{"id":333969,"date":"2020-06-28T02:00:00","date_gmt":"2020-06-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-sistemica-in-transizione\/"},"modified":"2020-06-28T02:00:00","modified_gmt":"2020-06-28T00:00:00","slug":"terapia-sistemica-in-transizione","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/terapia-sistemica-in-transizione\/","title":{"rendered":"Terapia sistemica in transizione"},"content":{"rendered":"

Finora, il trattamento sistemico della dermatite atopica \u00e8 stato messo in ombra dai rischi di effetti collaterali. Dupilumab, un biologico che ha dimostrato di essere altamente efficace e sicuro, \u00e8 disponibile come alternativa per gli adulti con dermatite atopica da moderata a grave dallo scorso anno. L’approvazione sul mercato di questo anticorpo monoclonale ha cambiato in modo significativo lo spettro terapeutico per questa indicazione.<\/strong><\/p>\n

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A differenza delle opzioni terapeutiche sistemiche convenzionali, i biologici influenzano in modo specifico alcuni processi cellulari, riducendo il rischio di effetti collaterali. Dupilumab \u00e8 il primo biologico che modifica efficacemente la fisiopatologia delle malattie allergiche mediate da Th2 e ha un buon profilo di sicurezza [1]. Fino all’approvazione di questo anticorpo monoclonale, le terapie sistemiche per la dermatite atopica da moderata a grave erano limitate ai glucocorticoidi orali, alla ciclosporina e alle sostanze off-label (ad esempio azatioprina, micofenolato mofetile, metotrexato) [2]. I glucocorticoidi orali mostrano un chiaro effetto, ma il trattamento a lungo termine non \u00e8 raccomandato a causa dei rischi di effetti collaterali (ad esempio, atrofia cutanea e muscolare, osteoporosi, aumento dei livelli di zucchero nel sangue). La ciclosporina smorza la risposta immunitaria e quindi inibisce anche il processo infiammatorio. Questo principio attivo pu\u00f2 anche provocare effetti collaterali indesiderati se assunto per un periodo di tempo pi\u00f9 lungo (ad esempio, compromissione della funzione renale). I terapici off-label (ad esempio, azatioprina, micofenolato mofetile, metotrexato) sono talvolta utilizzati negli adulti quando altri trattamenti non sono efficaci a causa della risposta insufficiente o degli effetti collaterali.<\/p>\n

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I processi mediati dalle cellule Th2 come bersaglio terapeutico di dupilumab<\/h2>\n

Il rischio di effetti collaterali viene ridotto attraverso un intervento mirato nel processo della malattia. Poich\u00e9 i biologici non possono essere assorbiti dalla membrana mucosa del tratto gastrointestinale a causa della loro struttura, non vengono assunti sotto forma di compresse, ma iniettati per via sottocutanea. Dupilumab (Dupixent\u00ae) [3] \u00e8 disponibile come siringa pre-riempita nel dosaggio prescritto e pu\u00f2 essere auto-somministrato dai pazienti dopo le istruzioni del medico. Il composto, prodotto da cellule ovariche di criceto cinese mediante la tecnologia del DNA ricombinante, \u00e8 un anticorpo monoclonale IgG4 umano che si lega alla subunit\u00e0 alfa del recettore IL4, inibendo le vie di segnalazione IL4\/IL13 [4]. Questa down-regulation dei processi infiammatori mediati dai Th2 rende il dupilumab efficace in varie malattie allergiche [5]. Le risposte immunitarie mediate dalle cellule di tipo 2 helper (Th2) svolgono un ruolo importante nella patogenesi della dermatite atopica, secernendo quantit\u00e0 eccessive di IL4 e IL13. Queste due citochine stimolano la formazione di anticorpi IgE, determinando una reazione di difesa infiammatoria nei confronti delle sostanze irritanti. Di conseguenza, si pu\u00f2 sviluppare un circolo vizioso di barriera cutanea disturbata, penetrazione di sostanze irritanti, infiammazione, prurito e grattamento insopportabili e ulteriori danni alla pelle. Un danno molto grave alla pelle pu\u00f2 portare a un’infiammazione cronica (panoramica 1)<\/strong> e pu\u00f2 verificarsi una riduzione secondaria della funzione barriera a causa dell’infiammazione, che si basa su un’interazione fase-dipendente tra cheratinociti, cellule dendritiche, mastociti cutanei e linfociti T con le corrispondenti citochine proinfiammatorie [2]. A livello molecolare, dupilumab ha portato a una riduzione della firma di oltre 800 geni coinvolti nella dermatite atopica, compresi quelli per le chemochine Th2, la proliferazione delle cellule T e le cellule dendritiche [6]. La ricerca sui diversi bersagli cellulari di dupilumab \u00e8 ancora in corso [1].<\/p>\n

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Trattamento adattato alla gravit\u00e0<\/h2>\n

