{"id":333613,"date":"2020-08-19T02:00:00","date_gmt":"2020-08-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/ampio-spettro-di-diagnosi-differenziali\/"},"modified":"2020-08-19T02:00:00","modified_gmt":"2020-08-19T00:00:00","slug":"ampio-spettro-di-diagnosi-differenziali","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/ampio-spettro-di-diagnosi-differenziali\/","title":{"rendered":"Ampio spettro di diagnosi differenziali"},"content":{"rendered":"

Una diagnosi corretta e tempestiva pu\u00f2 influenzare positivamente il decorso e le opzioni di trattamento. Gli autoanticorpi e altri parametri sierologici sono preziosi dal punto di vista diagnostico, ma non hanno molta importanza se considerati isolatamente. Per classificare correttamente questi e altri risultati, \u00e8 importante tenere sempre presente il contesto generale. <\/strong><\/p>\n

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“La puntura articolare \u00e8 uno strumento molto importante”, spiega Stephan Erni, MD, RehaClinic AG, Bad Zurzach, in occasione della FOMF di Basilea di quest’anno [1]. La valutazione della conta leucocitaria fornisce informazioni sulla causa della malattia non infiammatoria, infiammatoria, batterica o emorragica (Tab. 1).<\/strong> I parametri rilevanti per la diagnosi dei test sierologici includono i fattori reumatoidi e alcuni anticorpi che sono rilevabili in alcune forme di reumatismo (ad esempio ANCA, ANA, ACPA).<\/p>\n

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Visualizzare i risultati nel contesto generale<\/h2>\n

Altri esami di laboratorio informativi sono la determinazione della reazione di sedimentazione del sangue e delle proteine della fase acuta. Oltre all’analisi del liquido sinoviale e agli esami del sangue, possono essere utilizzate tecniche di imaging e, se necessario, l’artroscopia. \u00c8 anche molto importante condurre un’attenta intervista anamnestica, che includa un’indagine sul decorso dei sintomi, sulle malattie precedenti rilevanti e sulla storia familiare.<\/p>\n

Relativamente spesso, ci sono referti con risultati di laboratorio relativi agli autoanticorpi (auto-Ak) con la domanda sulla rilevanza diagnostica, ha detto il relatore. A differenza degli autoanticorpi causali, gli autoanticorpi associati sono una conseguenza del processo patologico. ANA, ANF, ENA, RF e ACPA sono tra questi anticorpi intracellulari che rispondono all’antigene, il cui rilevamento rende pi\u00f9 probabile la malattia reumatologica, ma non la prova. Al contrario, un risultato positivo di Auto-Ak riduce la probabilit\u00e0 di una malattia reumatica, ma non la esclude. L’autoreattivit\u00e0 di per s\u00e9 non \u00e8 patologica, il fattore decisivo \u00e8 il titolo anticorpale. Oltre alla classificazione dei valori misurati in relazione ai rispettivi valori standard di riferimento, la probabilit\u00e0 pre-test gioca un ruolo importante nell’interpretazione dei risultati di laboratorio. Pertanto, sebbene la maggior parte degli auto-Ac sia presente nei criteri diagnostici o di classificazione, non sono obbligatori per la diagnosi. Il relatore ha riassunto che per una forte rilevanza dell’Auto-Ak \u00e8 necessaria un’alta probabilit\u00e0 di pre-test basata su chiarimenti clinici preclinici [1]. Pertanto, \u00e8 dell’opinione che la determinazione dell’auto-Ak in una fase precoce del work-up non sia molto utile e che un risultato positivo dell’auto-Ak non possa essere interpretato indipendentemente dal contesto generale.<\/p>\n

Artralgia o artrite?<\/h2>\n

Il dolore articolare \u00e8 un sintomo cardinale sia nelle artralgie che nelle artriti. A differenza dell’artralgia, nell’artrite questi sono accompagnati dai classici segni di infiammazione (arrossamento, riscaldamento, gonfiore) e sono associati a disfunzioni. \u00c8 anche possibile che questi due quadri clinici si presentino in parallelo nello stesso paziente. Se si sospetta un’artralgia o un’artrite, si pu\u00f2 fare una prima differenziazione nello spettro delle possibili diagnosi in base al numero di articolazioni colpite (mono-, oligo-, poli-artralgie\/artriti, tab. 2).<\/strong><\/p>\n

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Si tratta di gotta?<\/h2>\n

Nella maggior parte degli attacchi di gotta, i sintomi diventano gravi in un breve periodo di tempo. “La maggior parte dei pazienti affetti da gotta presenta un aumento del dolore maggiore nelle prime dodici ore”, afferma il dottor Erni [1]. \u00c8 stato un utile riferimento anamnestico. In particolare, occorre distinguere la condrocalcinosi (CPPD) da questa, in cui sono colpite diverse o molte articolazioni e sono presenti cause non reumatologiche (ad esempio, erisipela, flemmone, tromboflebite, deformit\u00e0 articolare neuropatica).<\/p>\n

Sindrome di L\u00f6fgren, artrite settica o altro?<\/h2>\n

La sindrome di L\u00f6fgren, un sottotipo di sarcoidosi, \u00e8 caratterizzata dalla triade di eritema nodoso, linfoadenopatia bifilare e artrite. Sono colpiti soprattutto i giovani. Le DD non reumatiche da considerare includono le malattie granulomatose.<\/p>\n

