{"id":333589,"date":"2020-08-24T02:00:00","date_gmt":"2020-08-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/stratificazione-del-rischio-nella-malattia-coronarica-un-aggiornamento\/"},"modified":"2020-08-24T02:00:00","modified_gmt":"2020-08-24T00:00:00","slug":"stratificazione-del-rischio-nella-malattia-coronarica-un-aggiornamento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/stratificazione-del-rischio-nella-malattia-coronarica-un-aggiornamento\/","title":{"rendered":"Stratificazione del rischio nella malattia coronarica – un aggiornamento"},"content":{"rendered":"

La TC coronarica ha un’alta priorit\u00e0 per l’algoritmo diagnostico nelle linee guida aggiornate della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia (ESC). La calcificazione \u00e8 un importante indicatore prognostico e ha implicazioni terapeutiche. Tra l’altro, le statine possono contribuire a ridurre il rischio di MACE a seconda della presenza di calcio coronarico.<\/strong><\/p>\n

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Oltre a rinominare la malattia coronarica stabile in sindrome coronarica cronica (CAD\/CCS), sono state apportate alcune modifiche al contenuto delle linee guida della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia (ESC) pubblicate nel 2019 [1]. Di rilevanza pratica sono soprattutto la revisione della probabilit\u00e0 pre-test e l’introduzione della probabilit\u00e0 clinica. Questi aggiustamenti mirano ad aumentare l’accuratezza diagnostica e prognostica come base per la valutazione del rischio pi\u00f9 adeguata possibile e per le misure terapeutiche che ne derivano, ha spiegato il PD Dr. med. Michael Zellweger, Ospedale Universitario di Basilea, in occasione dell’Aggiornamento FOMF 2020 a Basilea [2]. Il nuovo termine “sindrome coronarica cronica” (CCS) riflette la comprensione di un decorso progressivo della malattia con il processo dinamico dell’aterosclerosi.<\/p>\n

Probabilit\u00e0 del pre-test rivista<\/h2>\n

La probabilit\u00e0 pretest (PTP) consente di stimare la probabilit\u00e0 di CHD\/CCS in base all’et\u00e0, al sesso e ai sintomi (sintomi tipici vs. atipici vs. non anginosi) [3]. Nelle nuove linee guida, i criteri di probabilit\u00e0 per la presenza di CHD\/CCS sono stati modificati al ribasso di circa un terzo, soprattutto per le donne, al fine di evitare diagnosi inutili. Inoltre, la dispnea \u00e8 stata aggiunta come sintomo clinico principale nelle linee guida aggiornate, in quanto \u00e8 un sintomo della CHD\/CCS che finora non \u00e8 stato sufficientemente ponderato in molti pazienti. In sintesi, il PTP permette di classificare i pazienti in un gruppo a basso (<15 %), medio e alto rischio. Se la PTP \u00e8 <15%, sono necessarie ulteriori indagini solo se i sintomi non sono chiari. Per una stratificazione del rischio ottimizzata, \u00e8 stata recentemente proposta l’inclusione della probabilit\u00e0 clinica. Questa procedura aggiuntiva prende in considerazione diversi fattori che aumentano o diminuiscono la probabilit\u00e0 della presenza di CHD\/CCS (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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TC coronarica per la diagnostica di esclusione<\/h2>\n

L’imaging non invasivo dell’ischemia o la TAC coronarica sono raccomandati come primo test nei pazienti sintomatici, se la CHD\/CCS non pu\u00f2 essere esclusa dalla valutazione clinica. “Il punto di forza della TAC coronarica \u00e8 il suo elevato valore predittivo negativo”, spiega il relatore [2]. Il fatto che la presenza di CHD\/CCS possa essere esclusa con un’altissima probabilit\u00e0 nel caso di un risultato normale dell’esame TC coronarico non invasivo \u00e8 confermato empiricamente [5]. Il relatore lo illustra con un’immagine TC che mostra vasi coronarici normali, privi di placca e calcio. La calcificazione ha un ottimo significato prognostico. Se non \u00e8 rilevabile alcuna calcificazione coronarica, si pu\u00f2 fare una prognosi a lungo termine molto buona. Questo \u00e8 dimostrato dai dati longitudinali con un periodo di follow-up di 15 anni (n=9715), secondo i quali il tasso di mortalit\u00e0 dei pazienti senza calcificazione coronarica era del 3% rispetto al 28% di quelli con un punteggio di calcificazione coronarica >1000 al basale [6]. Per un paziente di 50-60 anni con un punteggio CAC (Calcificazione dell’Arteria Coronaria) pari a 0, si pu\u00f2 ipotizzare un “periodo di garanzia” di 15 anni. Per quanto riguarda la stratificazione del rischio di ripetizione, questo significa che senza un cambiamento drastico dei sintomi, non \u00e8 pi\u00f9 necessario ripetere il test. Utilizzando vari esempi di risultati di esami TC coronarici, il relatore illustra i criteri diagnostici e le loro implicazioni per l’ulteriore procedura di chiarimento:<\/p>\n

Esempio di risultato 1: <\/em>CHD\/CCS non stenosante (punteggio CAC >0, o “placca morbida”, <stenosi del 50%). Oltre alla discussione sui fattori legati allo stile di vita, si pone la domanda se la profilassi farmacologica con statine o aspirina abbia senso.<\/p>\n

