{"id":334111,"date":"2020-06-02T02:00:00","date_gmt":"2020-06-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/causa-periferica-o-centrale\/"},"modified":"2020-06-02T02:00:00","modified_gmt":"2020-06-02T00:00:00","slug":"causa-periferica-o-centrale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/causa-periferica-o-centrale\/","title":{"rendered":"Causa periferica o centrale?"},"content":{"rendered":"<p><strong>Nei pazienti anziani, i sintomi di vertigine sono comuni. Un esame clinico sistematico pu\u00f2 identificare le cause pi\u00f9 comuni. Un&#8217;attenta anamnesi \u00e8 essenziale. Esistono vari test di indice diagnostico per stimare il rischio di ictus.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Circa un terzo delle persone di et\u00e0 superiore ai 65 anni \u00e8 affetto da sintomi di vertigine [1]. Il medico di base \u00e8 spesso il primo punto di riferimento, anche se il chiarimento diagnostico \u00e8 relativamente complesso a causa dell&#8217;ampio spettro di cause possibili. Questo perch\u00e9 le vertigini non sono un quadro clinico uniforme, ma un sintomo principale non specifico di una serie di malattie eziologicamente diverse, appartenenti a diverse discipline (ad esempio, neurologia, otorinolaringoiatria, psicosomatica). Secondo le attuali linee guida S3 [2], circa il 40% dei casi chiariti dal medico di famiglia pu\u00f2 essere attribuito per met\u00e0 alla vertigine posizionale parossistica benigna (BPPV) o a una delle seguenti cause: vertigine cervicogenica e vestibolare (anche in aggiunta alla BPPV), ortostasi, disturbi del ritmo, polineuropatia, effetti collaterali dei farmaci, disturbi circolatori cerebrali, emicrania, malattia di Meniere, cardiopatia ostruttiva. La BPPV \u00e8 una vertigine rotatoria che si verifica quando la testa o il corpo sono spostati. Dura meno di un minuto e i pazienti lamentano anche nausea, vomito e oscillopsia. Pu\u00f2 essere facilmente individuato posizionando il paziente sul lato dell&#8217;orecchio interessato. Poi c&#8217;\u00e8 un nistagmo rotatorio e verticale sulla fronte.<\/p>\n<h2 id=\"e-fondamentale-registrare-la-sequenza-cronologica\">\u00c8 fondamentale registrare la sequenza cronologica!<\/h2>\n<p>Le domande anamnestiche chiave in presenza di sintomi di vertigine riguardano le seguenti aree [3]: Tipo di vertigine, sintomi di accompagnamento, decorso temporale, causa scatenante, insorgenza. Le cause alla base delle vertigini possono essere suddivise in tre sottogruppi: disturbi neuro-otologici, interni e psichiatrici [4]. Attraverso un&#8217;anamnesi mirata e un semplice esame neurologico, i sintomi delle vertigini possono essere assegnati a una delle seguenti categorie principali [5]: La vertigine con illusione di movimento (&#8220;vertigine&#8221;) e nistagmo indica una causa vestibolare e viene ulteriormente differenziata in base alla durata degli attacchi e suddivisa in disturbi di origine periferica e centrale. La vertigine senza illusione di movimento (vertigine diffusa, &#8220;vertigine&#8221;) si differenzia in vertigine presincopale, psicofisica o multisensoriale in base ai risultati medici generali (situazione circolatoria, sistema muscolo-scheletrico, ecc.) e all&#8217;esame neurologico. Secondo la Barany Society, le tre principali sindromi vestibolari possono essere suddivise in base al decorso temporale come segue [6]:<\/p>\n<ul>\n<li><em>Sindrome vestibolare acuta (AVS):<\/em> &gt;24h (da giorni a settimane): Neurite vestibolare, ictus, ecc.