{"id":334035,"date":"2020-06-19T00:00:00","date_gmt":"2020-06-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnosi-e-terapia-della-cteph\/"},"modified":"2020-06-19T00:00:00","modified_gmt":"2020-06-18T22:00:00","slug":"diagnosi-e-terapia-della-cteph","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/diagnosi-e-terapia-della-cteph\/","title":{"rendered":"Diagnosi e terapia della CTEPH"},"content":{"rendered":"

L’ipertensione polmonare tromboembolica cronica (CTEPH) \u00e8 un sottotipo di ipertensione polmonare (PH). La diagnosi \u00e8 complessivamente molto rara, anche se spesso la CTEPH non viene riconosciuta e quindi sottodiagnosticata, motivo per cui il numero di casi non segnalati \u00e8 probabilmente pi\u00f9 alto.<\/strong><\/p>\n

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L’ipertensione polmonare tromboembolica cronica (CTEPH) \u00e8 un sottotipo di ipertensione polmonare (PH), classe 4 secondo la classificazione ESC\/ERC [1]. La diagnosi di CTEPH pu\u00f2 essere fatta quando \u00e8 presente una PH sintomatica precapillare (mPAP minima 20-25 mmHg e pressione di occlusione capillare polmonare \u226415 mmHg) combinata con disturbi della perfusione polmonare, dopo un minimo di 3 mesi di anticoagulazione affidabile [2] per la differenziazione dall’embolia polmonare acuta (LE). La diagnosi \u00e8 complessivamente molto rara, anche se spesso la CTEPH non viene riconosciuta e quindi sottodiagnosticata, e il numero di casi non segnalati \u00e8 probabilmente pi\u00f9 alto.<\/p>\n

Questo articolo presenta la diagnosi e la terapia della CTEPH, con l’obiettivo di sensibilizzare i medici di base e anche i colleghi specializzati su questa patologia, perch\u00e9 per questi pazienti esiste una terapia curativa – al contrario di tutte le altre forme di PH.<\/p>\n

Incidenza, fattori di rischio e patogenesi<\/h2>\n

L’incidenza annuale della CTEPH negli Stati Uniti, in Europa e in Giappone \u00e8 di circa 3-5 casi per 100.000 abitanti [2]. L’incidenza cumulativa di CTEPH nei primi 2 anni dopo una LE acuta varia dallo 0,1 al 9,1% [2\u201310], un ampio intervallo; per la Svizzera, persino uno studio ha riportato solo lo 0,79% [11]. Come se non bastasse, pi\u00f9 del 25% dei casi di nuova diagnosi non ha una storia di LE acuta [12]. Esistono altri fattori di rischio noti oltre agli eventi tromboembolici, come i disturbi autoimmuni ed ematologici [13], la presenza di shunt ventricolo-atriale o elettrodi di stimolazione infetti, una storia di splenectomia, un gruppo sanguigno non 0, la presenza di anticorpi lupus anticoagulante\/antifosfolipidi, la terapia sostitutiva con ormone tiroideo e una storia di tumori [14], che sono anche prognosticamente sfavorevoli.<\/p>\n

L’esatta fisiopatologia della CTEPH \u00e8 complessa, rimane poco chiara ed \u00e8 probabile che siano presenti molteplici meccanismi causali, come i trombi persistenti organizzati e la cicatrizzazione nelle arterie polmonari prossimali (principali, dei lobi e segmentali) e\/o la microangiopatia [15]. Vari processi sono stati associati alla risoluzione incompleta del trombo [16]: fattori infiammatori [17\u201319], genetici [20\u201322], anomalie della fibrinolisi [23\u201327] e molti altri [28].<\/p>\n

Quadro clinico e descrizione del caso<\/h2>\n

Il quadro clinico comprende sempre la dispnea da sforzo, il sintomo principale [29,30]. Altri sintomi includono affaticamento in circa il 30% dei casi, dolore toracico nel 15%, un episodio di sincope in circa il 14% ed emottisi nel 5% [12,31,32]. Tutti questi sintomi non sono rari, soprattutto nei pazienti anziani con ulteriori comorbilit\u00e0 come la broncopneumopatia cronica ostruttiva, il decondizionamento e l’obesit\u00e0 spesso associata [33,34]. A peggiorare le cose, circa la met\u00e0 di tutti i pazienti con LE acuta riferisce una dispnea persistente, anche anni dopo l’evento, che si chiama “sindrome post-PE”. Tuttavia, questi pazienti devono essere sottoposti a un ulteriore approfondimento diagnostico per escludere la CTEPH.<\/p>\n

