{"id":333815,"date":"2020-07-15T02:00:00","date_gmt":"2020-07-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-calcitonina-come-marcatore-tumorale\/"},"modified":"2020-07-15T02:00:00","modified_gmt":"2020-07-15T00:00:00","slug":"la-calcitonina-come-marcatore-tumorale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/la-calcitonina-come-marcatore-tumorale\/","title":{"rendered":"La calcitonina come marcatore tumorale"},"content":{"rendered":"

I noduli tiroidei sono un fenomeno ben noto, il carcinoma midollare della tiroide fortunatamente no. Si tratta di una degenerazione maligna delle cellule C della ghiandola tiroidea, che si trovano a livello parafollicolare e non possono immagazzinare lo iodio. Poich\u00e9 secerne calcitonina, questa pu\u00f2 essere utilizzata come marcatore tumorale.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

I noduli tiroidei sono frequentemente diagnosticati nella pratica, ma fortunatamente il carcinoma midollare della tiroide viene diagnosticato raramente. Solo il 3% circa di tutti i carcinomi tiroidei riguarda il carcinoma midollare della tiroide (MTC), che presenta alcune caratteristiche particolari: Si tratta di una degenerazione maligna delle cellule C della ghiandola tiroidea, che si trovano a livello parafollicolare e non sono in grado di immagazzinare lo iodio; secerne calcitonina (Ctn) e CEA, che vengono utilizzati come marcatori tumorali; un quarto dei casi si verifica a livello familiare nel contesto della neoplasia endocrina multipla di tipo 2 (MEN2). L’unica opzione per una possibile cura dell’MTC \u00e8 la diagnosi precoce e un intervento chirurgico adeguato. Ci\u00f2 \u00e8 reso possibile dall’uso coerente della determinazione della Ctn nella chiarificazione dello struma nodoso e nella variante familiare del test genetico molecolare del protooncogene RET come parte dello screening familiare. Anche in coloro che non guariscono, l’MTC ha una prognosi relativamente favorevole, con una qualit\u00e0 di vita relativamente buona grazie alla sua crescita lenta. Una strategia di follow-up di “sorveglianza attiva” adattata al rischio \u00e8 possibile in molti casi. L’MTC allo stadio di metastasi a distanza sintomatica e progressiva pu\u00f2 oggi essere trattato con gli inibitori della tirosin-chinasi (TKI) [1,2].<\/p>\n

Clinica e diagnostica del carcinoma midollare della tiroide (MTC)<\/h2>\n

Clinicamente, l’MTC midollare non differisce in modo significativo dagli altri carcinomi tiroidei: nodulo in crescita nella tiroide, disturbi non specifici nel collo, sviluppo di gonfiore dei linfonodi cervicali e  nello stadio metastatico avanzato, pu\u00f2 verificarsi una diarrea pronunciata indotta dal tumore. Oggi, la MTC viene diagnosticata come reperto incidentale nell’istologia di un campione di chirurgia tiroidea o durante l’esame preoperatorio come parte del work-up di un nodulo tiroideo. (Fig.1). <\/strong>Gli indicatori sono un nodulo sospetto all’ecografia tiroidea (eco-povero, microcalcificazioni, margini sfumati, estensione pi\u00f9 profonda che ampia), linfonodi cervicali sospetti, un ago aspirato sospetto e un livello elevato di Ctn. Un livello di Ctn superiore a 100 pg\/ml \u00e8 il risultato pi\u00f9 sensibile e specifico. Sono colpiti i pazienti della 4. e 5\u00b0 decennio di vita. Nei pazienti pi\u00f9 giovani, deve essere presa in considerazione la variante familiare (MEN2), che pu\u00f2 occasionalmente manifestarsi attraverso condizioni concomitanti come il feocromocitoma e l’iperparatiroidismo primario. Il raro MTC deve essere considerato anche nel contesto del chiarimento di un innalzamento del CEA.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Screening della calcitonina nella chiarificazione dello struma nodoso<\/h2>\n

