{"id":333838,"date":"2020-08-07T02:00:00","date_gmt":"2020-08-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/stratificazione-del-rischio-cardiovascolare-e-terapia-personalizzata\/"},"modified":"2020-08-07T02:00:00","modified_gmt":"2020-08-07T00:00:00","slug":"stratificazione-del-rischio-cardiovascolare-e-terapia-personalizzata","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/stratificazione-del-rischio-cardiovascolare-e-terapia-personalizzata\/","title":{"rendered":"Stratificazione del rischio cardiovascolare e terapia personalizzata"},"content":{"rendered":"

Quando si prescrive una terapia antidiabetica, oggi sono rilevanti altri criteri oltre al controllo della glicemia. Il beneficio cardiaco degli inibitori SGLT2 e degli analoghi del GLP1 \u00e8 stato incorporato nelle linee guida internazionali e anche nella versione rivista del 2020 delle raccomandazioni della Societ\u00e0 Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia.<\/strong><\/p>\n

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In tutto il mondo si registra un aumento significativo della prevalenza delle malattie diabetiche [1,2]. Nel 2019, la Federazione Internazionale del Diabete (IDF) ha registrato 463 milioni di adulti con diabete [3]. Per molto tempo, negli studi clinici per il trattamento del diabete di tipo 2 (T2D) sono state prese in considerazione solo le misurazioni dei parametri surrogati, come la glicemia e l’HbA1c. La situazione \u00e8 cambiata, con le societ\u00e0 professionali e le autorit\u00e0 regolatorie che riconoscono sempre pi\u00f9 che il beneficio delle terapie per il diabete non si limita alla normalizzazione dei parametri di laboratorio, ma deve essenzialmente raggiungere una riduzione della morbilit\u00e0 e della mortalit\u00e0. Questo ha portato a un cambiamento di paradigma nella ricerca sulla terapia del diabete, che si \u00e8 riflesso, tra l’altro, nell’implementazione dei grandi studi sugli esiti cardiovascolari (CVOT). Nello studio EMPA-REG, l’inibitore SGLT-2 empaglifozin (Jardiance\u00ae<\/sup>) ha dimostrato di ridurre significativamente il MACE a 3 punti (14%), la mortalit\u00e0 cardiovascolare (38%), l’ospedalizzazione per insufficienza cardiaca (35%) e la mortalit\u00e0 per tutte le cause (32%) rispetto al placebo [4]. Secondo CREDENCE, l’inibitore SGLT-2 canagliflozin ottiene risultati simili [5]. Per quanto riguarda il GLP-1 RA, lo studio endpoint LEADER ha portato all’evidenza di un ulteriore beneficio cardiovascolare con una riduzione del MACE a 3 punti (13%), della mortalit\u00e0 cardiovascolare (22%) e della mortalit\u00e0 per tutte le cause (15%) [6]. Il beneficio cardiovascolare degli inibitori SGLT2 e degli analoghi del GLP1 \u00e8 stato considerato nelle recenti linee guida di diverse societ\u00e0 professionali europee e nordamericane [7\u201310].<\/p>\n

Focus su insufficienza cardiaca e nefroprotezione<\/h2>\n

L’adattamento ottimale del trattamento alle condizioni del singolo paziente pu\u00f2 essere complesso a causa dell’eterogeneit\u00e0 della T2D e delle eventuali comorbidit\u00e0. Le raccomandazioni svizzere per il trattamento della T2D forniscono importanti informazioni decisionali per i medici di base nella scelta della terapia pi\u00f9 appropriata [11]. Gli aggiornamenti del 2020 tengono conto, tra l’altro, dei recenti CVOT che miravano a dimostrare la sicurezza dei farmaci antidiabetici in una popolazione ad alto rischio con malattie cardiovascolari esistenti e con o senza malattia renale cronica [11]. Secondo le ultime linee guida ESC\/EASD, la classificazione ad alto rischio si applica non solo ai pazienti con malattia cardiovascolare esistente, ma anche a quelli con tre o pi\u00f9 fattori di rischio aggiuntivi, cosa comune nella maggior parte dei pazienti con T2D, soprattutto se sono presenti complicazioni microvascolari (nefropatia, retinopatia o neuropatia). [12,13] (Tab. 1).<\/strong> Le classi di farmaci approvate che hanno dimostrato di contribuire alla riduzione degli eventi cardiovascolari, della mortalit\u00e0 cardiovascolare e della mortalit\u00e0 per tutte le cause e che hanno dimostrato effetti nefroprotettivi, sono attualmente limitate agli inibitori SGLT-2. [4,5,14,15] e GLP-1 RA [16\u201319,22]. Secondo le attuali scoperte, gli inibitori SGLT-2 sono adatti anche per il trattamento dell’insufficienza cardiaca.<\/p>\n

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In che modo gli inibitori SGLT-2 differiscono dai GLP-1 RA?<\/h2>\n