L’esame clinico rivela un edema progressivo delle estremit\u00e0 inferiori e altri segni di congestione (vene del collo, ingrossamento del fegato) [33]. Inoltre, all’auscultazione si pu\u00f2 rilevare un’accentuazione della componente polmonare del secondo suono cardiaco.<\/p>\n

Diagnosi<\/h2>\n

Purtroppo, ad oggi non esiste un biomarcatore che differenzi chiaramente la CTEPH da altre forme di PH; alcuni marcatori infiammatori circolanti (ad esempio CRP, interleuchine -6, -8 e -10) sono stati studiati [17,18,35], ma nessuno di questi test ha un utilizzo di routine. L’ECG mostra segni di tensione del ventricolo destro, come un blocco di branca destro di tipo (in)completo o negativit\u00e0 delle onde T nelle derivazioni anteriori V1-V4 (“modello di tensione del ventricolo destro”). Alla radiografia del torace ci sono solo segni non specifici di affaticamento del cuore destro, ad esempio un ventricolo e un atrio destro ingrossati.<\/p>\n

Nella diagnostica successiva, di solito si usa prima l’ecocardiografia transtoracica (TTE), che \u00e8 anche elencata nella conferenza di consenso del 2016 come prima misura diagnostica nell’algoritmo diagnostico (Fig. 1)<\/strong>. \u00c8 anche un buon primo test di screening quando si distingue dalla sindrome post-PE. L’ipertensione polmonare \u00e8 definita nel TTE dall’espressione della velocit\u00e0 di rigurgito tricuspidale [36], da cui si pu\u00f2 misurare la sPAP. In base alla misurazione Doppler della velocit\u00e0 di rigurgito (Vmax) attraverso la valvola tricuspide, il gradiente di pressione tra il ventricolo destro e l’atrio destro viene stimato utilizzando l’equazione di Bernoulli semplificata (\u2206P=4\u00d7Vmax2<\/sub>). La pressione atriale destra \u00e8 solitamente approssimata dalla larghezza e dalla variabilit\u00e0 respiratoria della vena cava inferiore. Altri segni sono le dimensioni e la dilatazione del ventricolo destro e degli atri, la forma a “D” del setto e il movimento del piano tricuspidale (“escursione sistolica del piano annulatorio tricupsideo”, TAPSE). Tuttavia, un’eco normale non esclude la CTEPH.<\/p>\n

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Il primo metodo di screening di imaging \u00e8 la scintigrafia di ventilazione\/perfusione (Fig. 2)<\/strong> che, se normale (cio\u00e8 senza deficit di perfusione “non corrispondenti”), pu\u00f2 essere utilizzata per escludere la CTEPH con una sensibilit\u00e0 del 90-100% e una specificit\u00e0 del 94-100% [37,38]. Le nuove tecniche “a doppia energia”, con una combinazione ibrida di SPECT e TC, hanno il vantaggio di imitare simultaneamente il parenchima polmonare oltre ai deficit di perfusione [39,40], ma non sono disponibili in tutti gli ospedali.<\/p>\n

