{"id":333778,"date":"2020-07-23T02:00:00","date_gmt":"2020-07-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/gestione-dei-disturbi-cognitivi-nella-pratica-familiare\/"},"modified":"2020-07-23T02:00:00","modified_gmt":"2020-07-23T00:00:00","slug":"gestione-dei-disturbi-cognitivi-nella-pratica-familiare","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/gestione-dei-disturbi-cognitivi-nella-pratica-familiare\/","title":{"rendered":"Gestione dei disturbi cognitivi nella pratica familiare"},"content":{"rendered":"

Il supporto del medico di famiglia al paziente e ai suoi parenti\/assistenti \u00e8 fondamentale per il miglior decorso possibile della malattia. La farmacoterapia \u00e8 solo una componente della gestione integrale e multifattoriale della demenza. I fattori di polimedicazione e i profili di rischio-benefici individuali devono sempre essere inclusi nel concetto di trattamento. Ci sono alcune nuove scoperte sull’uso di farmaci anti-demenza tradizionali e moderni, come gli inibitori della colinesterasi, la memantina o l’estratto di ginkgo.<\/strong><\/p>\n

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Nonostante gli enormi investimenti finanziari dell’industria farmaceutica, non c’\u00e8 ancora una terapia curativa per la demenza in vista. Dopo le numerose battute d’arresto nello sviluppo di terapie nel campo dell’amiloide, \u00e8 stato necessario aprire ulteriormente l’ampiezza degli approcci di ricerca. Oltre all’immunoterapia con anticorpi tau (la tau \u00e8 il secondo deposito tipico, oltre all’amiloide, nella demenza di Alzheimer), si stanno sperimentando scientificamente altri approcci innovativi, come la terapia antinfiammatoria attraverso un’alterazione mirata della flora intestinale.<\/p>\n

I disturbi cognitivi in et\u00e0 avanzata sono comuni e, se diagnosticati precocemente e correttamente, probabilmente non possono essere curati con le misure farmacologiche e non farmacologiche attualmente disponibili, ma possono essere influenzati positivamente in modo decisivo. La valutazione e la terapia sono personalizzate per il singolo paziente e dipendono essenzialmente dal consenso, dallo stato di salute e dalle circostanze sociali del paziente.<\/p>\n

Introduzione<\/h2>\n

Possiamo occuparci dei disturbi cognitivi lamentati dai pazienti negli adulti pi\u00f9 giovani, ma pi\u00f9 specificamente nei giovani. 3. e La quarta et\u00e0 viene affrontata. In ogni caso, questi disturbi devono essere presi sul serio, perch\u00e9 se la diagnosi viene fatta correttamente e le misure terapeutiche vengono avviate precocemente, il decorso della malattia pu\u00f2 essere modificato in modo significativo. Anche se dall’introduzione del DSM-5 il termine “demenza” in realt\u00e0 non esiste pi\u00f9 e si parla ora solo di “disturbi neurocognitivi gravi”, questo quadro clinico, che \u00e8 comune nella terza et\u00e0 (una persona su tre oltre gli 85 anni ne \u00e8 affetta!), non \u00e8 ovviamente scomparso. Sebbene l’incidenza della demenza sia diminuita fino al 50% negli ultimi 20 anni, come risultato di un trattamento significativamente migliore dei fattori di rischio vascolare, il cambiamento demografico ha praticamente neutralizzato questo progresso medico in termini di numeri. La moderna gestione dei disturbi cognitivi nello sviluppo della demenza si basa su 4 pilastri (Fig. 1) <\/strong>: Diagnosi precoce e precisa, terapia farmacologica, misure terapeutiche non farmacologiche e supporto\/orientamento mirato per parenti e assistenti [1].<\/p>\n

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Esistono disturbi cognitivi “normali” nella terza et\u00e0?<\/h2>\n

