca) \u00e8 stato confrontato con l’allenamento di forza non aerobico [5]. Tutti e tre i gruppi hanno mostrato un miglioramento della velocit\u00e0 di camminata, mentre l’allenamento della forza ha migliorato anche la forza muscolare. Pertanto, \u00e8 stata proposta una combinazione di elementi di allenamento aerobico e non aerobico. L’addestramento dei passi compensatori pu\u00f2 essere utilizzato per trattare l’instabilit\u00e0 posturale nella malattia di Parkinson. Il Tai-chi probabilmente porta a un miglioramento dei disturbi dell’equilibrio e a una riduzione della frequenza delle cadute nella malattia di Parkinson [6]. Inoltre, il programma HiBalance \u00e8 stato sviluppato come metodo per trattare i disturbi dell’equilibrio nella malattia di Parkinson. Per quanto riguarda la terapia occupazionale, il trattamento domiciliare individuale ha portato a un miglioramento soggettivo nelle attivit\u00e0 della vita quotidiana [7]. Inoltre, un programma domiciliare di terapia occupazionale mirato (HOMEDEXT) probabilmente migliorer\u00e0 le capacit\u00e0 motorie fini nei pazienti con Parkinson.<\/p>\n

Anche se molti studi hanno un numero di casi relativamente piccolo, \u00e8 altamente probabile che la neuroriabilitazione sia efficace nel trattamento dei pazienti con PD. Tuttavia, non \u00e8 chiaro su quali meccanismi si basi l’effetto sintomatico e se l’attivit\u00e0 fisica influenzi positivamente il decorso della malattia. Lo studio SPARX nei pazienti con PD de novo ha concluso che l’esercizio sul tapis roulant ad alta intensit\u00e0 dovrebbe essere ulteriormente studiato per un effetto modificante la malattia [8]. Un’ulteriore prova di un possibile effetto modificante la malattia dell’esercizio aerobico \u00e8 arrivata dallo studio Park-in-Shape [9].<\/p>\n

Disturbi posturali: Kamptokormie<\/h2>\n

La postura chinata \u00e8 una delle caratteristiche tipiche della malattia di Parkinson. Le forme pronunciate si chiamano camptocorms. Altri disturbi posturali nella malattia di Parkinson sono l’antecollis e la sindrome di Pisa. La prevalenza di questi disturbi posturali \u00e8 dell’11,2% per la camptocoria, dell’8,5% per la sindrome di Pisa e del 6,5% per l’antecollis, con forme miste che si verificano [10].<\/p>\n

La camptocoria nella malattia di Parkinson \u00e8 stata descritta per la prima volta nel 1999 in otto pazienti in cui la L-dopa non ha provocato alcun cambiamento o peggioramento della malposizione. La camptocormia superiore pi\u00f9 comune (\u226545\u00b0) ha il punto di flessione tra la parte inferiore della colonna vertebrale toracica e la parte superiore della colonna vertebrale lombare, mentre nella camptocormia inferiore meno comune (\u226530\u00b0) questo si trova a livello dell’articolazione dell’anca. Il criterio principale per distinguere tra camptocormia e cifoscoliosi \u00e8 la capacit\u00e0 di correggere la cattiva postura attraverso varie manovre, ad esempio sdraiandosi o appoggiandosi a una parete. L’angolo delle linee tra il malleolo laterale e il processo spinoso L5 e tra i processi spinosi L5 e C7 viene utilizzato per determinare la camptocoria totale [11]. La camptocoria superiore \u00e8 misurata dalle linee di collegamento dal fulcro vertebrale ai processi spinosi L5 e C7. Queste misurazioni possono essere effettuate con l’aiuto della NeuroPostureApp\u00a9<\/sup>. I possibili fattori eziologici includono il rigore muscolare, la distonia assiale, la debolezza dovuta alla miopatia, i disturbi dello schema corporeo con compromissione dell’autoconsapevolezza e i cambiamenti strutturali della colonna vertebrale, anche se la fisiopatologia della camptocoria nella malattia di Parkinson non \u00e8 ancora stata compresa in modo definitivo.
\nLa risposta ai farmaci dopaminergici o alla stimolazione cerebrale profonda dipende da vari fattori, come la durata della camptocormia, ma \u00e8 spesso insoddisfacente. Le iniezioni intramuscolari con tossina botulinica o lidocaina possono aiutare, ma i dati sono insufficienti e spesso incoerenti. Pertanto, la riabilitazione posturale svolge un ruolo importante nel trattamento della camptocormia. Questo include l’allenamento passivo e attivo della postura, il controllo visivo e propriocettivo della postura e gli esercizi funzionali [11]. In un caso, la camptocormia \u00e8 scomparsa completamente quando si \u00e8 utilizzato uno zaino basso da 6 kg ed \u00e8 ricomparsa dopo che lo zaino \u00e8 stato scartato. Anche l’uso di un rollator alto pu\u00f2 essere utile. Inoltre, si pu\u00f2 prendere in considerazione l’applicazione di un’ortesi. In singoli casi, la malposizione pu\u00f2 essere corretta chirurgicamente, ma le complicazioni e le revisioni chirurgiche sono frequenti.<\/p>\n