<\/li>\n<li><em>Sindrome vestibolare episodica (SVE): <\/em>&lt;24h (da secondi a ore); sindrome dipendente dalla posizione; sono presenti fattori scatenanti (ad esempio, il movimento\/posizione della testa): Malattia di Meniere, emicrania vestibolare, TIA, disregolazione ortostatica, ecc.<\/li>\n<li><em>Sindrome vestibolare cronica (CVS):<\/em> da mesi a anni (vertigine permanente): vestibolopatia bilaterale, malattie neurodegenerative cerebellari, vertigine funzionale, tra le altre.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La malattia di Meniere \u00e8 un disturbo dell&#8217;orecchio interno di causa sconosciuta, caratterizzato da attacchi di vertigine rotatoria, perdita dell&#8217;udito fluttuante, acufene e sensazione di pressione nell&#8217;orecchio [7,8]. Secondo i criteri diagnostici di varie societ\u00e0 professionali internazionali, la presenza dei seguenti sintomi \u00e8 quasi certamente la malattia di Meniere: almeno due attacchi di vertigini rotanti della durata da 20 minuti a 12 ore; perdita dell&#8217;udito neurosensoriale unilaterale nella gamma delle frequenze basse e medie in almeno un audiogramma ottenuto durante o dopo un attacco; sintomi otologici fluttuanti (perdita dell&#8217;udito, acufene, sensazione di pressione) nell&#8217;orecchio colpito; nessun&#8217;altra diagnosi che possa spiegare i sintomi. &nbsp;La diagnosi di malattia di Meniere \u00e8 meno certa, ma probabile, se sono soddisfatti i seguenti criteri: almeno due attacchi di vertigine rotatoria che durano da 20 minuti a 24 ore; sintomi otologici fluttuanti (perdita dell&#8217;udito, acufene, sensazione di pressione) nell&#8217;orecchio colpito; nessun&#8217;altra diagnosi che possa spiegare i sintomi.<\/p>\n<h2 id=\"suggerimenti-per-la-vertigine-acuta-informativa\">&#8220;Suggerimenti per la vertigine acuta informativa<\/h2>\n<p>Per la differenziazione tra cause periferiche e centrali della sindrome vestibolare acuta, l&#8217;esame della cosiddetta triade HINTS (test dell&#8217;impulso della testa, nistagmo della direzione dello sguardo, divergenza verticale) \u00e8 diagnosticamente innovativo. Per quanto riguarda i sintomi di accompagnamento, i seguenti sintomi indicano cause vestibolari: Nausea, vomito, disturbi dell&#8217;equilibrio, oscillopsia. Se le anomalie neurologiche si manifestano insieme ai sintomi delle vertigini, si pu\u00f2 ipotizzare una causa nel sistema nervoso centrale. Nel caso di disturbi dell&#8217;udito, acufeni e pressione auricolare, i sintomi delle vertigini sono molto probabilmente dovuti a un problema dell&#8217;orecchio interno. La cefalea e la sensibilit\u00e0 alla luce sono sintomi di accompagnamento tipici dell&#8217;emicrania. Se i pazienti sperimentano l&#8217;oscurit\u00e0, si deve considerare la vertigine ortostatica o la presincope. Palpitazioni, tremori e panico possono verificarsi nel contesto di un problema fobico funzionalmente indotto (in precedenza chiamato anche &#8220;vertigine psicogena&#8221;), ma anche di disturbi dell&#8217;equilibrio. Anche l&#8217;anamnesi dei farmaci deve essere approfondita nei pazienti anziani con vertigini. Le vertigini sono un possibile effetto collaterale dei farmaci di varie classi di sostanze. Questo pu\u00f2 essere verificato con un elenco di farmaci che i pazienti assumono regolarmente.<\/p>\n<h2 id=\"ce-un-rischio-di-ictus\">C&#8217;\u00e8 un rischio di ictus?