I pazienti – come noi medici – hanno la tendenza a dare la colpa all’invecchiamento o all’et\u00e0 in generale per l’aumento delle dimenticanze e altri malfunzionamenti cerebrali “minori”. Il fatto \u00e8 diverso. Il normale invecchiamento cerebrale \u00e8 molto ben studiato scientificamente ed \u00e8 associato solo a un discreto rallentamento dei processi di pensiero e di reazione. Quindi, se un nome non pu\u00f2 essere ricordato immediatamente, ma pu\u00f2 essere ricordato dopo un certo tempo, questo \u00e8 ancora ‘normale’. Se ha sempre avuto una scarsa memoria per i nomi, non deve aspettarsi alcun miglioramento in questo senso con l’avanzare dell’et\u00e0! Tuttavia, se la dimenticanza \u00e8 nuova e la conseguente sofferenza soggettiva dei pazienti \u00e8 presente (anche in presenza di un esame neuropsicologico con risultati normali), allora, secondo le ultime scoperte, questo deve essere valutato come “Declino cognitivo soggettivo”, che porta alla demenza nel 25% dei casi entro 6 anni [2]. Purtroppo, molte persone riducono ancora i disturbi cerebrali principalmente alla memoria e alla dimenticanza. Tuttavia, il nostro cervello fa molto di pi\u00f9! Molti processi di demenza iniziano in altre aree del cervello, dove il deterioramento (pur conservando la memoria) diventa visibile soprattutto attraverso un comportamento diverso (ad esempio, maggiori problemi con compiti complessi come la gestione di questioni finanziarie o persino la preparazione di menu pi\u00f9 complicati! Tali cambiamenti non sono normali e devono essere chiariti!<\/p>\n

Demarcazione tra “normale” e “patologico”.<\/h2>\n

Nella pratica quotidiana, deve essere possibile decidere rapidamente e con poco dispendio di tempo se i disturbi cognitivi devono essere chiariti pi\u00f9 rapidamente, se \u00e8 necessaria un’ulteriore osservazione o se non \u00e8 necessaria alcuna ulteriore azione! Il precedente screening (che richiede molto tempo) dei disturbi cognitivi mediante MMSE e test dell’orologio \u00e8 stato sostituito negli ultimi anni dalla “ricerca di casi” pi\u00f9 sensibile e mirata mediante una “app”. (Fig. 2).<\/strong> L’applicazione “BrainCheck”, sviluppata dalle “Swiss Memory Clinics” e dai medici di base svizzeri, separa il “normale” dal “patologico” in pochi minuti con una selettivit\u00e0 del 90% [3]! Per questo, il paziente deve rispondere a tre semplici domande e completare un test dell’orologio. Allo stesso tempo, al suo parente\/partner pi\u00f9 prossimo vengono poste 7 brevi domande. Tutti i risultati possono essere registrati e valutati immediatamente nell’app. La valutazione breve pu\u00f2 essere facilmente integrata nell’anamnesi elettronica come file PDF.<\/p>\n

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Oltre alle anomalie puramente cognitive, anche altri sintomi clinici come la perdita di peso, i cambiamenti comportamentali o l’umore depressivo possono rafforzare il sospetto precoce dello sviluppo della demenza.<\/p>\n

Se c’\u00e8 bisogno di ulteriori chiarimenti, si deve decidere insieme al paziente e ai suoi familiari come procedere con la diagnosi. Come primo passo, la (semplice) esclusione delle cause rapidamente trattabili \u00e8 certamente un “must” assoluto. Un disturbo della tiroide pu\u00f2 essere escluso con la determinazione del TSH, la depressione pu\u00f2 essere rilevata con la Geriatric Depression Scale (GDS) e una situazione di stress psicosociale (carico di stress) pu\u00f2 essere rilevata con un’attenta anamnesi e, in caso positivo, affrontata con contromisure adeguate.  Se c’\u00e8 un sospetto ragionevole basato sull’anamnesi, possono essere utili anche uno stato vitaminico B e una sierologia della sifilide. Se si riscontra qualcosa nelle aree sopra menzionate e si \u00e8 di conseguenza attivi nella terapia, \u00e8 consigliabile seguire la cognizione circa 6 mesi dopo, utilizzando BrainCheck.<\/p>\n

Disturbi cognitivi che richiedono chiarimenti<\/h2>\n

Il tipo di ulteriore valutazione dei disturbi cognitivi \u00e8 molto individuale e dipende dal consenso del paziente, dallo stato di salute\/aspettativa di vita e dalle circostanze sociali. Per gli anziani pi\u00f9 giovani e in forma, una valutazione specializzata dovrebbe sempre essere effettuata da uno specialista di demenza o da una clinica della memoria. Oltre a un esame medico con laboratorio e biomarcatori, questo include una valutazione neuropsicologica con imaging cerebrale (risonanza magnetica). Nei pazienti molto anziani e fragili, pu\u00f2 essere effettuata anche una valutazione cognitiva abbreviata (ad esempio, utilizzando la valutazione MoCa [4]). Con una certa esperienza, questo pu\u00f2 essere effettuato e valutato dal punto di vista diagnostico nello studio del medico di famiglia. Questo include anche imperativamente l’imaging cerebrale (risonanza magnetica o TAC) per determinare la causa neuropatologica pi\u00f9 probabile dello sviluppo della demenza. Questo \u00e8 decisivo per il tipo di terapia da iniziare.<\/p>\n

