{"id":334264,"date":"2020-05-20T02:00:00","date_gmt":"2020-05-20T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnosi-invasiva-delle-malattie-polmonari-parenchimali-diffuse\/"},"modified":"2020-05-20T02:00:00","modified_gmt":"2020-05-20T00:00:00","slug":"diagnosi-invasiva-delle-malattie-polmonari-parenchimali-diffuse","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/diagnosi-invasiva-delle-malattie-polmonari-parenchimali-diffuse\/","title":{"rendered":"Diagnosi invasiva delle malattie polmonari parenchimali diffuse"},"content":{"rendered":"

Per la diagnosi differenziale della fibrosi polmonare idiopatica (IPF), una delle forme pi\u00f9 comuni di polmonite interstiziale idiopatica, in alcuni casi \u00e8 necessaria una diagnosi istologica. Nel caso in cui sia necessaria una diagnosi istologica invasiva, sono disponibili diverse opzioni.<\/strong><\/p>\n

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Per la diagnosi differenziale della fibrosi polmonare idiopatica (IPF), una delle forme pi\u00f9 comuni di polmonite interstiziale idiopatica, in alcuni casi \u00e8 necessaria una diagnosi istologica. Questo viene effettuato in conformit\u00e0 alle linee guida in caso di risultati radiologici poco chiari. Nel caso in cui sia necessaria una diagnosi istologica invasiva, sono disponibili diverse opzioni. Per la diagnosi citologica, \u00e8 necessario eseguire un lavaggio bronchiolo-alveolare pulito, che permette di chiarire altre malattie polmonari interstiziali come l’alveolite allergica esogena (EAA o cHP), la sarcoidosi o la granulomatosi a cellule di Langerhans (LCG), che di solito \u00e8 molto utile per confermare l’IPF. Una biopsia transbronchiale con pinza non \u00e8 sufficiente per la diagnosi differenziale della fibrosi polmonare idiopatica, ma pu\u00f2 contribuire alla diagnosi differenziale. Per la diagnosi di IPF \u00e8 necessario un campione pi\u00f9 ampio del parenchima polmonare alveolare. Finora, la procedura standard per questo \u00e8 stata la biopsia polmonare chirurgica (biopsia polmonare aperta\/toracoscopica\/VATS), con la quale \u00e8 possibile ottenere materiale sufficientemente rappresentativo.<\/p>\n

Cosa dicono le linee guida?<\/h2>\n

Secondo le linee guida americane\/europee (ERS\/ATS Consensus) pubblicate nel 2018 per la diagnosi di fibrosi polmonare idiopatica [1], se si sospetta una fibrosi polmonare idiopatica, \u00e8 necessario eseguire prima una tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT). Questo viene poi valutato utilizzando criteri radiologici definiti per la valutazione della fibrosi polmonare. I modelli radiologici si distinguono in definiti, possibili, interminabili e senza UIP. Se si riconosce un modello UIP\/IPF definito, non sono necessarie ulteriori diagnosi invasive. Per un’ulteriore valutazione di possibili modelli indeterminati o diagnosi alternative, in molti casi \u00e8 necessaria la citologia (BAL) e la diagnosi istologica. Questa viene eseguita dopo una discussione multidisciplinare (consiglio ILD) come criobiopsia transbronchiale periferica (TBCB) o biopsia polmonare toracoscopica chirurgica (biopsia VATS) (Fig. 1)<\/strong>. In particolare, per la diagnosi differenziale dell’alveolite allergica cronica esogena, le raccomandazioni europee raccomandano di eseguire almeno un BAL [2].<\/p>\n

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Caratteristiche istologiche e requisiti per la fibrosi polmonare<\/h2>\n

Le societ\u00e0 di patologia hanno anche sviluppato delle linee guida per l’interpretazione delle biopsie polmonari e la valutazione della fibrosi polmonare idiopatica. Insieme ai criteri radiologici e all’esecuzione di una biopsia, si pu\u00f2 utilizzare una tabella incrociata per mostrare la certezza della diagnosi di fibrosi polmonare idiopatica. La Figura 2<\/strong> mostra un quadro istologico tipico della fibrosi polmonare idiopatica di tipo UIP.<\/p>\n

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Confronto tra i metodi<\/h2>\n

Finora, la biopsia polmonare chirurgica era considerata il gold standard per il prelievo di campioni istologici. Esiste un potenziale significativo di morbilit\u00e0 con la biopsia polmonare chirurgica, nonch\u00e9 un aumento del tasso di esacerbazioni della fibrosi polmonare idiopatica. In diversi studi, la criobiopsia transbronchiale ha dimostrato di raggiungere una resa diagnostica fino al 95% [3].<\/p>\n