Esempio di risultato 2: <\/em>CHD\/CCS stenosante <\/em>(punteggio CAC >0, o “placca morbida”, stenosi del 50-75%). La questione \u00e8 se \u00e8 emodinamicamente rilevante o meno. Per questo \u00e8 indicato un test funzionale, ad esempio una risonanza magnetica da sforzo o una PET-CT. Se \u00e8 possibile escludere una malattia coronarica emodinamicamente rilevante, \u00e8 necessario adottare misure di stile di vita ed eventualmente un trattamento farmacologico profilattico con aspirina o statine. Se i risultati dell’esame di follow-up mostrano che il paziente ha una malattia coronarica emodinamicamente rilevante, che causa una forte ischemia sotto sforzo ed \u00e8 altamente rilevante dal punto di vista prognostico, il paziente deve essere rivascolarizzato.<\/p>\n

Esempio di risultato 3: <\/em>se la TAC coronarica rivela stenosi di alto grado, l’angiografia coronarica invasiva diretta \u00e8 utile come base per un trattamento adeguato.<\/p>\n

In sintesi, l’intervento invasivo mediante cateterismo cardiaco \u00e8 raccomandato solo per i pazienti ad alto rischio di sintomi gravi (probabilit\u00e0 pre-test >85%), ma non per le stenosi coronariche moderate senza ischemia [4].<\/p>\n

Le statine sono efficaci nella calcificazione coronarica<\/h2>\n

Uno studio longitudinale (n=13.644) \u00e8 stato in grado di dimostrare che il beneficio della terapia profilattica con statine pu\u00f2 dipendere dal grado di calcificazione. Con un punteggio CAC di >101, la terapia con statine ha portato a MACE (eventi cardiaci avversi maggiori) in modo statisticamente significativo rispetto ai pazienti senza trattamento con statine (p<0,0001, NNT=12) [7]. Con un punteggio CAC pari a 0, tuttavia, non era misurabile alcuna differenza. Se e in quali condizioni l’aspirina sia utile come prevenzione primaria \u00e8 discusso in modo controverso. Ci sono alcuni grandi studi che dimostrano che l’aspirina non \u00e8 raccomandata come prevenzione primaria. L’oratore mette le cose in prospettiva: “S\u00ec, in base al punteggio CAC, la terapia con aspirina dovrebbe essere discussa”, Ci sono dati empirici che dimostrano che il trattamento profilattico con aspirina pu\u00f2 essere efficace per un punteggio CAC elevato [8]. L’analisi basata sullo studio MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) con i dati di 4229 pazienti ha potuto dimostrare che le persone con un punteggio CAC \u2265100 beneficiano dell’aspirina come profilassi primaria.<\/p>\n

Conclusione<\/h2>\n

“La TAC sta acquisendo importanza nelle nuove linee guida quando si esclude la malattia coronarica. Viene utilizzato principalmente nell’area con bassa probabilit\u00e0 di pre-test, se \u00e8 necessario un chiarimento”, riassume il Dr. Zellweger [2]. Se la probabilit\u00e0 pre-test e la probabilit\u00e0 clinica sono pi\u00f9 alte, si devono usare i test funzionali. I pazienti rivascolarizzati ricevono sempre un test funzionale; la TAC non \u00e8 adatta a questo gruppo di pazienti [2,4].<\/p>\n

Fonte: FOMF Basilea <\/em><\/p>\n

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Letteratura:<\/p>\n

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  1. Societ\u00e0 Europea di Cardiologia (ESC): www.escardio.org<\/li>\n
  2. Zellweger M: Malattia coronarica – valutazione e diagnostica. Presentazione diapositiva, PD Michael Zellweger, MD, Aggiornamento FOMF, Basilea, 31.01.2020.<\/li>\n
  3. Montalescot G, et al. (Task Force): Linee guida ESC 2013 sulla gestione della coronaropatia stabile: la Task Force sulla gestione della coronaropatia stabile della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia. Eur Heart J 2013; 34 (38): 2949-3003<\/li>\n
  4. Knuuti J, et al: Linee guida ESC 2019 per la diagnosi e la gestione delle sindromi coronariche croniche: la Task Force per la diagnosi e la gestione delle sindromi coronariche croniche della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia (ESC). Eur Heart J 2019; ehz425.<\/li>\n
  5. Marwick TH, et al: Trovare il gatekeeper del laboratorio di cateterismo cardiaco: angiografia coronarica TC o test da sforzo? J Am Coll Cardiol 2015; 65(25): 2747-2456.<\/li>\n
  6. Shaw LJ, et al: Prognosi a lungo termine dopo il test di calcificazione dell’arteria coronarica in pazienti asintomatici: uno studio di coorte. Ann Intern Med 2015]. Ann Intern Med 2015;163(1): 14-21.<\/li>\n
  7. Mitchell JD, Fergestrom N, Gage BF, et al: Impatto delle statine sugli esiti cardiovascolari a seguito di un intervento coronarico.<\/li>\n
  8. arteria secondaria con punteggio di calcio. J Am Coll Cardiol 2018;72: 3233-3242.<\/li>\n
  9. Miedema MD, et al: Uso del test del calcio coronarico per guidare l’utilizzo dell’aspirina per la prevenzione primaria: stime dallo studio multietnico dell’atero-sclerosi. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2014; 7(3): 453-460.<\/li>\n<\/ol>\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(6): 36-37 (pubblicato il 16.6.20, prima della stampa).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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