La Ctn \u00e8 correlata alla massa tumorale ed \u00e8 un marcatore tumorale sensibile e specifico per la diagnosi precoce e il follow-up dell’MTC. La determinazione di routine della Ctn nel work-up dello struma nodoso rende possibile una diagnosi precoce [3]. Livelli leggermente elevati di Ctn si riscontrano nell’iperplasia delle cellule C, che pu\u00f2 essere un precursore della MTC ereditaria, ma si osserva anche come fenomeno concomitante “benigno” in altre malattie della tiroide [4]. Con lo sviluppo di nuovi test di misurazione sensibili e specifici completamente automatizzati per la Ctn (immunodosaggi chemiluminescenti con una sensibilit\u00e0 di 0,5 pg\/ml e  valori di riferimento superiori specifici per il sesso) [5,6], i livelli basali di Ctn sono diventati pi\u00f9 importanti per lo screening nello struma nodosa.<\/p>\n

Con livelli di Ctn preoperatori superiori a 100 pg\/ml, l’MTC \u00e8 presente in quasi il 100% dei casi, mentre con livelli di Ctn compresi tra 10-20 pg\/ml, il tasso di riscontro di MTC \u00e8 inferiore al 5% [7]. Tenendo conto della sensibilit\u00e0 e della specificit\u00e0, i valori di cut-off del Ctn basale specifici per sesso per la raccomandazione di intervento chirurgico di un sospetto MTC risultano essere circa 30 pg\/ml per le donne e circa 60 pg\/ml per gli uomini. La gamma grigia di Ctn per le donne \u00e8 20-30 pg\/ml, per gli uomini 30-60 pg\/ml, in cui il 6-13% di piccoli MTC sono stati mancati [8]. L’aumento dei livelli di Ctn \u00e8 pi\u00f9 indicativo di un MTC, nel qual caso si consiglia un intervento chirurgico. Le misure chirurgiche possono curare l’MTC in quasi il 100% fino a un livello di Ctn di 100 pg\/ml [9].<\/p>\n

Mutazioni germinali del protooncogene RET nella MEN2<\/h2>\n

In circa il 25% dei pazienti con MTC, pu\u00f2 essere rilevata una mutazione germinale nel protooncogene RET come indicazione della sindrome MEN2. Clinicamente, la MEN2A con il possibile sviluppo di un feocromocitoma e di iperparatiroidismo si distingue dalla MEN2B con un habitus tipico, una gangloneuromatosi delle membrane mucose e il possibile sviluppo di un feocromocitoma. Non tutte le famiglie possono essere catturate da un’anamnesi familiare, perch\u00e9 spesso le famiglie sono piccole o si tratta di una hMTC a manifestazione tardiva con una bassa penetranza. In una piccola percentuale, si osserva una mutazione “de novo” nel paziente, mentre gli altri membri della famiglia non sono affetti. In un’ampia serie, una mutazione germinale nel protooncogene RET \u00e8 stata trovata nel 12% degli MTC apparentemente sporadici. Pertanto, il test genetico molecolare per le mutazioni germinali del gene RET dovrebbe essere richiesto a tutti i pazienti con MTC.<\/p>\n

Nella forma ereditaria di MTC, le mutazioni causali sono caratterizzate in quasi tutte le famiglie, per lo pi\u00f9 mutazioni puntiformi in 8 esoni diversi del protooncogene RET. L’individuazione genetica molecolare di queste mutazioni, insieme alla determinazione della Ctn nelle famiglie dei bambini e degli adolescenti affetti, consente una tiroidectomia precoce con cura della MTC. La tempistica ottimale della tiroidectomia nei portatori genici di una mutazione RET \u00e8 oggi raccomandata in base alla classificazione del rischio della specifica mutazione RET in rischio moderato, alto e massimo per lo sviluppo precoce di MTC (penetranza precoce o tardiva) (Tab. 1) <\/strong>[1]. Il livello di Ctn definisce individualmente la tiroidectomia profilattica da pianificare in una fase precoce, in modo che nel caso ottimale non sia necessaria un’ulteriore linfoadenectomia.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Fino al 50% dei pazienti con MEN2 sviluppa feocromocitomi nel corso della vita, a seconda del genotipo, soprattutto dopo la manifestazione della MTC. I feocromocitomi possono essere multifocali e bilaterali [10]. Sono particolarmente colpiti i pazienti con mutazioni RET-634 e -918, meno frequentemente con mutazioni negli esoni 13-15. Fino al 10% dei pazienti con MEN2 pu\u00f2 sviluppare un iperparatiroidismo primario, a seconda del genotipo; i pazienti con una mutazione RET-918 non ne sono affetti. Altre manifestazioni extratiroidee, come la ganglioneuromatosi nella MEN2B o la lichen amyloidosis interscapolare, sono anch’esse dipendenti dal genotipo.<\/p>\n