Una pietra miliare per quanto riguarda il posizionamento della criobiopsia transbronchiale \u00e8 stato lo studio clinico COLDICE [4], pubblicato nel 2019 e molto ben condotto. In questo caso, sono state confrontate una biopsia polmonare chirurgica e una criobiopsia transbronchiale nello stesso paziente e l’ulteriore qualit\u00e0 diagnostica \u00e8 stata valutata con il coinvolgimento di un comitato di discussione multidisciplinare (ILD board, fig. 4)<\/strong>. L’accordo istopatologico era superiore al 70%. In una conferenza multidisciplinare aggiuntiva, la sensibilit\u00e0 potrebbe essere aumentata a quasi l’80%. La biopsia polmonare chirurgica ha portato un piccolo guadagno in termini di certezza diagnostica, ma con un aumento considerevole della mobilit\u00e0 e della mortalit\u00e0. Nell’algoritmo pubblicato nello studio COLDICE, si raccomanda prima la criobiopsia transbronchiale. Solo se i risultati non sono chiari, si pu\u00f2 eseguire anche una biopsia polmonare chirurgica. Tuttavia, la rilevanza clinica delle informazioni aggiuntive ottenute deve essere valutata in una discussione condotta in precedenza per stabilire se il rischio di un intervento chirurgico \u00e8 giustificabile in caso di scarso beneficio diagnostico aggiuntivo.<\/p>\n

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I pazienti con DPLD senza una diagnosi certa nonostante le analisi di laboratorio, cliniche e la HRCT dovrebbero essere sottoposti a TBCB invece che a SLB (in un centro esperto).<\/p>\n

Il tipico modello UIP sulla HRCT \u00e8 di solito sufficiente per la diagnosi e la CI contro la SLB. La TBCB pu\u00f2 ancora essere eseguita se \u00e8 necessaria un’ulteriore conferma istologica.<\/p>\n

I pazienti con malattia polmonare interstiziale acuta o subacuta con possibile ex-IPF beneficiano della TBCB.<\/p>\n

Implementazione della TBCB<\/h2>\n

Selezione del paziente: <\/strong>la criobiopsia transbronchiale pu\u00f2 essere eseguita in modo abbastanza sicuro nei pazienti idonei. Una buona preparazione del paziente e la valutazione dei vantaggi e degli svantaggi della diagnostica invasiva sono necessari per ottimizzare i rischi. I requisiti riguardano la gravit\u00e0 della limitazione respiratoria del paziente (compromissione della diffusione, ipertensione arteriosa polmonare) e la certezza della diagnosi sulle immagini radiologiche gi\u00e0 eseguite. Le controindicazioni sono elencate nella tabella 1<\/strong>. Una TLC <50%, un disturbo della diffusione <35% del set point e un disturbo dell’ossigenazione sono controindicazioni relative e devono essere considerate nella pianificazione della diagnostica invasiva.<\/p>\n

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Requisiti strutturali: <\/strong>Per eseguire una criobiopsia transbronchiale \u00e8 necessario un team di broncoscopisti ben addestrato e con una vasta esperienza in broncoscopie interventistiche. Questi dovrebbero essere limitati ai centri esperti. Lo studio di Hetzel J. et al. (Z) le linee guida elaborate devono essere assolutamente rispettate.<\/p>\n

La gestione chiara delle emorragie gravi e la gestione delle pneumotorace sono necessarie per una prestazione sicura e per controllare le complicazioni.<\/p>\n

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  • Paziente intubato sotto sedazione profonda\/anestesia<\/li>\n
  • La broncoscopia rigida \u00e8 preferibile, la ventilazione a getto non \u00e8 obbligatoria (vantaggi per ulteriori interventi).<\/li>\n
  • Il bloccante endobronchiale deve essere usato in modo profilattico.<\/li>\n
  • Controllo fluoroscopico sempre!<\/li>\n
  • Polmonologi interventisti con esperienza in emostasi, trattamento della PTX e Expertcentre (!)<\/li>\n
  • Prontezza per l’anestesia completa, misure di emergenza (gestione dell’emorragia massiva e del pneumotorace), prontezza per l’unit\u00e0 di terapia intensiva.<\/li>\n
  • Registro prospettico per la documentazione della morbilit\u00e0 e della mortalit\u00e0.<\/li>\n<\/ul>\n

    Procedura:<\/strong> per l’esecuzione di una criobiopsia transbronchiale (TBCB) sono disponibili le stesse attrezzature per la crioablazione e la crioterapia. Le sonde riutilizzabili sono prodotte nelle dimensioni di 1,9 o 2,4 mm. I dispositivi pi\u00f9 recenti hanno sonde monouso, che ora sono disponibili anche in diametri di 1,2 mm. Questo permette un ingresso pi\u00f9 facile nelle vie aeree periferiche.<\/p>\n

    La localizzazione della TBCB deve avvenire in un’area del polmone periferico con una distanza di circa 1-2 cm dalla pleura. Questo deve essere controllato fluoroscopicamente. Se la biopsia \u00e8 troppo centrale, il rischio di emorragia aumenta in modo significativo, poich\u00e9 i grandi vasi arteriosi bronchiali o polmonari situati pi\u00f9 centralmente possono essere danneggiati. L’incidenza di pneumotorace aumenta con la vicinanza della biopsia alla pleura.<\/p>\n