L’angiografia polmonare tomografica computerizzata (CTPA) presenta molti vantaggi nella diagnosi e nella valutazione dell’operabilit\u00e0 della CTEPH. In particolare, ha sensibilit\u00e0 e specificit\u00e0 per rilevare le alterazioni tromboemboliche a livello lobare (97-100% e 95-100%, rispettivamente), e un po’ pi\u00f9 bassa a livello segmentale pi\u00f9 periferico (86-100 e 93-99%, rispettivamente) [33,41\u201343]. I segni classici sono i trombi eccentrici (Fig. 3)<\/strong>, le cosiddette “ragnatele” e le “lesioni a sacca” occludenti, nonch\u00e9 le collateralit\u00e0 pronunciate dalle arterie intercostali, per esempio. Tutti questi segni sono visibili anche all’angiografia polmonare (Fig. 3 sotto),<\/strong> che ha anche il vantaggio di misurare la pressione PA in modo invasivo. Tuttavia, alla TAC possono essere rilevate altre diagnosi differenziali (DD) e nel parenchima polmonare possono essere rilevati anche segni di “perfusione a mosaico” ed eventualmente infarti. Un altro vantaggio \u00e8 la rappresentazione dell’accessibilit\u00e0 delle alterazioni tromboemboliche croniche, per identificare quanto prossimale si presenta uno strato di dissezione e se \u00e8 accessibile per l’endarterectomia polmonare. Per poterli interpretare, oltre alla fetta assiale sono necessarie ricostruzioni sul piano sagittale e coronarico e la TAC deve essere stata eseguita con uno spessore di fetta di 1 mm. La risonanza magnetica (RM) non ha ancora svolto un ruolo nella diagnostica della CTEPH in un’applicazione standardizzata; tuttavia, la registrazione simultanea della funzione ventricolare destra rappresenta un vantaggio e in futuro si prevede che la RM svolger\u00e0 un ruolo crescente per lo screening, ma anche, se necessario, per il follow-up dei pazienti con CTEPH dopo l’intervento chirurgico o altre terapie.<\/p>\n

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La conferma emodinamica della CTEPH si ottiene con il cateterismo cardiaco destro: La pressione arteriosa polmonare media (mPAP) deve essere \u226520-25 mmgHg [1] e la pressione precapillare (“wedge pressure”\/pressione di occlusione capillare polmonare \u226415 mmHg). L’acquisizione della gittata cardiaca mediante termodiluizione o metodo diretto di Fick \u00e8 un prerequisito per un calcolo corretto della resistenza vascolare polmonare (PVR), un fattore importante per la prognosi e il rischio chirurgico [44].<\/p>\n

La spiroergometria rappresenta un ulteriore esame funzionale nella delimitazione della CTEPH: Qui vengono mostrati i segni tipici del mismatch ventilazione-perfusione con un aumento degli equivalenti respiratori alla soglia anaerobica, un aumento del gradiente di pO2<\/sub> alveo-arterioso, un gradiente positivo di CO2 capillare-end-tidal<\/sub>, un’ipossiemia indotta dall’esercizio e una capacit\u00e0 di esercizio chiaramente ridotta [45\u201348].<\/p>\n

\u00c8 particolarmente importante che se si sospetta una CTEPH, il paziente venga indirizzato a un centro specializzato per un’ulteriore diagnosi interdisciplinare e l’assegnazione della terapia.<\/p>\n

Di seguito, viene descritto un caso classico con l’intera storia del paziente:<\/p>\n

Un paziente di 50 anni con una storia di emboli polmonari multipli ed eventi tromboembolici si presenta con una mancanza di respiro NYHA III-IV. Nel test del cammino di 6 minuti, il paziente ha raggiunto 270 metri a Borg 2 (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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La scintigrafia ventilazione\/perfusione ha mostrato difetti di perfusione bilaterali “non appaiati” ( fig. 2) <\/strong>. L’ecocardiografia transtoracica mostra un’elevata pressione sistolica dell’arteria polmonare (sPAP) e un ventricolo destro dilatato. La TAC mostra lesioni centrali (Fig. 3 <\/strong>in alto), che sono state rimosse alla periferia nell’entarterectomia polmonare (Fig. 4B) <\/strong>. Dopo l’intervento, il paziente si \u00e8 ripreso rapidamente e ha avuto un’emodinamica normale e NYHA 0 nel follow-up di 1 anno (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

Previsioni<\/h2>\n

Una volta diagnosticata, il trattamento deve essere discusso immediatamente, poich\u00e9 non trattata, una mPAP di >50 mmgHg ha una mortalit\u00e0 a 2 anni dell’>80% e una mPAP di >30 mmgHg \u00e8 associata a una mortalit\u00e0 a 3 anni del 90% [49].<\/p>\n