Nel tessuto tumorale dell’MTC sporadico, \u00e8 frequentemente rilevabile una mutazione somatica nel gene RET, per lo pi\u00f9 RET-M918T, interessantemente meno frequente nei tumori pi\u00f9 piccoli, pi\u00f9 frequente in quelli pi\u00f9 grandi e  pi\u00f9 frequentemente nelle filiazioni linfonodali e nelle metastasi a distanza, suggerendo che questa mutazione non \u00e8 l’evento primario nella tumorigenesi. Nel tessuto tumorale in cui non si trova alcuna mutazione RET, il rilevamento di una mutazione RAS ha spesso successo. Il rilevamento della mutazione somatica RET ha un significato prognostico ed \u00e8 un prerequisito per la terapia con gli inibitori selettivi della tirosin-chinasi RET (LOXO-292, BLU-667) che probabilmente saranno presto disponibili [11].<\/p>\n

Funzionamento dell’MTC<\/h2>\n

La terapia primaria per l’MTC \u00e8 chirurgica. La tiroidectomia totale \u00e8 la procedura minima, integrata dalla dissezione linfonodale centrale e, se necessario, laterale unilaterale\/bilaterale (LK), a seconda del Ctn misurato preoperatoriamente e dello stadio tumorale. Nel caso di un MTC scoperto per caso nell’istologia, il livello di Ctn postoperatorio deve decidere l’ulteriore procedura; se il Ctn non \u00e8 misurabilmente basso, non \u00e8 necessario un ulteriore intervento chirurgico; se il Ctn \u00e8 elevato, a seconda dello stadio del tumore, si deve eseguire un’operazione completa (TX totale e dissezione LK centrale e laterale). La terapia chirurgica curativa \u00e8 possibile solo se nell’istologia primaria non sono state descritte metastasi a distanza, n\u00e9 infiltrazioni nei tessuti molli e se nell’istologia precedente sono rilevabili meno di 5-10 LK cervicali colpiti o meno di 3 compartimenti colpiti dopo una linfoadenectomia sistematica [12]. Se \u00e8 presente questa situazione favorevole, si deve tentare una terapia chirurgica curativa. Nel caso di una MTC ereditaria, la tiroidectomia totale \u00e8 appropriata in ogni caso, poich\u00e9 in linea di principio una MTC pu\u00f2 svilupparsi da ogni cellula C. Il 70% dei casi di MTC diagnosticati attraverso un nodulo tiroideo palpabile ha gi\u00e0 metastasi ai linfonodi cervicali e il 13% ha metastasi a distanza al fegato, ai polmoni o all’osso [13]. La sopravvivenza a 10 anni \u00e8 di circa il 61-81% [14], a seconda dello stadio del tumore al momento della diagnosi, dell’et\u00e0, del sesso, dei livelli di Ctn pre- e post-operatori. Nell’ultimo decennio, grazie a una diagnosi sempre pi\u00f9 precoce, a stadi tumorali pi\u00f9 favorevoli e a strategie chirurgiche migliorate, la sopravvivenza \u00e8 aumentata complessivamente, ma anche negli stadi tumorali pi\u00f9 elevati [14,15].<\/p>\n

Nei pazienti con MEN2 individuati dallo screening familiare, la tempistica della “tiroidectomia profilattica” dipende dalla mutazione RET e dal livello di Ctn (cfr. Scheda. 1).<\/strong> La diagnosi precoce e l’intervento chirurgico completo hanno aumentato la sopravvivenza malattia-specifica a 5 anni di tutti gli MTC all’89% [14].<\/p>\n