Disturbi cognitivi: Opzioni terapeutiche<\/h2>\n

Secondo il DSM-5, se i disturbi cognitivi sono “lievi”, si trovano entro due variazioni standard di un risultato cognitivo normale. Opzioni terapeutiche oltre ai farmaci (Ginkgo Biloba 240 mg\/d e vitamina D 24.000 unit\u00e0 al mese), l’attenzione principale \u00e8 rivolta alle misure non farmacologiche: attivit\u00e0 fisica e sociale (cognitiva) regolare, una dieta sana e adeguata all’et\u00e0 (proteine regolari e sufficienti – almeno 1,2 g\/kg di peso corporeo al giorno; dieta mediterranea con sufficienti acidi omega-3) e un buon controllo da parte del medico di famiglia dei fattori di rischio vascolare (tipo di ipertensione, diabete, ipercolesterolemia). Nello studio finlandese FINGER [5], sono stati ottenuti miglioramenti cognitivi significativi dopo 2 anni solo con queste misure di stile di vita.<\/p>\n

Opzioni terapeutiche: <\/strong>Prima di utilizzare nuovi farmaci, \u00e8 essenziale controllare qualsiasi polifarmaco esistente per verificare la presenza di sostanze anticolinergiche che compromettono la cognitivit\u00e0. Se, secondo il DSM-5, si tratta di un disturbo cognitivo “maggiore” (demenza), la neuropatologia alla base del processo \u00e8 decisiva per determinare la terapia farmacologica. Per questo, di solito \u00e8 necessario un imaging appropriato con o senza biomarcatori. Se si tratta di un processo neurodegenerativo (malattia di Alzheimer), il ginkgo, gli inibitori della colinesterasi e la memantina sono i farmaci di prima scelta, a seconda dello stadio (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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Dopo oltre 20 anni di esperienza con queste opzioni terapeutiche sintomatiche, \u00e8 diventato chiaro che non \u00e8 il miglioramento delle funzioni puramente cognitive (ad esempio la memoria) a fare la differenza rispetto a nessun trattamento farmacologico. Questa terapia sintomatica (se iniziata precocemente) migliora significativamente il decorso della malattia in termini di mantenimento della funzionalit\u00e0 e dell’indipendenza. Questi farmaci agiscono in modo estremamente lento, ma hanno un alto tasso di risposta grazie a un Number Needed to Treat (NNT) inferiore a 10 (per tutte e tre le classi di sostanze!). Rispetto alle popolazioni di controllo non trattate, tuttavia, le prime differenze clinicamente evidenti appaiono solo dopo un anno di trattamento; queste diventano molto rilevanti negli anni successivi, tuttavia, poich\u00e9 il trattamento porta a un numero impressionante di ricoveri in casa di cura (Fig. 4) <\/strong>[6]. In questo caso, la terapia combinata di memantina con inibitori della colinesterasi (al MMSE <20) si \u00e8 dimostrata molto efficace. In Svizzera, tuttavia, questo \u00e8 possibile solo off-label e non \u00e8 completamente coperto dall’assicurazione di base a causa di una limitazione. Tuttavia, molti pazienti sono felici di pagare da soli le poche centinaia di franchi all’anno (visto il forte calo del prezzo dei farmaci anti-demenza), se ci\u00f2 consente di risparmiare i costi finanziari molto pi\u00f9 elevati dell’istituzionalizzazione. Oltre alla pi\u00f9 lunga conservazione della funzionalit\u00e0 quotidiana con i farmaci anti-demenza, con questa terapia si verifica un numero significativamente inferiore di problemi comportamentali associati alla demenza (aggressivit\u00e0, pianto, irrequietezza motoria, ecc.).<\/p>\n