“Congelamento dell’andatura (FOG)”.<\/h2>\n

Il FOG \u00e8 stato definito come un’incapacit\u00e0 episodica di generare passi efficaci che dura per secondi, in assenza di una causa nota diversa dalla sindrome di Parkinson o da un altro disturbo complesso dell’andatura. In alternativa, il FOG \u00e8 stato anche definito come una breve assenza episodica o una marcata riduzione del movimento in avanti dei piedi, nonostante l’intenzione di camminare. Quando un paziente avanza, si verifica la seguente sequenza di eventi quando si verifica il FOG: a) una diminuzione chiara e crescente della lunghezza del passo; b) una gamma di movimenti significativamente ridotta nelle articolazioni dell’anca, del ginocchio e della caviglia; (c) coordinamento disturbato del ciclo del passo, che \u00e8 difficile da distinguere dalla festinazione; e d) movimenti alternati ad alta frequenza simili a tremori [12].<\/p>\n

Clinicamente, si possono distinguere tre diverse forme di FOG: a) passi molto piccoli; b) Movimenti simili a tremori nello stesso punto; c) Acinesia. Il FOG si verifica pi\u00f9 spesso durante il decollo, la virata, in spazi ristretti, sotto stress o distrazione. Un’alterata coordinazione bilaterale della deambulazione predispone al verificarsi di FOG, soprattutto nelle attivit\u00e0 che richiedono un alto grado di coordinazione sinistra-destra. La rotazione a 360\u00b0 in combinazione con un “doppio compito” \u00e8 stata descritta come l’innesco pi\u00f9 importante del FOG. Durante l’inversione, i “non congelatori” e i soggetti di controllo hanno ridotto la loro cadenza, mentre i “congelatori” hanno aumentato la loro cadenza. L’eziologia della FOG non \u00e8 ancora stata chiarita in modo definitivo. Durante un episodio di FOG, l’attivit\u00e0 del nucleo subtalamico e della regione locomotoria mesencefalica \u00e8 ridotta. L’aumento della connettivit\u00e0 delle regioni sottocorticali e corticali coinvolte nell’elaborazione dei segnali sensoriali e spaziali-visivi supporta l’ipotesi di un sovraccarico nel circuito dei gangli basali che alla fine porta al verificarsi del FOG [13].<\/p>\n

Nel trattamento, occorre distinguere tra la FOG che si verifica durante lo stato di assunzione o di sospensione dei farmaci nei pazienti con PD. La FOG durante lo stato di riposo pu\u00f2 essere migliorata ottimizzando la terapia farmacologica. L’attenzione focalizzata e gli stimoli esterni (“spunti”) possono aiutare a superare il FOG. L’addestramento tramite cueing a casa ha avuto effetti positivi sul FOG, sull’andatura e sull’equilibrio [14]. La diminuzione dell’efficacia dopo la fine di questo intervento dimostra la necessit\u00e0 di dispositivi di “cueing” applicabili in modo permanente. I dispositivi “open-loop”, che offrono stimoli visivi o uditivi con un ritmo prestabilito, possono migliorare l’andatura, ma sono spesso inaffidabili o possono peggiorare la FOG in alcuni pazienti. Nel 2010 \u00e8 stato gi\u00e0 sviluppato un dispositivo portatile per il rilevamento in tempo reale del FOG, che fornisce automaticamente uno stimolo acustico quando viene rilevato il FOG, che dura fino a quando la persona riprende a camminare. Questo dispositivo ha rilevato il FOG online con una sensibilit\u00e0 del 73,1% e una specificit\u00e0 dell’81,6%. L’efficacia di un altro dispositivo indossabile “a circuito chiuso” con stimoli visivi-acustici \u00e8 stata studiata in tredici pazienti affetti da malattia di Parkinson con FOG nello stato non medicalizzato [15]. Dopo una sessione di allenamento e la rimozione del dispositivo, la velocit\u00e0 di camminata e la lunghezza del passo sono migliorate. Da allora, il numero di dispositivi che si occupano della previsione o del rilevamento del FOG \u00e8 aumentato in modo significativo. Secondo una recente revisione, finora sono stati descritti 68 dispositivi di questo tipo [16]. Finch\u00e9 i dispositivi “a circuito chiuso” non saranno utilizzati nella pratica clinica quotidiana, le tecniche convenzionali di “cueing” continueranno a svolgere il ruolo pi\u00f9 importante nel trattamento fisioterapico e nella fornitura di aiuti.<\/p>\n