Cura successiva all’MTC<\/h2>\n

Dopo l’intervento, devono essere disponibili i seguenti risultati per pianificare un follow-up strutturato: l’istologia, se necessario l’immunoistologia Ctn del tumore, la classificazione secondo lo schema pTNM, il risultato dell’analisi RET per la classificazione nella variante ereditaria o sporadica e il livello Ctn postoperatorio. Si possono definire tre gruppi di pazienti a rischio in termini di risposta alla terapia primaria e di prognosi: eccellente (Ctn non misurabile), biochimicamente incompleto (Ctn misurabile, ma nessun tessuto tumorale rilevabile con la diagnostica per immagini) e strutturalmente incompleto (Ctn significativamente elevato, evidenza di linfonodi metastatici o metastasi a distanza). (Fig. 2).<\/strong> Nel corso successivo, si calcola il tempo di raddoppio del marcatore tumorale (Ctn\/CEA) e si esegue la diagnostica per immagini per rilevare una possibile crescita del tumore, seguita dall’adeguamento del gruppo di rischio. [16,17]. Gli intervalli di follow-up sono adattati al rischio e vengono eseguiti ogni 3 mesi fino a una volta all’anno, a seconda delle dimensioni e della posizione del tumore residuo\/metastasi e dell’entit\u00e0 della progressione tumorale [18]. A seconda della localizzazione delle metastasi sospette, le procedure di imaging includono l’ecografia del collo e dell’addome, la tomografia computerizzata con mezzo di contrasto, la risonanza magnetica, lo scintigramma osseo ed eventualmente la FDG-PET o la F-DOPA-PET (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Gruppi a rischio nel follow-up<\/h2>\n

Nel caso di una risposta eccellente, il livello di Ctn non \u00e8 misurabilmente basso: allora si pu\u00f2 ritenere che il paziente sia biochimicamente guarito, a condizione che l’istologia sia corretta (immunoistologia Ctn obbligatoria). Nei primi 2 anni, sono sufficienti esami di follow-up semestrali con ecografia del collo, determinazione di Ctn e CEA, controllo del trattamento sostitutivo con tiroxina (obiettivo: TSH nell’intervallo normale) e, se necessario, in caso di ipoparatiroidismo postoperatorio, la somministrazione di calcio e calcitriolo (obiettivo: calcio sierico nell’intervallo limite inferiore 2,0-2,3 mmol\/l) [19]. Successivamente, se non si \u00e8 verificato un aumento del Ctn, \u00e8 possibile passare alle ispezioni annuali. La prognosi \u00e8 eccellente e non \u00e8 diversa da quella della popolazione normale.<\/p>\n

In caso di risposta biochimica incompleta, il livello di Ctn di solito rimane da leggermente a moderatamente elevato (di solito inferiore a 1000 pg\/ml). Il tessuto tumorale rimanente deve essere assunto. Se l’intervento precedente non era adeguato, si procede a uno “staging” seguito da un intervento complementare adeguato. Tuttavia, se questi limiti (vedere la sezione Funzionamento dell’MTC) vengono superati, un approccio curativo non \u00e8 pi\u00f9 possibile, pertanto tutte le ulteriori misure terapeutiche devono essere valutate criticamente, tenendo conto del rischio di morbilit\u00e0 e della qualit\u00e0 di vita, solitamente buona. Spesso, nonostante una ricerca intensiva, non si trova una correlazione tumorale certa, con un Ctn solo moderatamente elevato, fino a 150 pg\/ml. La progressione della malattia tumorale nel decorso successivo pu\u00f2 essere molto diversa e pu\u00f2 essere stimata relativamente bene sulla base del tempo di raddoppio di Ctn e CEA [20]. Il prerequisito per una buona dichiarazione sono almeno 4 valori Ctn nell’arco di 2 anni. I pazienti con tempi di raddoppiamento dei marcatori tumorali inferiori a 24 mesi avevano anche una progressione morfologica dell’immagine nel 94%. Quando i tempi di raddoppiamento dei marcatori tumorali sono durati 24 mesi, l’86% dei pazienti non ha avuto una crescita tumorale rilevabile [21]. Nel corso successivo, i controlli semestrali dei progressi sono di solito sufficienti. La frequenza della diagnostica per immagini pu\u00f2 essere pianificata in base ai risultati primari, alla crescita durante la progressione (criteri RECIST) e al tempo di raddoppio del marcatore tumorale. Una diagnosi massima ravvicinata senza conseguenze terapeutiche non \u00e8 utile, ad esempio l’ecografia ogni 6 mesi, la tomografia computerizzata\/MRI ogni 12 mesi sono spesso sufficienti.<\/p>\n