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Se la patologia alla base dello sviluppo della demenza \u00e8 puramente vascolare, i farmaci anti-demenza di cui sopra (ad eccezione del ginkgo) non sono efficaci e di conseguenza non sono indicati. In questo caso, \u00e8 importante rallentare l’ulteriore progressione della malattia con tutti i mezzi, con misure di stile di vita e il controllo dei fattori di rischio vascolare. I farmaci anti-demenza possono essere utilizzati per le forme miste vascolari-neurodegenerative di demenza. Per le patologie demenziali pi\u00f9 rare, come la malattia di Lewis-Body, il morbo di Parkinson o la demenza fronto-temporale, vale la pena consultare gli specialisti appropriati.<\/p>\n

Opzioni non farmacologiche:<\/strong> Gli interventi non farmacologici per i pazienti affetti da demenza sono raccomandati dalle principali societ\u00e0 professionali e dai gruppi di esperti – ad eccezione delle situazioni di emergenza – principalmente e come approccio primario per i disturbi comportamentali psicosociali associati alla demenza (BPSD) [7]. Secondo Cohen-Mansfield [8], la maggior parte dei medici \u00e8 addestrata a prescrivere farmaci per il BPSD, ma solo pochi conoscono le misure terapeutiche non farmacologiche e la loro efficacia. Di conseguenza, i farmaci antipsicotici sono spesso utilizzati prima di tentare interventi non farmacologici.<\/p>\n

A differenza delle capacit\u00e0 cognitive che vengono compromesse o perse nelle prime fasi della demenza, le competenze emotive e psicosociali sono spesso molto meno colpite dal deterioramento fino alle fasi avanzate della demenza. \u00c8 qui che entrano in gioco gli interventi non farmacologici, accedendo alle risorse esistenti per le prestazioni cerebrali – lontano dall’attenzione al deficit – e utilizzandole e promuovendole in modo mirato. L’attivit\u00e0 fisica, le attivit\u00e0 basate sulla musica e le diete ad alto contenuto proteico integrate con la vitamina D hanno dimostrato di avere il massimo successo nel mantenere la salute muscolare nella demenza [9]. L’effetto cerebrale delle attivit\u00e0 di movimento combinate con la musica, come la danza e la ritmica, \u00e8 entusiasmante e ripetutamente oggetto di ricerca. Nello studio di coorte “Einstein Aging”, il ballo regolare come attivit\u00e0 del tempo libero \u00e8 stato associato a un rischio ridotto fino all’80% di demenza in et\u00e0 avanzata [10]. In uno studio di intervento che utilizzava la ritmica secondo Dalcroze, l’abilit\u00e0 motoria-cognitiva a doppio compito degli anziani che vivono a casa \u00e8 stata migliorata e il rischio di cadute \u00e8 stato ridotto di oltre il 50% [11]. Negli stadi avanzati della demenza, il ritmo Dalcroze sembra promuovere in particolare le capacit\u00e0 linguistiche, oltre a influenzare positivamente i sintomi del BPSD [12].<\/p>\n

Gli interventi non farmacologici per i pazienti affetti da demenza sono una parte essenziale della moderna gestione della demenza a 4 pilastri. L’effetto principale atteso di tali misure \u00e8 quello di influenzare la BPSD in modo positivo e senza effetti collaterali. I programmi di attivit\u00e0 fisica mostrano ulteriori benefici per la funzionalit\u00e0 quotidiana, che possono essere mantenuti significativamente pi\u00f9 a lungo, soprattutto con una dieta ad alto contenuto proteico e un’integrazione di vitamina D. Il fabbisogno proteico giornaliero di almeno 1,2 g di proteine per kg di peso corporeo, per mantenere la salute muscolare nella demenza, spesso pu\u00f2 essere soddisfatto solo utilizzando integratori proteici. Sono coperti dall’assicurazione di base previa approvazione dei costi (http:\/\/geskes.ch, “Assistenza domiciliare”) e possono essere consegnati a casa del paziente. La musica e i programmi di movimento basati sulla musica, come la danza e il ritmo, sembrano essere particolarmente adatti a mobilitare le riserve cerebrali e quindi a migliorare significativamente la cognizione.<\/p>\n

