{"id":333537,"date":"2020-08-29T02:00:00","date_gmt":"2020-08-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/due-malattie-al-prezzo-di-una\/"},"modified":"2020-08-29T02:00:00","modified_gmt":"2020-08-29T00:00:00","slug":"due-malattie-al-prezzo-di-una","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/due-malattie-al-prezzo-di-una\/","title":{"rendered":"Due malattie al prezzo di una"},"content":{"rendered":"<p><strong>Un uomo si presenta alla clinica polmonare con affanno e respiro corto. Soffre di asma fin dall&#8217;infanzia, che finora \u00e8 stata controllata con i farmaci. Il paziente riferisce sintomi quotidiani e risvegli notturni regolari dovuti alla mancanza di respiro, che viene temporaneamente alleviata dai broncodilatatori. Ma dietro l&#8217;asma c&#8217;erano altre due malattie.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>La paziente ha avuto diverse esacerbazioni negli ultimi sei mesi e un mese fa ha dovuto essere ricoverata in ospedale dopo un episodio, scrivono la dottoressa Emily Norder e la dottoressa Maria Lucarelli del Dipartimento di Medicina Interna dell&#8217;Ohio State University Medical Center di Columbus [1]. L&#8217;uomo \u00e8 stato trattato con dosi ridotte di prednisone orale a ogni esacerbazione e ha riferito che i suoi sintomi sono peggiorati dopo ogni riduzione di steroidi.<\/p>\n<p>La sua storia medica comprende anche diversi anni di allergie e sinusite cronica, che ha richiesto tre operazioni. Al momento della presentazione, i suoi farmaci attuali comprendevano: fluticasone\/salmeterolo 500&nbsp;\u03bcg\/50&nbsp;\u03bcg due volte al giorno, zileuton 1200&nbsp;mg due volte al giorno, prednisone 10&nbsp;mg al giorno, montelukast 10&nbsp;mg una volta al giorno e albuterolo secondo necessit\u00e0, che al momento utilizzava quattro volte al giorno.<\/p>\n<p>Omalizumab 300&nbsp;mg\/mese \u00e8 stato iniziato 4 mesi fa, ma senza un miglioramento significativo. Il paziente \u00e8 un non fumatore da sempre e nega l&#8217;uso di droghe illecite.<\/p>\n<h2 id=\"esame-fisico\">Esame fisico<\/h2>\n<p>All&#8217;esame fisico, i segni vitali sono normali con Spo2 del 95% con aria ambiente. L&#8217;esame polmonare mostra un significativo rantolo espiratorio diffuso con fase espiratoria prolungata. L&#8217;esame del cuore mostra una frequenza regolare e un ritmo poco evidente.<\/p>\n<p>Ulteriori indagini hanno rivelato che durante l&#8217;ultimo intervento ai seni paranasali (prima che l&#8217;asma peggiorasse), il paziente ha mostrato la patologia e la coltura della mucina allergica e dell&#8217;aspergillo non invasivo insieme alla sinusite allergica fungina. Gli esami di laboratorio hanno rivelato:<\/p>\n<ul>\n<li>Conta leucocitaria (WBC) 8,4&nbsp;K\/\u03bcl con il 25% di eosinofili, eosinofili assoluti 2,1 K\/\u03bcl (normale 0-0,5 K\/\u03bcl)<\/li>\n<li>L&#8217;emoglobina, le piastrine e i valori chimici, compresa la funzione renale, erano normali.<\/li>\n<li>Livello di IgE nel siero: 931 UI\/ml (normale 7-135&nbsp;UI\/ml) dopo omalizumab per circa 2 mesi.<\/li>\n<li>IgE di Aspergillus nel siero: 1,53&nbsp;k\u03bc\/l<\/li>\n<li>(positivo da 0,71 a 3,50)<\/li>\n<li>Test cutaneo per l&#8217;Aspergillus: negativo.<\/li>\n<\/ul>\n<p>In questi pazienti, \u00e8 importante considerare altre condizioni che possono simulare l&#8217;asma e quindi portare a sintomi scarsamente controllati nonostante una terapia asmatica appropriata, spiegano Norder e Lucarelli. Queste includono la bronchiolite obliterante, l&#8217;aspergillosi broncopolmonare allergica (ABPA), Churg-Strauss e la disfunzione delle corde vocali. Occorre inoltre completare la valutazione e il trattamento dell&#8217;atopia, della rinosinusite e della malattia da reflusso gastro-esofageo.