In caso di risposta strutturalmente incompleta, il livello di Ctn \u00e8 significativamente elevato (di solito pi\u00f9 di 1000 pg\/ml): In questo caso, si deve presumere la presenza di tessuto tumorale infiltrante locale, metastasi ai linfonodi cervicali o metastasi a distanza, per lo pi\u00f9 al polmone, al fegato e\/o all’osso. Un approccio curativo non \u00e8 pi\u00f9 possibile, le misure palliative sono in primo piano [22].<\/p>\n

La rioperazione di una recidiva locoregionale con un approccio palliativo \u00e8 particolarmente utile nei casi di recidiva locale progressiva o di filiazioni linfonodali dolorose nella regione centrale del collo (vicinanza\/infiltrazione della trachea o dell’esofago), al fine di ridurre le complicanze locali. Non ha senso sottoporre ogni nuova metastasi rilevabile a livello cervicale a un intervento chirurgico immediato, perch\u00e9 questo porta a numerosi interventi che non raggiungono il loro obiettivo. Non ci sono prove che questi interventi abbiano un effetto positivo sul decorso generale, sono spesso associati a effetti collaterali come paresi ricorrente, ipoparatiroidismo e paralisi dei muscoli del braccio. La radioterapia \u00e8 utile per le recidive locali o mediastiniche progressive non operabili. Poich\u00e9 l’intervento chirurgico \u00e8 pi\u00f9 difficile dopo la radioterapia, l’operabilit\u00e0 dovrebbe sempre essere esaminata prima da un punto di vista palliativo.<\/p>\n

Le metastasi epatiche sono comuni, di solito causano pochi sintomi e raramente sono un’indicazione per l’intervento chirurgico. Le metastasi epatiche significativamente progressive e dolorose devono essere trattate. Nella maggior parte dei casi, le metastasi sono multiple e diffuse. La terapia locale mediante (chemio)embolizzazione o radioterapia interna selettiva (SIRT) ha un’efficacia limitata. La terapia sistemica con inibitori della tirosin-chinasi \u00e8 utile nei casi di progressione rapida.<\/p>\n

Le metastasi ossee sono raramente osteolitiche, soggette a fratture o dolorose. La radioterapia esterna \u00e8 appropriata per le metastasi ossee dolorose e la radioterapia esterna o l’intervento chirurgico per il rischio di frattura. La terapia con bifosfonato\/denosumab pu\u00f2 essere utilizzata in aggiunta su base individuale, soprattutto nei casi di dolore o rischio di frattura, in particolare nelle metastasi osteolitiche [23].<\/p>\n

La chemioterapia \u00e8 solo leggermente efficace nell’MTC metastatico. Gli inibitori della tirosin-chinasi sono stati testati negli studi per l’MTC metastatico avanzato da circa 10 anni. Da maggio 2012, l’inibitore della tirosin-chinasi vandetanib \u00e8 disponibile in Svizzera per il trattamento dell’MTC aggressivo e sintomatico; in alcuni Paesi, tra cui la Germania, cabozantinib \u00e8 stato approvato anche per l’MTC progressivo e dal 2017 \u00e8 indicato in questo Paese per il trattamento del carcinoma a cellule renali avanzato. Poich\u00e9 mancano chiaramente prove di beneficio nella malattia in fase iniziale, l’indicazione per la terapia con i TKI \u00e8 attualmente vista in caso di carico tumorale elevato e di malattia progressiva (criteri RECIST, breve tempo di raddoppio del marcatore tumorale) e marcatamente sintomatica, quando le misure terapeutiche locali sono state esaurite. Il prolungamento della sopravvivenza non \u00e8 stato ancora dimostrato con nessun TKI nell’MTC metastatico [11].<\/p>\n

Nonostante le metastasi a distanza, molti pazienti hanno una buona qualit\u00e0 di vita per anni, perch\u00e9 la crescita del tumore \u00e8 spesso molto lenta. \u00c8 possibile una strategia di “sorveglianza attiva”. Il trattamento dell’MTC metastatico \u00e8 marcatamente orientato ai sintomi, compreso un trattamento antidiarroico coerente nello stadio avanzato del tumore con loperamide e\/o tinctura opii, che spesso viene trascurato o dosato con troppa attenzione a scapito della qualit\u00e0 di vita.<\/p>\n