La dermatite atopica si basa su una patogenesi multifattoriale [7]: Ci sono disposizioni genetiche per quanto riguarda un disturbo della funzione di barriera epidermica e disregolazioni complesse del sistema immunitario gi\u00e0 menzionate, con una tendenza a sviluppare una sensibilizzazione mediata dalle IgE. (Fig.1). <\/strong>I fattori scatenanti esogeni includono le sostanze irritanti (ad esempio, i detergenti), il contatto prolungato o ripetuto con l’acqua, l’alta temperatura dell’aria e la sudorazione, e i fattori di stress psicosociale [7]. La gravit\u00e0 dei sintomi pu\u00f2 variare notevolmente tra gli individui e nelle diverse fasi della malattia. Circa la met\u00e0 di tutte le persone colpite sperimenta un eczema da moderato a grave almeno in parte [8]. Le forme molto gravi di neurodermite colpiscono circa l’8% dei pazienti. Per adattare la terapia al decorso della malattia nel miglior modo possibile, \u00e8 necessaria una valutazione dei sintomi, tenendo conto delle informazioni oggettive e soggettive. Gli strumenti di misurazione convalidati SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis) e EASI (Eczema Area and Severity Index) sono adatti a registrare il grado di gravit\u00e0 e a misurare la progressione nella pratica clinica quotidiana [2]. (Fig. 2).<\/strong> Il prurito spesso insopportabile e persistente \u00e8 percepito come particolarmente fastidioso dalla maggior parte dei pazienti con dermatite atopica grave e pu\u00f2 portare a un ciclo prurito-graffio. Per cogliere le diverse dimensioni della qualit\u00e0 di vita compromessa, si pu\u00f2 utilizzare l’Indice di Qualit\u00e0 di Vita Dermatologica (DLQI). Soprattutto nelle forme gravi di dermatite atopica, la sola terapia topica spesso non \u00e8 sufficiente, per cui \u00e8 necessario un trattamento sistemico. La prescrizione di agenti sistemici somministrati per via orale o sottocutanea \u00e8 collocata al livello 4 nello schema di livelli ancora valido [2]:<\/p>\n

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  • Fase 1: <\/em>pelle secca: terapia topica di base\/cura della pelle; evitare o ridurre i fattori provocanti.<\/li>\n
  • Fase 2: <\/em>eczema lieve: misure necessarie della fase 1 pi\u00f9 agenti antipruriginosi e antinfiammatori; glucocorticoidi topici leggeri e\/o (a partire dai 3 anni di et\u00e0) inibitori topici della calcineurina.<\/li>\n
  • Fase 3: <\/em>eczema moderato: misure necessarie delle fasi 1-2 pi\u00f9 glucocorticoidi topici (classe 2 – 3) e\/o (a partire dai 3 anni) inibitori topici della calcineurina.<\/li>\n
  • Fase 4: <\/em>eczema grave persistente: misure necessarie delle fasi 1-3 pi\u00f9 terapia immunomodulante sistemica (compresse\/iniezioni per regolare il sistema immunitario).<\/li>\n<\/ul>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

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    1. Harb H, Chatila TA: Meccanismi di Dupilumab. Allergia clinica e sperimentale 2020; 50(1): 5-14. https:\/\/doi.org\/10.1111\/cea.13491<\/li>\n
    2. AWMF: Linea guida Neurodermatite [eczema atopico; dermatite atopica] Fase di sviluppo: S2k. Numero di registro AWMF: 013-027 Versione lunga, www.awmf.org<\/li>\n
    3. Compendio svizzero dei farmaci: Dupixent, www.compendium.ch<\/li>\n
    4. Agenzia Europea dei Medicinali: Dupixent. Informazioni sul prodotto, riassunto delle caratteristiche del prodotto, www.ema.europa.eu<\/li>\n
    5. Del Rosso JQ: Terapie con anticorpi monoclonali per la dermatite atopica: a che punto siamo ora nello spettro della gestione della malattia? J Clin Aesthet Dermatol. 2019;12(2): 39-41.<\/li>\n
    6. Hamilton JD, et al: Dupilumab migliora la firma molecolare nella pelle dei pazienti con dermatite atopica da moderata a grave. J Allergy Clin Immunol 2014; 134(6): 1293-1300.<\/li>\n
    7. Trautmann A, et al: Eczema atopico. Allergologia in Klinik und Praxis 2018, DOI: 10.1055\/b-0037-147082, www.thieme-connect.de<\/li>\n
    8. Deutsche Haut- und Allergiehilfe e.V., www.dha-schwere-neurodermitis.de<\/li>\n
    9. Gandhi NA, et al.: Puntare sui fattori chiave prossimali dell’infiammazione di tipo 2 nella malattia. Nat Rev Drug Discov 2015; 15: 35-50.<\/li>\n
    10. Noda, et al: La rivoluzione traslazionale e l’uso dei biologici nei pazienti con malattie infiammatorie della pelle. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 324-336.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PRATICA DERMATOLOGICA 2020; 30(2): 28-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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