<\/p>\n<h2 id=\"diagnosi\">Diagnosi<\/h2>\n<p>I medici hanno diagnosticato l&#8217;aspergillosi broncopolmonare allergica (ABPA) e la sinusite fungina allergica (AFS). L&#8217;ABPA \u00e8 caratterizzata da una reazione di ipersensibilit\u00e0 all&#8217;Aspergillus non invasivo nelle vie respiratorie, a seguito della quale episodi ripetuti di infiammazione e disturbi della mucosa portano a bronchiectasie, fibrosi e perdita progressiva della funzione polmonare. Si stima che l&#8217;ABPA colpisca il 3-5% dei pazienti nelle cliniche asmatiche e il 7-14% degli asmatici dipendenti da corticosteroidi negli Stati Uniti. La presentazione clinica \u00e8 incoerente, ma \u00e8 pi\u00f9 frequente nell&#8217;asma grave o nella fibrosi cistica. I pazienti spesso presentano episodi ricorrenti di respiro affannoso, febbre, dolore toracico pleuritico e congestione di muco, associati a un aumento dei livelli di IgE, eosinofilia periferica e infiltrati alla radiografia del torace. Questa diagnosi deve essere presa in considerazione nei pazienti asmatici con sintomi refrattari nonostante il trattamento appropriato o quando vi \u00e8 evidenza di dati clinici come infiltrati o bronchiectasie sulla diagnostica per immagini, eosinofilia periferica o coltura dell&#8217;espettorato positiva o test cutanei per Aspergillus. Attualmente, in letteratura esistono diversi criteri diagnostici per l&#8217;ABPA. Un approccio separa la diagnosi di ABPA sierologica dall&#8217;ABPA con bronchiectasie centrali <strong>(box&nbsp;1)<\/strong>.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-14040\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/08\/kasten1_pa2.png\" style=\"height:352px; width:400px\" width=\"715\" height=\"629\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Si stima un&#8217;incidenza del 5-10% per l&#8217;AFS nei pazienti sottoposti a chirurgia sinusale per una malattia cronica. La diagnosi viene solitamente effettuata sulla base dei risultati radiologici, clinici e istopatologici. I criteri diagnostici per l&#8217;AFS sono stati sviluppati nel 1995 <strong>(Box 2)<\/strong>. L&#8217;eosinofilia periferica, le IgE totali e le IgE e IgG specifiche per i funghi elevate e i test cutanei positivi suggeriscono l&#8217;AFS nel contesto appropriato, ma non fanno parte di questi criteri diagnostici.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-14041 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/08\/kasten2_pa2.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 709px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 709\/518;height:292px; width:400px\" width=\"709\" height=\"518\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&#8220;Il nostro paziente rispondeva ai criteri dell&#8217;ABPA e dell&#8217;AFS&#8221;, scrivono Norder e Lucarelli. In letteratura, ci sono solo pochi casi di ABPA e AFS che si verificano insieme. Ogni malattia \u00e8 caratterizzata da una reazione di ipersensibilit\u00e0 alla presenza di un fungo non invasivo e dalla produzione di spessi tappi di muco. Entrambi presentano risultati istologici simili, con eosinofili extramucosi, allergici e contenenti mucina, nonch\u00e9 elementi fungini. Gli esami del siero possono rilevare IgE totali elevate, IgE e IgG specifiche per il fungo sia nell&#8217;ABPA che nell&#8217;AFS, oltre a test cutanei positivi con ipersensibilit\u00e0 immediata al fungo eziologico. Inoltre, sia per l&#8217;ABPA che per l&#8217;AFS, le IgE totali sembrano essere correlate all&#8217;attivit\u00e0 della malattia e possono essere affrontate con il trattamento.