Esiste ormai un consenso generale sul fatto che gli inibitori SGLT-2 e i GLP-1 RA hanno effetti positivi significativi sulla malattia cardiovascolare, sulla mortalit\u00e0 cardiovascolare e sulla mortalit\u00e0 per tutte le cause. Inoltre, ritardano lo sviluppo della malattia renale cronica e dell’insufficienza cardiaca nei pazienti con diabete. Non \u00e8 ancora stato effettuato un confronto diretto tra le due classi di farmaci. Tuttavia, i dati di diversi studi dimostrano che i GLP-1 RA hanno un effetto sulla comparsa di micro- e macroalbuminuria. Gli inibitori SGLT-2 determinano una riduzione dell’eGFR dal 40% al 50% e ritardano la progressione della malattia renale [11]. Sia empagliflozin (inibitore SGLT-2) che liraglutide (GLP-1-RA) riducono la mortalit\u00e0 cardiovascolare e per tutte le cause [4,18]. Finora \u00e8 stata dimostrata una riduzione dell’incidenza di ictus solo per i GLP-1 RA [14-19]. Non sono ancora stati condotti studi su endpoint cardiovascolari sull’uso combinato di queste due classi di farmaci. Tuttavia, ci sono dati che dimostrano che la combinazione delle due classi ha effetti additivi in termini di riduzione dell’HbA1c, del peso e della pressione sanguigna [20\u201322]. Questo \u00e8 stato dimostrato, tra l’altro, nelle analisi post-hoc dello studio EXSCEL (box)<\/strong> [11,22,23].<\/p>\n

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Scelta della terapia nel contesto della situazione generale<\/h2>\n

Di seguito \u00e8 riportata una panoramica dei fattori che, secondo le raccomandazioni SGED, dovrebbero essere inclusi nelle decisioni di trattamento antidiabetico per ottenere i migliori risultati possibili e ridurre il rischio di complicanze cardio-renali [11]:<\/p>\n

Considerare la possibilit\u00e0 di somministrare l’insulina:<\/strong> Se un paziente con diabete ha bisogno di insulina \u00e8 una domanda fondamentale. Secondo le raccomandazioni SGED, la somministrazione di insulina non \u00e8 mai sbagliata nei seguenti casi: livello di HbA1c<\/sub> troppo alto (>10%); nessuna sindrome metabolica, nessuna obesit\u00e0 viscerale, nessuna dislipidemia tipica (colesterolo HDL basso e trigliceridi alti); sintomi clinici di carenza di insulina (perdita di peso, poliuria e polidipsia). Una piccola minoranza di pazienti pu\u00f2 avere il diabete di tipo 1 o una malattia del pancreas (pancreatite cronica).<\/p>\n

Riduzione del carico cardiovascolare:<\/strong> questo \u00e8 fondamentale. Secondo le raccomandazioni dello SGED, una combinazione precoce di SGLT-2 inibitori o GLP-1 RA con metformina dovrebbe essere effettuata in conformit\u00e0 con i CVOT menzionati.<\/p>\n

Inibitori SGLT-2 o GLP-1-RA: <\/strong>come gi\u00e0 detto, queste classi di sostanze hanno meccanismi d’azione diversi, che non sono ancora stati completamente chiariti. Una caratteristica comune dei farmaci di entrambe le classi farmacologiche \u00e8 la comprovata riduzione degli eventi cardiovascolari, della mortalit\u00e0 e la riduzione della progressione della nefropatia. Lo SGED raccomanda l’uso combinato di inibitori SGLT-2 e GLP-1 RA, anche se la copertura dei costi \u00e8 una questione da chiarire.<\/p>\n

Controllo dell’HbA1c<\/sub>:<\/strong> abbassare l’HbA1c<\/sub> a un valore target inferiore al 7% \u00e8 importante per ridurre il rischio di complicanze micro e macrovascolari. Non esiste un limite inferiore per il valore di HbA1c<\/sub> se non vengono utilizzate classi di farmaci che possono causare ipoglicemia (insulina e\/o sulfonilurea). In questo caso, l’intervallo target di HbA1c<\/sub> \u00e8 6-7%.<\/p>\n

Tenere conto delle preferenze del paziente: <\/strong>L’efficacia, i benefici e gli effetti avversi dei farmaci antidiabetici disponibili devono essere discussi con il paziente per prendere una decisione comune.<\/p>\n

L’IMC >28 \u00e8 un’indicazione per l’uso di GLP-1-RA: <\/strong>i GLP-1-RA possono essere utilizzati insieme all’insulina, preferibilmente in una combinazione fissa.<\/p>\n

Conformit\u00e0:<\/strong> il paziente deve ricevere istruzioni sulle regole relative ai giorni di malattia. Questo include il ricovero in ospedale in caso di vomito, diarrea o segni acuti di malattia. Se \u00e8 previsto un intervento chirurgico, interrompere gli inibitori SGLT-2 e la metformina e sostituirli con l’insulina, se necessario. Questa semplice misura pu\u00f2 prevenire i rari casi di chetoacidosi diabetica e acidosi lattica.<\/p>\n

Insulina basale:<\/strong> le prove attuali suggeriscono che l’insulina degludec e l’insulina glargine U300 prevengono meglio l’ipoglicemia – soprattutto quella notturna – seguite dall’insulina glargine U100 e dall’insulina detemir, e infine dall’insulina NPH.<\/p>\n