Dal 2015, presso l’Ospedale Universitario di Zurigo (USZ) viene offerto un programma interdisciplinare di CTEPH, che offre l’intera gamma di trattamenti, dalla chirurgia all’angioplastica e alla terapia farmacologica. Una o due volte al mese, la Societ\u00e0 Svizzera per l’Ipertensione Polmonare offre un consiglio nazionale sulla CTEPH, al quale i medici di riferimento possono rivolgersi per la presentazione di casi e la discussione (CTEPH@usz.ch, CTEPH@sgph.ch).<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

Terapia chirurgica: secondo le attuali linee guida ERS\/ESC, l’endarterectomia polmonare (PEA) \u00e8 raccomandata come terapia di prima linea nei pazienti con CTEPH accessibile chirurgicamente [1]. (Fig. 4A). <\/strong>Nella PEA, le arterie polmonari vengono aperte in sequenza (sempre da entrambi i lati) sulla macchina cuore-polmone e in ipotermia profonda (20\u00b0C) e il materiale tromboembolico cronico viene rimosso in arresti circolatori di 20 minuti; questo \u00e8 tecnicamente possibile fino alla periferia. (Fig. 4B). <\/strong>La decisione per l’intervento chirurgico e la selezione dei pazienti deve sempre essere presa da un team interdisciplinare di specialisti, composto da specialisti di PH, radiologi e chirurghi PEA. [50]. I fattori determinanti per la PEA sono: la gravit\u00e0 dei sintomi, l’estensione della PH, la funzione del ventricolo destro, il profilo di comorbidit\u00e0 del paziente e il materiale accessibile chirurgicamente. Quest’ultimo punto in particolare \u00e8 una valutazione impegnativa, in quanto \u00e8 noto che la diagnostica per immagini quasi sempre sottostima l’estensione del materiale tromboembolico cronico. Anche i pazienti con malattia segmentale e sub-segmentale possono trarre beneficio dalla PEA, con ottimi risultati a breve e a lungo termine nei centri esperti [51,52]. Le raccomandazioni formulate durante il Simposio mondiale sulla PH affermano che si dovrebbe ottenere un “secondo parere” da un centro chirurgico esperto in CTEPH se un paziente \u00e8 stato ritenuto inoperabile in un centro non CTEPH [50]. Inoltre, la gravit\u00e0 della PH e la limitazione della disfunzione del cuore destro non sono di per s\u00e9 controindicazioni alla PEA e ai pazienti sintomatici dovrebbe essere offerta la terapia chirurgica [53]. Anche l’et\u00e0 non \u00e8 una controindicazione assoluta, poich\u00e9 i dati dimostrano che i pazienti >70 anni traggono lo stesso beneficio dei pazienti pi\u00f9 giovani [54]. Tuttavia, la mortalit\u00e0 della procedura non \u00e8 del tutto insignificante e in letteratura \u00e8 riportata dal 2,4 al 13,2%, con l’ultimo dato relativo ai periodi precedenti [55].<\/p>\n

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Un intervento chirurgico di successo pu\u00f2 migliorare significativamente la qualit\u00e0 di vita e l’aspettativa dei pazienti (tassi di sopravvivenza del >90% dopo 1 anno >70%, dopo 6-10 anni [31,55,56]): \u00c8 stato possibile dimostrare la dispnea, il test del cammino di 6 minuti, nonch\u00e9 un aumento dell’assorbimento di ossigeno, un miglioramento dell’equivalente respiratorio per laCO2<\/sub> e una riduzione del fabbisogno di ossigeno [57,58]. L’aumento dell’aspettativa di vita \u00e8 stato segnalato nel medio-lungo termine.<\/p>\n

Angioplastica polmonare con palloncino (BPA)<\/h2>\n

Se l’intervento chirurgico non \u00e8 un’opzione, la BPA interventistica pu\u00f2 trattare le alterazioni croniche periferiche segmentali o subsegmentali in diverse sedute. Si possono ottenere miglioramenti convincenti nell’emodinamica, nel test del cammino di 6 minuti e nella classe NYHA\/WHO. Mancano ancora dati a lungo termine [59].<\/p>\n