<\/h2>\n<p>Nelle vertigini acute senza nistagmo, i test indice diagnostici (combinazioni di segni anamnestici e clinici) possono aiutare a stimare il rischio di ictus. Quelli con il miglior potere predittivo diagnostico (sensibilit\u00e0, specificit\u00e0) sono elencati nella <strong>tabella&nbsp;1 <\/strong>. Un&#8217;insorgenza spontanea e acuta di vertigini senza fattori scatenanti precedenti aumenta di 3,5 volte il rischio di ischemia cerebrale come causa [9]. Se si sospetta questo, \u00e8 necessario rivolgersi a un neurologo.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-13440\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/06\/tab1_hp3_s28.png\" style=\"height:203px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"372\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Il rinvio a specialisti di varie discipline deve essere preso in considerazione anche nei casi seguenti [2]: Se vengono rilevate aritmie cardiache o indicazioni di malattie cardiache ostruttive con vertigini, \u00e8 indicato un work-up cardiologico. Quando si sospetta una malattia neurologica per la prima volta, si deve sempre fare riferimento alla neurologia. In caso di una delle seguenti diagnosi sospette, si raccomanda di avviare un chiarimento otorinolaringoiatrico: M.&nbsp;Meni\u00e8re, neuroma acustico, disturbo dell&#8217;udito o in caso di genesi vestibolare dubbia (eccezione BPPV). La consultazione della psicosomatica e della psicoterapia per le vertigini psicogene \u00e8 una questione di giudizio. Se si sospetta una vertigine cervicogenica, pu\u00f2 essere indicato il rinvio a medici specificamente formati. La chirurgia\/angiologia deve essere presa in considerazione se si sospetta una &#8220;sindrome da furto della succlavia&#8221;&nbsp;. Se i sintomi delle vertigini sono attribuiti a una genesi non esattamente identificabile nel contesto della multimorbilit\u00e0 geriatrica, questa \u00e8 un&#8217;indicazione per considerare la riabilitazione geriatrica\/il trattamento complesso geriatrico ambulatoriale.<\/p>\n<h2 id=\"si-raccomanda-una-terapia-combinata-multimodale\">Si raccomanda una terapia combinata multimodale<\/h2>\n<p>Gli antivertiginosi sono indicati solo per un uso a breve termine, dopodich\u00e9 si pu\u00f2 passare a una terapia combinata di cinnarizina pi\u00f9 dimenidrinato (antistaminico) se la tollerabilit\u00e0 \u00e8 data e non ci sono controindicazioni [2]. L&#8217;uso della betahistina \u00e8 raccomandato per le vertigini nel contesto del complesso di sintomi di Meniere. In alternativa, si pu\u00f2 prescrivere il fitoterapico Vertigoheel, che ha un&#8217;efficacia comparabile. Nel caso della vertigine funzionale (precedentemente nota come &#8220;vertigine psicogena&#8221;), che fluttua e aumenta in presenza di stimoli fobici, il meccanismo patologico deve essere spiegato ai pazienti nella terapia psicoeducativa. La desensibilizzazione pu\u00f2 essere effettuata con la terapia di esposizione in combinazione con la farmacoterapia (ad esempio, con gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, SSRI). La preoccupazione diffusa \u00e8 generalmente comune in chi soffre di sintomi di vertigine. Secondo la linea guida S3 [2], tuttavia, gli psicofarmaci fortemente sedativi (ad esempio le benzodiazepine) non sono indicati. Se si prevede che il problema delle vertigini persister\u00e0 a lungo, \u00e8 necessario educare alla necessit\u00e0 di adattarsi al meglio ai sintomi. I metodi fisici, come le manovre di liberazione e l&#8217;allenamento dell&#8217;equilibrio, di solito forniscono sollievo dalla vertigine posizionale parossistica benigna (BPPV), una delle cause pi\u00f9 comuni di vertigini nei pazienti anziani. Dovrebbero esserci circa cinque sessioni di allenamento a settimana.