Terapie assistite da robot<\/h2>\n

Nel caso delle terapie assistite da robot, \u00e8 stato studiato in particolare l’addestramento alla deambulazione per i pazienti con Parkinson. L’addestramento alla deambulazione assistito da robot si distingue tra tecnologia basata sull’esoscheletro e tecnologia basata sull’end-effector (Fig. 1) <\/strong>. Il primo utilizza un esoscheletro adattato al corpo e muove direttamente le estremit\u00e0. Al contrario, i robot basati sugli end effector muovono le estremit\u00e0 inferiori tramite le piastre plantari. Finora sono stati esaminati dispositivi di entrambi i gruppi, come il Lokomat\u00ae<\/sup>, il “Gait Trainer” e il robot G-EO. Nella maggior parte degli studi, l’allenamento al passo assistito da robot \u00e8 stato confrontato con l’allenamento su tapis roulant. Sebbene in alcuni studi l’addestramento alla deambulazione assistito da robot abbia ottenuto risultati migliori rispetto all’addestramento su tapis roulant in alcuni aspetti, la situazione dei dati \u00e8 ancora insufficiente e in parte incoerente. Tuttavia, diversi studi indicano che l’addestramento alla deambulazione assistito da robot \u00e8 superiore all’addestramento con tapis roulant nel trattamento della FOG [17].<\/p>\n

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Realt\u00e0 virtuale<\/h2>\n

La realt\u00e0 virtuale \u00e8 sempre pi\u00f9 utilizzata nella neuroriabilitazione, soprattutto per i disturbi dell’andatura e dell’equilibrio nei pazienti con Parkinson. La WiiTM con “balance board” di Nintendo e la Xbox Kinect\u2122 di Microsoft sono state spesso esaminate. Entrambi i sistemi sembrano essere adatti alla neuroriabilitazione dei pazienti con Parkinson [18]. Anche le aziende di tecnologia medica nel campo della neuroriabilitazione si stanno rivolgendo sempre pi\u00f9 all’integrazione della realt\u00e0 virtuale o aumentata nei loro prodotti. Nonostante l’evidenza che la realt\u00e0 virtuale porti a una riabilitazione pi\u00f9 efficace e meno lunga rispetto alle terapie convenzionali, attualmente esistono pochi dati a sostegno di questa affermazione [19]. Tuttavia, si pu\u00f2 presumere che l'”exergaming” continuer\u00e0 ad essere accettato nella neuroriabilitazione, con la speranza che si possano ottenere allo stesso tempo effetti positivi sulla cognizione.<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • Soprattutto nella malattia di Parkinson avanzata, le terapie non farmacologiche stanno acquisendo importanza.<\/li>\n
  • C’\u00e8 la speranza che l’attivit\u00e0 fisica abbia un’influenza positiva sul decorso della malattia nella malattia di Parkinson.<\/li>\n
  • I sintomi assiali, come la camptocoria o la FOG, rappresentano un problema terapeutico particolare nella malattia di Parkinson.<\/li>\n
  • Si prevede che le tecnologie innovative e l’uso della realt\u00e0 virtuale saranno sempre pi\u00f9 utilizzate nella neuroriabilitazione per la malattia di Parkinson.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