Terapia farmacologica:<\/strong> i pazienti con CTEPH distale, non accessibile chirurgicamente, e ipertensione polmonare residua dopo la PEA possono essere trattati con farmaci [50,60]. I farmaci simili a quelli utilizzati per la PAH sono utilizzati [61\u201364]. Indipendentemente dalla terapia di abbassamento della pressione, che agisce in particolare sulla componente distale della CTEPH, ogni paziente con CTEPH deve essere anticoagulato a vita, indipendentemente da altre terapie. La decisione terapeutica deve essere presa solo dopo almeno 3 mesi di OAC [1,65]. Attualmente, i pazienti vengono ancora trattati con antagonisti della vitamina K. Grazie alla loro efficacia comparabile e al buon profilo di sicurezza, anche i NOAK (nuovi anticoagulanti orali) vengono utilizzati sempre di pi\u00f9, soprattutto in caso di problemi di determinazione della dose e nei casi in cui l’INR (International Normalized Ratio) \u00e8 spesso al di fuori dell’intervallo target di 2,5-3,5 [65,66].<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • L’ipertensione polmonare tromboembolica cronica (CTEPH) \u00e8 definita come ipertensione polmonare sintomatica con difetti di perfusione polmonare persistenti nonostante un’adeguata anticoagulazione per almeno 3 mesi.<\/li>\n
  • I pazienti con CTEPH devono essere indirizzati a un centro specializzato per la conferma della diagnosi mediante cateterismo cardiaco destro e la successiva terapia.<\/li>\n
  • La Societ\u00e0 Svizzera per l’Ipertensione Polmonare offre un comitato nazionale CTEPH a cui i medici di riferimento possono rivolgersi per la presentazione di casi e la discussione (CTEPH@usz.ch, CTEPH@sgph.ch).<\/li>\n
  • La capacit\u00e0 funzionale, la resistenza fisica e anche l’aspettativa di vita dei pazienti possono essere aumentate con l’endarterectomia polmonare. Per questo motivo, una PEA dovrebbe essere valutata in ogni caso.<\/li>\n
  • La terapia farmacologica e\/o l’angioplastica con palloncino possono aiutare i pazienti con CTEPH non operabile o con ipertensione polmonare residua post-operatoria.<\/li>\n
  • La CTEPH richiede un’anticoagulazione orale obbligatoria per tutta la vita.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Il team CTEPH dell’Ospedale Universitario di Zurigo:
    \n Prof. Dr Isabelle Opitz (Dipartimento di Chirurgia Toracica)
    \n Prof. Dr. Silvia Ulrich (Dipartimento di Pneumologia)
    \n Prof. Dr. Thomas Frauenfelder + Prof. Dr. Thomas Pfammatter
    \n (Istituto di Radiologia Diagnostica e Interventistica)
    \n Prof. Dr. Dominique Bettex (Istituto di Anestesiologia)  
    \n Prof. Dr. Reto Sch\u00fcpbach (Istituto di Medicina Intensiva)
    \n Bettina Gray-Stocker (Infermiera specializzata, Clinica di chirurgia toracica)<\/em><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