Conclusione per la pratica<\/h2>\n

La terapia sintomatica non farmacologica e farmacologica per il deterioramento cognitivo \u00e8 solo una componente della gestione multifattoriale dei 4 pilastri della demenza. Gli approcci non farmacologici mostrano effetti cognitivi marginali o non rilevabili, ma sono efficaci per i problemi comportamentali, i sintomi psichiatrici e il carico assistenziale. Nella terapia farmacologica, \u00e8 importante ridurre il pi\u00f9 possibile la polimedicazione esistente e interrompere le sostanze potenzialmente dannose (elenco Priscus). Attualmente, non ci sono ragioni razionali per non utilizzare i farmaci sintomatici anti-demenza oggi disponibili (inibitori della colinesterasi, memantina ed estratto di ginkgo). Sebbene gli effetti clinici immediati all’inizio della terapia siano relativamente bassi, i vantaggi principali si riscontrano nel decorso a lungo termine (istituzionalizzazione ritardata di anni, riduzione significativa dei disturbi comportamentali).<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • La farmacopea \u00e8 solo una componente della gestione integrale e multifattoriale della demenza.<\/li>\n
  • Oltre alla diagnosi precoce, il supporto del medico di base al paziente e ai suoi parenti\/curatori \u00e8 essenziale per il miglior decorso possibile della malattia.<\/li>\n
  • L’obiettivo primario della terapia farmacologica \u00e8 ridurre la polimedicazione esistente e interrompere le sostanze potenzialmente dannose (anticolinergiche) (elenco Priscus).<\/li>\n
  • Attualmente, non ci sono ragioni razionali per non utilizzare i farmaci anti-demenza sintomatici (inibitori della colinesterasi, memantina ed estratto di ginkgo standardizzato) che sono disponibili da anni.<\/li>\n
  • A livello internazionale, la combinazione di inibitori della colinesterasi e memantina nell’intervallo MMSE approvato, nonch\u00e9 la terapia concomitante con Ginkgo Biloba, rappresentano oggi lo stato dell’arte nella terapia della demenza di Alzheimer.<\/li>\n
  • Negli studi a lungo termine, la terapia combinata (inibitore della colinesterasi + memantina), che \u00e8 disponibile solo off-label in Svizzera, ha ritardato l’istituzionalizzazione di anni e ha ridotto significativamente i disturbi comportamentali.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

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    1. Kressig RW: Demenza di tipo Alzheimer: terapia non farmacologica e farmacologica. Ther Umsch 2015; 72(4): 233-238.<\/li>\n
    2. Wolfsgruber S, et al: Rischio differenziale di demenza di Alzheimer incidente in modelli stabili rispetto a quelli instabili di declino cognitivo soggettivo. J Alzheimers Dis 2016; 54: 1135-1146.<\/li>\n
    3. Ehrensperger M, et al.: BrainCheck – uno strumento molto breve per rilevare il declino cognitivo incipiente: individuazione ottimizzata dei casi combinando i dati del paziente e dell’informatore. Alz Res Ther 2014; 6: 69.<\/li>\n
    4. Nasreddine, et al: Il Montreal Cognitive Assessment, MoCA: uno strumento di screening breve per il deterioramento cognitivo lieve. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 695-699.<\/li>\n
    5. Kivipelto M, et al.: Il Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability (FINGER): disegno dello studio e progressi. Alzheimer & Dementia 2013; 9: 657-665.<\/li>\n
    6. Lopez OL, et al.: Effetti a lungo termine dell’uso concomitante di memantina con l’inibizione della colinesterasi nella malattia di Alzheimer. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80: 600-607.<\/li>\n
    7. Savaskan E, et al: Raccomandazioni per la diagnosi e la terapia dei sintomi comportamentali e psicologici nella demenza (BPSD). Praxis (Bern 1994) 2014; 103(3): 135-148.<\/li>\n
    8. Cohen-Mansfield J: Interventi non farmacologici per i comportamenti inappropriati nella demenza: una revisione, una sintesi e una critica. Am J Geriatr Psychiatry 2001; 9: 361-381.<\/li>\n
    9. Kressig RW: Opzioni di trattamento non farmacologico per la demenza. Medicina interna pratica 2017; 58: 1-7.<\/li>\n
    10. Verghese J, et al: Attivit\u00e0 del tempo libero e rischio di demenza negli anziani. N Engl J Med 2003; 348: 2508-2516.<\/li>\n
    11. Trombetti A, et al.: Effetto dell’allenamento multitask basato sulla musica sull’andatura, l’equilibrio e il rischio di caduta nelle persone anziane: uno studio controllato randomizzato. Arch Intern Med 2011; 171(6): 525-533.<\/li>\n
    12. Winkelmann A, et al.: La rythmique Jaques-Dalcroze: un’attivit\u00e0 fisica novatrice per le persone anziane. GERIATRIE PRATIQUE 2005; 3: 1-5.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PRATICA GP 2020: 15(5): 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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