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    1. Yang F, et al: Attivit\u00e0 fisica e rischio di malattia di Parkinson nella coorte nazionale svedese di marzo. Brain 2015; 138(2): 269-275.<\/li>\n
    2. Comella CL, et al: Terapia fisica e malattia di Parkinson: uno studio clinico controllato. Neurologia 1994; 44 (3): 376-378.<\/li>\n
    3. Farley BG, Koshland GF: Allenare i grandi a muoversi pi\u00f9 velocemente: l’applicazione della relazione velocit\u00e0-ampiezza come strategia di riabilitazione per le persone con la malattia di Parkinson. Exp Brain Res 2005; 167(3): 462-467.<\/li>\n
    4. Li F, et al. Tai chi e stabilit\u00e0 posturale nei pazienti con malattia di Parkinson. N Engl J Med 2012; 366(6): 511-519.<\/li>\n
    5. Ebersbach G, et al.: Confronto dell’esercizio fisico nella malattia di Parkinson – lo studio Berlin LSVT\u00aeBIG. Mov Disord 2010; 25(12): 1902-1908.<\/li>\n
    6. Shulman LM, et al: Studio clinico randomizzato di 3 tipi di esercizio fisico per i pazienti con malattia di Parkinson. JAMA Neurol 2013; 70(2): 183-190.<\/li>\n
    7. Sturkenboom IH, et al: Efficacia della terapia occupazionale per i pazienti con la malattia di Parkinson: uno studio controllato randomizzato. Lancet Neurol 2014; 13: 557-566.<\/li>\n
    8. Schenkman M, et al: Effetto dell’esercizio sul tapis roulant ad alta intensit\u00e0 sui sintomi motori nei pazienti con malattia di Parkinson de novo: una triade clinica randomizzata di fase. JAMA Neurol 2018; 75(2): 219-226.<\/li>\n
    9. van der Kolk NM, et al: Efficacia dell’esercizio aerobico a domicilio e supervisionato a distanza nella malattia di Parkinson: esercizio aerobico randomizzato in doppio cieco nella malattia di Parkinson. Lancet Neurol 2019; 18(11): 998-1008.<\/li>\n
    10. Tinazzi M, et al: Anomalie posturali nella malattia di Parkinson: uno studio multicentrico epidemiologico e clinico. Mov Disord Clin Pract 2019; 6(7): 576-585.<\/li>\n
    11. Margraf NG, et al: Consenso per la misurazione dell’angolo di camptocormia nel paziente in piedi. Parkinsonism Relat Disord 2018; 52: 1-5.<\/li>\n
    12. Gandolfi M, et al: Un programma di esercizi specifici per il tronco della durata di quattro settimane riduce la flessione in avanti del tronco nella malattia di Parkinson: uno studio controllato in singolo cieco e randomizzato. Parkinsonism Relat Disord 2019; 64:268-274.<\/li>\n
    13. Nutt JG, et al: Il congelamento dell’andatura: un passo avanti su un fenomeno clinico misterioso. Lancet Neurol 2011; 10(8):734-744.<\/li>\n
    14. Potvin-Desrochers A, et al: Cambiamenti nella connettivit\u00e0 funzionale allo stato di riposo correlati al congelamento dell’andatura nella malattia di Parkinson. Neuroscienze 2019; 418: 311-317.<\/li>\n
    15. Nieuwboer A, et al.: L’addestramento al cueing in casa migliora la mobilit\u00e0 legata al cammino nella malattia di Parkinson: lo studio RESCUE. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78(2): 134-140.<\/li>\n
    16. Espay AJ, et al. L’allenamento a casa con un dispositivo di cueing a circuito chiuso a realt\u00e0 aumentata per migliorare l’andatura nei pazienti con malattia di Parkinson. J Rehabil Res Dev 2010; 47: 573-581.<\/li>\n
    17. Pardoel S, et al: Rilevamento e previsione del congelamento dell’andatura nella malattia di Parkinson, basato su sensori indossabili: una revisione. Sensori 2019; 19(23): 5141.<\/li>\n
    18. Cappeci M, et al.: Effetti clinici dell’addestramento al passo assistito da robot e dell’addestramento sul tapis roulant per la malattia di Parkinson. Uno studio controllato randomizzato. Ann Phys Rehabil Med 2019; 62(5): 303-312.<\/li>\n
    19. Marotta N, et al: Nintendo WiiTM rispetto a Xbox KinectTM per la locomozione funzionale nelle persone con malattia di Parkinson: una revisione sistematica e una meta-analisi di rete. Disabil Rehabil 2020; doi:10.1080\/09638288.1768301.<\/li>\n
    20. Canning CG, et al: La realt\u00e0 virtuale nella ricerca e nella riabilitazione dell’andatura e dell’equilibrio nella malattia di Parkinson. Nat Rev Neurol 2020; 16(8): 409-425.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2020; 18(5): 6-9.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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