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    1. Galie N, Humbert M, Vachiery JL, et al: Linee guida ESC\/ERS 2015 per la diagnosi e il trattamento dell’ipertensione polmonare: La Task Force congiunta per la diagnosi e il trattamento dell’ipertensione polmonare della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia (ESC) e della Societ\u00e0 Respiratoria Europea (ERS): Approvate da: Associazione Europea di Cardiologia Pediatrica e Congenita (AEPC), Societ\u00e0 Internazionale per il Trapianto di Cuore e Polmone (ISHLT). La rivista europea di respirazione. 2015;46(4): 903-975.<\/li>\n
    2. Gall H, Hoeper MM, Richter MJ, et al: Un’analisi epidemiologica del peso dell’ipertensione polmonare cronica tromboembolica negli Stati Uniti, in Europa e in Giappone. European respiratory review : rivista ufficiale della European Respiratory Society. 2017;26(143).<\/li>\n
    3. Korkmaz A, Ozlu T, Ozsu S, et al: Esiti a lungo termine nel tromboembolismo polmonare acuto: incidenza dell’ipertensione polmonare cronica tromboembolica e fattori di rischio associati. Clin Appl Thromb Hemost. 2012;18(3): 281-288.<\/li>\n
    4. Otero R, Oribe M, Ballaz A, et al: Valutazione ecocardiografica della pressione arteriosa polmonare nel follow-up dei pazienti con embolia polmonare. Ricerca sulla trombosi. 2011;127(4): 303-308.<\/li>\n
    5. Poli D, Grifoni E, Antonucci E, et al: Incidenza di tromboembolismo venoso ricorrente e di ipertensione polmonare tromboembolica cronica nei pazienti dopo un primo episodio di embolia polmonare. J Thromb Thrombolysis. 2010;30(3): 294-299.<\/li>\n
    6. Surie S, Gibson NS, Gerdes VE, et al.: La ricerca attiva dell’ipertensione polmonare tromboembolica cronica non sembra essere indicata dopo un’embolia polmonare acuta. Ricerca sulla trombosi. 2010;125(5): e202-205.<\/li>\n
    7. Dentali F, Donadini M, Gianni M, et al: Incidenza dell’ipertensione polmonare cronica nei pazienti con precedente embolia polmonare. Ricerca sulla trombosi. 2009;124(3): 256-258.<\/li>\n
    8. Marti D, Gomez V, Escobar C, et al: Incidenza dell’ipertensione polmonare tromboembolica cronica sintomatica e asintomatica. Arch Bronconeumol. 2010;46(12): 628-633.<\/li>\n
    9. Klok FA, van Kralingen KW, van Dijk AP, et al: Programma di screening cardiopolmonare prospettico per rilevare l’ipertensione polmonare cronica tromboembolica nei pazienti dopo embolia polmonare acuta. Ematologica. 2010;95(6): 970-975.<\/li>\n
    10. Noble S, Pasi J: Epidemiologia e fisiopatologia della trombosi associata al cancro. Br J Cancer. 2010; 102 Suppl 1: S2-9.<\/li>\n
    11. Coquoz N, Weilenmann D, Stolz D, et al: Indagine di screening osservazionale multicentrica per il rilevamento della CTEPH in seguito a embolia polmonare. La rivista europea di respirazione. 2018;51(4).<\/li>\n
    12. Pepke-Zaba J, Delcroix M, Lang I, et al: Ipertensione polmonare cronica tromboembolica (CTEPH): risultati di un registro prospettico internazionale. Circolazione. 2011;124(18): 1973-1981.<\/li>\n
    13. Blauwet LA, Edwards WD, Tazelaar HD, McGregor CG: Patologia chirurgica della tromboendarterectomia polmonare: uno studio di 54 casi dal 1990 al 2001. Hum Pathol. 2003;34(12): 1290-1298.<\/li>\n
    14. Bonderman D, Wilkens H, Wakounig S, et al: Fattori di rischio per l’ipertensione polmonare cronica tromboembolica. La rivista europea di respirazione. 2009;33(2): 325-331.<\/li>\n
    15. Kim NH: Gruppo 4 Ipertensione polmonare: Ipertensione polmonare cronica tromboembolica: epidemiologia, fisiopatologia e trattamento. Cardiol Clin. 2016;34(3): 435-441.<\/li>\n
    16. Simonneau G, Torbicki A, Dorfmuller P, Kim N: La fisiopatologia dell’ipertensione polmonare cronica tromboembolica. European respiratory review: rivista ufficiale della European Respiratory Society. 2017; 26 (143).<\/li>\n
    17. Quarck R, Nawrot T, Meyns B, Delcroix M: Proteina C-reattiva: un nuovo predittore di esito avverso nell’ipertensione arteriosa polmonare. Giornale del Collegio Americano di Cardiologia. 2009;53(14): 1211-1218.<\/li>\n
    18. Zabini D, Heinemann A, Foris V, et al: Analisi completa dei marcatori infiammatori nei pazienti con ipertensione polmonare cronica tromboembolica. La rivista europea di respirazione. 2014;44(4): 951-962.<\/li>\n
    19. Reesink HJ, Meijer RC, Lutter R, et al: Correlati emodinamici e clinici dell’endotelina-1 nell’ipertensione polmonare cronica tromboembolica. Circ J. 2006;70(8): 1058-1063.<\/li>\n