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-13441 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/06\/kasten_merksaetze_hp3.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/588;height:321px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"588\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>L&#8217;allenamento dell&#8217;equilibrio e la fisioterapia sono opzioni di trattamento generali per le vertigini in et\u00e0 avanzata, che hanno dimostrato di alleviare i sintomi. Una ricerca recente suggerisce anche che la formazione online per un periodo di 6 settimane pu\u00f2 aumentare gli effetti della terapia convenzionale per i sintomi delle vertigini [11]. La formazione basata sul web comprende informazioni di base sui sintomi della vertigine e istruzioni basate su video di vari esercizi fisioterapici. Ogni sessione di allenamento pu\u00f2 essere adattata all&#8217;espressione individuale dei sintomi. La Vertigo Symptom Scale-Short Form (VSS-SF) \u00e8 stata utilizzata per misurare la progressione dei sintomi delle vertigini.<\/p>\n<p>Letteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Maarsingh OR, et al: Cause delle vertigini persistenti nei pazienti anziani dell&#8217;assistenza primaria. Ann Fam Med 2010; 8: 196-205. doi:10.1370\/afm.1116.<\/li>\n<li>AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.: Akuter Schwindel in der Hausarztpraxis. Linea guida DEGAM 2018, versione abbreviata, www.awmf.org\/awmf-online-das-portal-der-wissenschaftlichen-medizin\/awmf-aktuell.html<\/li>\n<li>Lempert T, von Brevern M: Schwindel in der haus\u00e4rztlichen Praxis, Fortbildungskongress der AEKB 2014, www.aerztekammer-berlin.de<\/li>\n<li>Zwergal A, Strupp M: Vertigini acute. Quando si tratta di un&#8217;emergenza? SpringerMedicine. Formazione continua ECM, edizione 11\/2019. www.springermedizin.de<\/li>\n<li>Berger O: Il sintomo delle vertigini. Aspetti pratici della valutazione e della terapia. Vertigini e capogiri. psicoprassi. neuropratica 2019; 22: 160-166.<\/li>\n<li>Newman-Toker DE ICD-11, et al: Definizioni di sindrome vestibolare per la Classificazione Internazionale dei Disturbi Vestibolari, Meeting della Societ\u00e0 Barany, Buenos Aires 2014 Bozza ICD-11<\/li>\n<li>Litzistorf Y, Maire R: Una revisione della letteratura. La malattia di Meniere. Swiss Med Forum 2019; 19(4546): 742-747.<\/li>\n<li>Lopez-Escamez JA, et al: Criteri diagnostici per la malattia di Meniere. J Vestib Res 2015; 25(1): 1-7.<\/li>\n<li>Kuroda R et al: Il punteggio TriAGe + per le vertigini o i capogiri: un modello diagnostico per l&#8217;ictus nel reparto di emergenza. J Stroke Cerebrovasc Dis 2017; 26: 1144-1153.<\/li>\n<li>Choi DC, Kim JS: Vertigini vascolari: aggiornamenti. J Neurol 2019; 266(8): 1835-1843.<\/li>\n<li>van Vugt A, et al: Riabilitazione vestibolare basata su Internet con e senza supporto fisioterapico per adulti di 50 anni e oltre con una sindrome vestibolare cronica nella medicina generale: studio randomizzato controllato a tre armi BMJ 2019; 367 doi: https:\/\/doi.org\/10.1136\/bmj.l5922<\/li>\n<li>Vertigoheel: Compendio svizzero dei farmaci, https:\/\/compendium.ch<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PRATICA GP 2020; 15(3): 28-30<br \/>\nInFo NEUROLOGIA &amp; PSICHIATRIA 2020; 18(5): 28-29.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Nei pazienti anziani, i sintomi di vertigine sono comuni. Un esame clinico sistematico pu\u00f2 identificare le cause pi\u00f9 comuni. Un&#8217;attenta anamnesi \u00e8 essenziale. 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