Assistenza di follow-up per la MEN2<\/h2>\n

Oltre al follow-up della MTC, la diagnosi annuale del feocromocitoma viene eseguita a partire dall’11\u00b0 anno di vita per le mutazioni RET ad alto e altissimo rischio e a partire dal 16\u00b0 anno di vita per le mutazioni RET a rischio moderato, attraverso la determinazione della metanefrina e delle catecolamine e, se necessario, la risonanza magnetica per immagini. Per quanto riguarda l’iperparatiroidismo primario, viene effettuato un controllo annuale con determinazione del calcio sierico e del paratormone, in modo analogo all’et\u00e0 nei gruppi di rischio di mutazione corrispondenti (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
    \n
  • Il marcatore tumorale del carcinoma midollare della tiroide (MTC) \u00e8 la calcitonina.<\/li>\n
  • Lo screening della calcitonina nello struma nodoso consente la diagnosi precoce di MTC.<\/li>\n
  • Tutti i pazienti con MTC dovrebbero essere sottoposti a un’analisi genetica molecolare del protooncogene RET al momento della diagnosi.<\/li>\n
  • Di norma, il trattamento di scelta \u00e8 la tiroidectomia totale con linfoadenectomia centrale.<\/li>\n
  • Nel follow-up, si distingue tra guarigione biochimica (Ctn non misuratamente bassa), biochimica incompleta (Ctn aumentata senza evidenza tumorale nella diagnostica per immagini) ed evidenza tumorale strutturale (metastasi nella diagnostica per immagini).<\/li>\n
  • In molti casi con metastasi, \u00e8 possibile una “sorveglianza attiva”; in caso di progressione e sintomi, si applica quanto segue: locale (chirurgia palliativa, radiazioni) prima che sistemica (inibitori della tirosin-chinasi).<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    \nLetteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Wells SA Jr, et al: Linee guida rivedute dell’American Thyroid Association per la gestione del carcinoma midollare della tiroide. Tiroide 2015; 25(6): 567-610.<\/li>\n
    2. Ceolin L, et al: Il carcinoma midollare della tiroide oltre la chirurgia: progressi, sfide e prospettive. Endocr Relat Cancer 2019; 26(9): R499-R518.<\/li>\n
    3. Raue F, Frank-Raue K: Screening della calcitonina nel gozzo nodulare – limiti superiori. Dtsch Arztebl Int 2018; 115(13): 221.<\/li>\n
    4. Costante G, et al.: Determinazione dei livelli di calcitonina nella malattia delle cellule C: interesse clinico e potenziali insidie. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2009; 5(1): 35-44.<\/li>\n
    5. Kratzsch J, Petzold A, Raue F, et al.: Calcitonina basale e stimolata e procalcitonina mediante vari test in pazienti con e senza cancro midollare della tiroide. Clin Chem 2011; 57(3): 467-474.<\/li>\n
    6. Kahaly GJ, Algeciras-Schimnich A, Davis TE, et al: Studio prospettico multicentrico statunitense ed europeo per le prestazioni analitiche e la convalida clinica di un nuovo immunodosaggio sensibile completamente automatizzato per la calcitonina. Clin Chem 2017; 63(9): 1489-1496.<\/li>\n
    7. Mian C, Perrino M, Colombo C, et al: Affinamento del test del calcio per la diagnosi del carcinoma midollare della tiroide: cutoff, procedure e sicurezza. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99(5): 1656-1664.<\/li>\n
    8. Frank-Raue K, Schott M, Raue F. A nome della Sezione Tiroide del DGE. [Recommendation for Calcitonin Screening in Nodular Goiter]. Dtsch Med Wochenschr 2018; 143(15): 1065-1069.<\/li>\n
    9. Machens A, Dralle H. Stratificazione del rischio basata su biomarcatori per il carcinoma midollare della tiroide non trattato in precedenza. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(6): 2655-2663.<\/li>\n
    10. Mucha L, Leidig-Bruckner G, Frank-Raue K, et al: Feocromocitoma nella neoplasia endocrina multipla di tipo 2: penetranza specifica del codone RET e cambiamenti nella gestione negli ultimi quattro decenni. Clin Endocrinol (Oxf) 2017; 87(4): 320-326.<\/li>\n
    11. Cabanillas ME, Ryder M, Jimenez C: Terapia mirata per il cancro avanzato della tiroide: inibitori della chinasi e oltre. Endocr Rev 2019; 40(6): 1573-1604.<\/li>\n
    12. Machens A, Gimm O, Ukkat J, et al.: Migliore previsione della normalizzazione della calcitonina nei pazienti con carcinoma midollare della tiroide, grazie all’analisi quantitativa dei linfonodi. Cancro 2000; 88(8): 1909-1915.<\/li>\n