<\/p>\n<p>\u00c8 stato dimostrato che nei pazienti che hanno sia l&#8217;ABPA che l&#8217;AFS, \u00e8 variabile quale diagnosi viene fatta per prima. L&#8217;intervallo di tempo tra una diagnosi e l&#8217;altra pu\u00f2 arrivare fino a 10 anni. Alcune fonti suggeriscono che la prevalenza di condizioni coesistenti pu\u00f2 essere sottostimata a causa del coinvolgimento di diversi specialisti (ad esempio, uno pneumologo per l&#8217;ABPA e un otorinolaringoiatra per l&#8217;AFS) che si occupano del paziente.<\/p>\n<h2 id=\"terapia\">Terapia<\/h2>\n<p>La prima scelta nel trattamento dell&#8217;ABPA rimane quella dei corticosteroidi, anche se non si tratta di una strategia ideale a lungo termine. Nell&#8217;esacerbazione acuta, gli steroidi ad alto dosaggio devono essere somministrati per mesi e ridotti gradualmente, a seconda della risposta del paziente. Se possibile, lo steroide deve essere interrotto completamente. Se il paziente non pu\u00f2 essere svezzato dagli steroidi, \u00e8 considerato steroido-dipendente e deve essere preso in considerazione il trattamento con antimicotici.<\/p>\n<p>Il principale farmaco antimicotico utilizzato finora \u00e8 l&#8217;itraconazolo. Nel 2000, \u00e8 stato condotto uno studio randomizzato, in doppio cieco, sull&#8217;itraconazolo rispetto al placebo nei pazienti con ABPA dipendente da corticosteroidi [2]. I tassi di risposta sono stati definiti come una riduzione della dose di steroidi di almeno il 50%, una riduzione delle IgE di almeno il 25% e la risoluzione dell&#8217;infiltrato, il miglioramento della tolleranza all&#8217;esercizio fisico di almeno il 25% o l&#8217;aumento di uno dei cinque test di funzionalit\u00e0 polmonare (FEV<sub>1<\/sub>FVC, DLCO&nbsp;  Il flusso di picco o FEV nella fase medio-espiratoria) erano significativamente pi\u00f9 alti nel gruppo di trattamento rispetto al placebo (46% contro 19%). Sulla base di questo studio, l&#8217;itraconazolo dovrebbe essere considerato come terapia aggiuntiva nei pazienti con malattia steroido-dipendente. Il ruolo dell&#8217;itraconazolo nei sintomi acuti o nelle esacerbazioni non \u00e8 chiaro.<\/p>\n<p>Il trattamento della sinusite allergica fungina \u00e8 meno ben definito e combina un approccio medico e chirurgico. Non sono stati condotti studi ben controllati o randomizzati per studiare i possibili trattamenti per l&#8217;AFS. La chirurgia \u00e8 quasi sempre necessaria per rimuovere i polipi e il materiale infiammatorio (e per consentire un migliore drenaggio). Tuttavia, questo intervento ha un tasso di recidiva molto elevato. L&#8217;uso dei corticosteroidi dopo l&#8217;intervento chirurgico \u00e8 stato ampiamente derivato da ci\u00f2 che si conosce sul trattamento dell&#8217;ABPA e applicato all&#8217;AFS. Gli antimicotici non hanno un ruolo chiaro nel trattamento della AFS.<\/p>\n<p>\nLetteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Norder E, Lucarelli M: Asma difficile da controllare in un uomo di 49 anni. ATS online<\/li>\n<li>Stevens DA, et al: N Engl J Med 2000; 342: 756-762.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>InFo PNEUMOLOGIA &amp; ALLERGOLOGIA 2020; 2(2): 38-40<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Un uomo si presenta alla clinica polmonare con affanno e respiro corto. Soffre di asma fin dall&#8217;infanzia, che finora \u00e8 stata controllata con i farmaci. 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