    20. Wolf M, Boyer-Neumann C, Parent F, et al: Fattori di rischio trombotico nell’ipertensione polmonare. La rivista europea di respirazione. 2000;15(2): 395-399.<\/li>\n
    21. Bonderman D, Turecek PL, Jakowitsch J, et al: Alta prevalenza di fattore VIII di coagulazione elevato nell’ipertensione polmonare cronica tromboembolica. Tromb Haemost. 2003;90(3): 372-376.<\/li>\n
    22. Gu S, Su P, Yan J, et al.: Confronto dei profili di espressione genica e dei percorsi correlati nell’ipertensione polmonare cronica tromboembolica. Int J Mol Med. 2014;33(2): 277-300.<\/li>\n
    23. Lang IM, Dorfmuller P, Vonk Noordegraaf A: La patobiologia dell’ipertensione polmonare tromboembolica cronica. Ann Am Thorac Soc. 2016;13 Suppl 3: S215-221.<\/li>\n
    24. Le Gal G, Delahousse B, Lacut K, et al: Polimorfismi del fibrinogeno Aalpha-Thr312Ala e del fattore XIII-A Val34Leu nel tromboembolismo venoso idiopatico. Ricerca sulla trombosi. 2007;121(3): 333-338.<\/li>\n
    25. Suntharalingam J, Goldsmith K, van Marion V, et al: Il polimorfismo del fibrinogeno Aalpha Thr312Ala \u00e8 associato all’ipertensione polmonare cronica tromboembolica. La rivista europea di respirazione. 2008;31(4): 736-741.<\/li>\n
    26. Marsh JJ, Chiles PG, Liang NC, Morris TA: Le disfibrinogenemie croniche associate all’ipertensione polmonare tromboembolica presentano una struttura di fibrina disorganizzata. Ricerca sulla trombosi. 2013;132(6): 729-734.<\/li>\n
    27. Morris TA, Marsh JJ, Chiles PG, et al: Alta prevalenza di disfibrinogenemia tra i pazienti con ipertensione polmonare cronica tromboembolica. Sangue. 2009;114(9): 1929-1936.<\/li>\n
    28. Opitz I, Kirschner MB: Ricerca molecolare nell’ipertensione polmonare tromboembolica cronica. Int J Mol Sci. 2019;20(3).<\/li>\n
    29. Mayer E, Jenkins D, Lindner J, et al: Gestione chirurgica ed esito dei pazienti con ipertensione polmonare cronica tromboembolica: risultati di un registro prospettico internazionale. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 141(3): 702-710.<\/li>\n
    30. Held M, Grun M, Holl R, et al.: Ipertensione polmonare cronica tromboembolica: ritardo dall’insorgenza dei sintomi alla diagnosi e condizioni cliniche al momento della diagnosi. Dtsch Med Wochenschr. 2014;139(33): 1647-1652.<\/li>\n
    31. Hoeper MM, Madani MM, Nakanishi N, et al: Ipertensione polmonare cronica tromboembolica. Lancet Respir Med. 2014;2(7): 573-582.<\/li>\n
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       <\/p>\n

      InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2020; 2(2): 12-15.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      L’ipertensione polmonare tromboembolica cronica (CTEPH) \u00e8 un sottotipo di ipertensione polmonare (PH). La diagnosi \u00e8 complessivamente molto rara, anche se spesso la CTEPH non viene riconosciuta e quindi sottodiagnosticata, motivo…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":97413,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Ipertensione polmonare cronica tromboembolica","footnotes":""},"category":[11366,11519,11468,11550],"tags":[25108,13471,16939],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-334035","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-it","category-formazione-continua","category-pneumologia","category-rx-it","tag-cteph-it","tag-ipertensione","tag-ipertensione-polmonare","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-13 16:17:19","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":333990,"slug":"diagnostico-e-terapia-do-cteph","post_title":"Diagn\u00f3stico e terapia do CTEPH","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/diagnostico-e-terapia-do-cteph\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":334004,"slug":"diagnostico-y-terapia-de-la-hptec","post_title":"Diagn\u00f3stico y terapia de la HPTEC","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diagnostico-y-terapia-de-la-hptec\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334035","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=334035"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334035\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/97413"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=334035"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=334035"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=334035"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=334035"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}