    13. Roman S, Lin R, Sosa JA: Prognosi del carcinoma midollare della tiroide: predittori demografici, clinici e patologici di sopravvivenza in 1252 casi. Cancro 2006; 107(9): 2134-2142.<\/li>\n
    14. Randle RW, Balentine CJ, Leverson GE et al: Tendenze nella presentazione, nel trattamento e nella sopravvivenza dei pazienti con cancro midollare della tiroide negli ultimi 30 anni. Chirurgia 2017; 161(1): 137-146.<\/li>\n
    15. Opsahl EM, Akslen LA, Schlichting E, et al: Tendenze nella diagnostica, nel trattamento chirurgico e nei fattori prognostici di esito nel carcinoma midollare della tiroide in Norvegia: uno studio basato sulla popolazione nazionale. Eur Thyroid J 2019; 8(1): 31-40.<\/li>\n
    16. Lindsey SC, Ganly I, Palmer F, et al: La risposta alla terapia iniziale predice gli esiti clinici nel carcinoma midollare della tiroide. Tiroide 2015; 25(2): 242-249.<\/li>\n
    17. Yang JH, Lindsey SC, Camacho CP, et al: L’integrazione di una misurazione della calcitonina post-operatoria in un sistema di stadiazione anatomica migliora la stratificazione iniziale del rischio nel carcinoma midollare della tiroide. Clin Endocrinol (Oxf) 2015; 83(6): 938-942.<\/li>\n
    18. Raue F, Frank-Raue K: Follow-up a lungo termine nel carcinoma midollare della tiroide. Risultati recenti Cancer Res 2015; 204: 207-225.<\/li>\n
    19. Leidig-Bruckner G, Bruckner T, Raue F, et al: Follow-up a lungo termine e trattamento dell’ipoparatiroidismo permanente postoperatorio nei pazienti con carcinoma midollare della tiroide: differenze nella malattia completa e parziale. Horm Metab Res 2016.<\/li>\n
    20. www.thyroid.org\/professionals\/calculators\/thyroid-cancer-carcinoma<\/li>\n
    21. Laure Giraudet A, Al Ghulzan A, Auperin A, et al.: Progressione del carcinoma midollare della tiroide: valutazione con i tempi di raddoppio della calcitonina e dell’antigene carcinoembrionale. Eur J Endocrinol 2008; 158(2): 239-246.<\/li>\n
    22. Hadoux J, Pacini F, Tuttle RM, et al: Gestione del carcinoma midollare della tiroide in fase avanzata. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4(1): 64-71.<\/li>\n
    23. Vogel T, Wendler J, Frank-Raue K, et al: Metastasi ossee nel carcinoma midollare della tiroide: alta morbilit\u00e0 e cattiva prognosi associate alla morfologia osteolitica. J Clin Endocrinol Metab 2020; 105(6).<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PRATICA GP 2020, 15(7): 14-18<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      I noduli tiroidei sono un fenomeno ben noto, il carcinoma midollare della tiroide fortunatamente no. Si tratta di una degenerazione maligna delle cellule C della ghiandola tiroidea, che si trovano…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":98352,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Carcinoma midollare della tiroide","footnotes":""},"category":[11392,11519,11376,11550],"tags":[16294,24690,24685],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-333815","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-endocrinologia-e-diabetologia","category-formazione-continua","category-oncologia-it","category-rx-it","tag-carcinoma-della-tiroide","tag-il-protooncogene-ret","tag-tiroidectomia","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-03 17:12:33","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":333827,"slug":"calcitonina-como-um-marcador-de-tumores","post_title":"Calcitonina como um marcador de tumores","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/calcitonina-como-um-marcador-de-tumores\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":333835,"slug":"la-calcitonina-como-marcador-tumoral","post_title":"La calcitonina como marcador tumoral","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-calcitonina-como-marcador-tumoral\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333815","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=333815"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/333815\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/98352"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=333815"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=333815"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=333815"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=333815"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}