L’artrite settica<\/strong> \u00e8 una condizione altamente acuta con febbre, condizioni generali compromesse e livelli elevati di CRP. L’articolazione del ginocchio \u00e8 pi\u00f9 spesso colpita, ma l’artrite settica pu\u00f2 verificarsi anche nella zona dell’anca, aggiunge il relatore.  Le diagnosi differenziali includono l’artrite cristallina e la gotta\/CPPD. CAVE: l’artrite settica deve essere riconosciuta e trattata rapidamente, perch\u00e9 un ritardo porta alla distruzione dell’articolazione!<\/p>\n

L’artrite reattiva<\/strong> deve essere presa in considerazione se i sintomi si manifestano in giovani adulti sessualmente attivi e se \u00e8 presente un’uro-\/enteropatia acuta. L’entesite pu\u00f2 essere molto ben differenziata, soprattutto con gli ultrasuoni. Pu\u00f2 essere presente una dattilite. L’artrite reattiva \u00e8 spesso associata a manifestazioni extrascheletriche come congiuntivite\/uveite, stomatite\/aptosi o eritema nodoso. \u00c8 anche importante avere un’anamnesi medica, ad esempio di precedenti infezioni sintomatiche (aumenta la probabilit\u00e0 che si tratti di artrite reattiva). Se viene diagnosticata un’artrite reattiva, \u00e8 necessario un trattamento antiobiotico.<\/p>\n

La spondiloartrite periferica<\/strong> \u00e8 caratterizzata da sintomi simili a quelli dell’artrite reattiva, ma non colpisce solo gli arti inferiori. Spesso sono presenti delle comorbidit\u00e0. Un quinto delle spondiloartriti \u00e8 associato a manifestazioni cutanee psoriasiche (artrite psoriasica). In un altro quinto dei casi, si verifica un’infiammazione dell’intestino (spondiloartrite enteropatica). Anche l’uveite anteriore \u00e8 comune, di solito unilaterale, con esordio acuto e frequenti recidive.<\/p>\n

L’osteoartrite (attivata)<\/strong> \u00e8 caratterizzata nelle sue fasi iniziali da dolore all’esordio, affaticamento e tensione. In una fase successiva, il dolore \u00e8 permanente, aumenta durante i movimenti e di notte. Caratteristiche dell’artrosi (attivata) sono anche l’ispessimento e la deformazione ossea, l’immobilit\u00e0, l’atrofia dei muscoli e l’irrigidimento. Vari fattori di stress possono agire come fattori scatenanti.<\/p>\n

L’artrite reumatoide <\/strong>\u00e8 caratterizzata da un coinvolgimento simmetrico delle articolazioni metacarpo-falangee e interfalangee periferiche; in una fase iniziale, sono interessate anche le articolazioni metatarso-falangee. I segni clinici tipici includono anche la rigidit\u00e0 mattutina (>30 minuti), il test di G\u00e4nslen, la crepitazione dei tendini e l’atrofia interossea. Spesso c’\u00e8 un decorso erosivo. Le indicazioni diagnostiche di laboratorio includono la positivit\u00e0 del fattore reumatoide e i risultati dell’ACPA.<\/p>\n

Virale o infettivo?<\/h2>\n

Le artralgie virali<\/strong> possono avere un decorso da transitorio a persistente e spesso si manifestano contemporaneamente all’esantema. In termini di diagnosi differenziale, \u00e8 difficile distinguerlo dal dolore agli arti. L’artrite virale si verifica spesso nel contesto delle seguenti malattie virali: HBV, parvo, B19, rosolia, chikungunya, dengue, parotite, enterovirus; meno frequentemente con: adenovirus, (para)influenza, herpes, HIV, HTLV-1.<\/p>\n

Il reumatismo streptococcico<\/strong> \u00e8 chiamato anche artrite post-streptococcica, ma \u00e8 meglio conosciuto come febbre reumatica, che in genere si verifica alcune settimane o mesi dopo l’infezione con batteri del genere Streptococcus ed \u00e8 spesso accompagnata da angina tonsillaris. Rubor\/Dolor\/Calor sono pi\u00f9 pronunciati nella zona delle grandi articolazioni. Nel 50-60% dei casi, le artralgie non sono accompagnate da angina evidente. La corea minore \u00e8 una possibile conseguenza tardiva della febbre reumatica ed \u00e8 caratterizzata, tra l’altro, da ipercinesia e debolezza muscolare.<\/p>\n

L’artrite di Lyme<\/strong> \u00e8 caratterizzata da ampie manifestazioni articolari. In termini di diagnosi differenziale, bisogna differenziare in particolare l’artrite settica da quella reattiva. La letteratura riporta la seguente stadiazione: Stadio I: Eritema cronico Migrans, condizione generale simil-influenzale, epato\/splenomegalia, IgM dopo 1-2 settimane; Stadio II: Linfocitoma, paresi facciale, sindrome di Bannwarth, artralgie\/artriti, sintomi oftalmologici, sintomi cardiologici; stadio III: artrite (artrite di Lyme, salta da un’articolazione all’altra), infiammazioni muscolari, dolore osseo, fibromialgie, acrodermatite cronica atrofica di Herxheimer. Il relatore ha ricordato che questa stadiazione non si applica a tutti i casi e che a volte ci sono intervalli senza sintomi. Le informazioni diagnostiche pi\u00f9 importanti sono contenute nell’anamnesi del morso di zecca.  <\/p>\n

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Letteratura:<\/p>\n

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  1. Erni S: DD der Rheumatologie, Dr med Stephan Erni, RehaClinic AG, Bad Zurzach, presentazione di diapositive, FOMF Basel, 30.01.2020.<\/li>\n
  2. Manger B, Schulze-Koops H (eds): Checkliste Rheumatologie. Quarta edizione. Stoccarda: Thieme, 2012.<\/li>\n<\/ol>\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(5): 40-42 (pubblicato l’8.5.20, prima della stampa).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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