Funzione renale: <\/strong>la maggior parte dei farmaci non pu\u00f2 essere prescritta se l’eGFR \u00e8 inferiore a 30 ml\/min.<\/p>\n

Insufficienza cardiaca: la<\/strong> riduzione della mortalit\u00e0 e degli eventi cardiovascolari deve essere sempre tenuta presente come obiettivo del trattamento. L’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (HFPEF) colpisce circa \u00be di tutti i casi di T2D ed \u00e8 caratterizzata da una frazione di eiezione ventricolare sinistra >40%. Circa \u00bc dei pazienti ha un’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFREF).<\/p>\n

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Letteratura:<\/p>\n

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  1. Ingelfinger JR, Jarcho JA : Aumento dell’incidenza del diabete e sue implicazioni. N Engl J Med 2017; 376: 1473-1474.<\/li>\n
  2. NCD Risk Factor Collaboration: Tendenze mondiali del diabete dal 1980: un’analisi congiunta di 751 studi basati sulla popolazione con 4,4 milioni di partecipanti. Lancet 2016; 387: 1513-1530<\/li>\n
  3. Federazione Internazionale del Diabete, Atlante del Diabete IDF 2019, 9a edizione. www.diabetesatlas.org<\/li>\n
  4. Zinman B, et al: Empagliflozin, esiti cardiovascolari e mortalit\u00e0 nel diabete di tipo 2. N Engl J Med 2015; 373(22): 2117-2128.<\/li>\n
  5. Neal B, et al: Canagliflozin ed eventi cardiovascolari e renali nel diabete di tipo 2. N Engl J Med. 2017; 377(7): 644-657.<\/li>\n
  6. Marso SP, et al: N Engl J Med 2016; 375: 311-322. DOI:10.1056\/NEJMoa1603827.<\/li>\n
  7. EASD: Associazione Europea per lo Studio del Diabete, www.easd.org<\/li>\n
  8. ADA: Associazione Americana del Diabete, www.diabetes.org<\/li>\n
  9. SGED: Societ\u00e0 Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia, www.sgedssed.ch<\/li>\n
  10. ESC: Societ\u00e0 Europea di Cardiologia, www.escardio.org<\/li>\n
  11. SGED: Raccomandazioni della Societ\u00e0 Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia (SGED\/SSED) per il trattamento del diabete mellito di tipo 2, 2020, www.sgedssed.ch\/diabetologie\/sged-empfehlungen-diabetologie<\/li>\n
  12. Mach F, et al: Linee guida ESC\/EAS 2019 per la gestione delle dislipidemie: modifica dei lipidi per ridurre il rischio cardiovascolare. Eur Heart J 2019.<\/li>\n
  13. Cosentino F, et al.: Linee guida ESC 2019 su diabete, pre-diabete e malattie cardiovascolari sviluppate in collaborazione con l’EASD. Eur Heart J 2019.<\/li>\n
  14. Wiviott SD, et al: Dapagliflozin e gli esiti cardiovascolari nel diabete di tipo 2. N Engl J Med 2019; 380(4): 347-357.<\/li>\n
  15. Perkovic V, et al: Canagliflozin e risultati renali nel diabete di tipo 2 e nella nefropatia. N Engl J Med 2019; 380(24): 2295-2306.<\/li>\n
  16. Mann JFE, et al: Liraglutide ed esiti renali nel diabete di tipo 2. N Engl J Med 2017; 377(9): 839-848.<\/li>\n
  17. Marso SP, et al: Semaglutide ed esiti cardiovascolari nei pazienti con diabete di tipo 2. N Engl J Med 2016; 375(19): 1834-1844.<\/li>\n
  18. Marso SP, et al: Liraglutide ed esiti cardiovascolari nel diabete di tipo 2. N Engl J Med 2016; 375(4): 311-322.<\/li>\n
  19. Gerstein HC, et al: Dulaglutide ed esiti cardiovascolari nel diabete di tipo 2 (REWIND): uno studio in doppio cieco, randomizzato e controllato con placebo. Lancet 2019; 394(10193): 121-130.<\/li>\n
  20. van Baar MJB, et al: Inibitori SGLT2 in terapia combinata: dai meccanismi alle considerazioni cliniche nella gestione del diabete di tipo 2. Diabetes Care 2018; 41(8): 1543-1556.<\/li>\n
  21. Zinman B, et al: Semaglutide una volta alla settimana come aggiunta alla terapia con inibitori SGLT-2 nel diabete di tipo 2 (SUSTAIN 9): uno studio randomizzato, controllato con placebo. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7(5): 356-367.<\/li>\n
  22. Kristensen SL, et al: Esiti cardiovascolari, di mortalit\u00e0 e renali con gli agonisti del recettore GLP-1 nei pazienti con diabete di tipo 2: una revisione sistematica e una meta-analisi degli studi sull’esito cardiovascolare. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7(10): 776-785.<\/li>\n
  23. Clegg L, et al: Poster su EASD 2019.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PRATICA GP 2020; 15(5): 32-34<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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