    Prima di eseguire la biopsia, deve essere somministrato un bronco-bloccante, che pu\u00f2 essere utilizzato per la gestione immediata dell’emorragia se si verifica un’emorragia pi\u00f9 grave. Sono disponibili palloncini smontabili che possono essere applicati attraverso il canale di lavoro del broncoscopio. Con l’intubazione flessibile o con l’ausilio del broncoscopio rigido, un bloccatore di bronchi pu\u00f2 essere posizionato anche accanto al broncoscopio o in un canale di lavoro del tubo flessibile (attenzione: diametro) sul lato destro o sinistro del sistema bronchiale. Dopo aver controllato il funzionamento del palloncino, si pu\u00f2 eseguire una criobiopsia nello stesso lobo. Subito dopo l’esecuzione della biopsia, \u00e8 necessario un blocco immediato del palloncino (idealmente un blocco lobare). Ci\u00f2 consente di trattare l’emorragia incontrollata mentre il campione congelato del polmone periferico viene scongelato.<\/p>\n

    Il campione ottenuto deve essere scongelato con molta attenzione e messo a disposizione dei patologi in condizioni intatte. (Maneggiare con cura!). In linea di principio, la qualit\u00e0 del campione ottenuto da una TBCB \u00e8 molto elevata per il patologo. La dimensione media \u00e8 compresa tra 6-10 mm (Fig. 3).<\/strong><\/p>\n

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    Dopo aver sgonfiato il palloncino e controllato se c’\u00e8 un’emorragia attiva dal polmone periferico, si pu\u00f2 eseguire una nuova biopsia. In caso di emorragia, il palloncino pu\u00f2 essere immediatamente riempito d’aria e bloccato per alcuni minuti. La dislocazione del palloncino durante la procedura deve essere evitata a tutti i costi. La raccomandazione \u00e8 di ottenere 3-4 biopsie, che dovrebbero provenire da due segmenti diversi del polmone (Fig. 5)<\/strong> [6]. Se si sospetta una fibrosi polmonare idiopatica, i patologi raccomandano di prelevare 2-3 biopsie dal lobo interessato e una biopsia dal lobo superiore laterale (analogamente alla biopsia chirurgica a gradini), poich\u00e9 la fibrosi polmonare idiopatica in particolare mostra una patomorfologia istologica molto eterogenea.<\/p>\n

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    Localizzazione della TBCB<\/h2>\n

    Prima di eseguire una criobiopsia transbronchiale, la tomografia computerizzata deve essere studiata in dettaglio. Valutare le aree con nidi d’ape accanto alle aree di opacit\u00e0 del vetro lattiginoso. La biopsia dei nidi d’ape mostra un aumento del tasso di insorgenza di pneumotorace. E una dichiarazione istopatologica inferiore. Allo stesso modo, si possono notare aree di aumento del flusso sanguigno, ombreggiature associate alla vascolarizzazione, bronchiectasie e bronchioloectasie. Allo stesso modo, si deve considerare la distanza dalle fessure interlobari, non solo dalla parete toracica, per evitare le pneumotorace. La localizzazione specifica delle aree bioptiche deve essere discussa con il radiologo e il patologo della commissione ILD prima di eseguire la biopsia.<\/p>\n

    Selezione dei siti di biopsia<\/h2>\n

    I seguenti fattori sono decisivi per la selezione del sito bioptico di una TBCB:<\/p>\n

    1. qualit\u00e0 dei cambiamenti patologici nella TAC:<\/strong> per una buona diagnosi istopatologica, \u00e8 necessario ottenere materiale rappresentativo della patologia presente. Le biopsie da aree di vetro di latte, consolidazioni e aree con cambiamenti micronodulari devono essere localizzate in anticipo; le aree a nido d’ape radiologicamente visibili sono di solito poco significative per il patologo (Fig. 6). <\/strong>Le biopsie di aree che appaiono morfologicamente sane alla TAC sono importanti anche per la diagnosi di stadiazione e la distribuzione della patologia (enfasi UL).<\/p>\n

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    2. aree con un rischio maggiore di complicazioni nella TAC:<\/strong><\/p>\n

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    • Aree con bronchiectasie (emorragia e pneumotorace),<\/li>\n
    • Cambiamenti bollosi (pneumotorace),<\/li>\n
    • Setti interlobari (pneumotorace)<\/li>\n
    • Dilatazione delle arterie polmonari e vene polmonari ectatiche (emorragia)<\/li>\n
    • Distanza dalla pleura inferiore a 0,5 cm, idealmente almeno 1 cm.<\/li>\n
    • La vicinanza delle bronchiectasie e le biopsie troppo centrali aumentano il rischio di emorragia.<\/li>\n
    • Nido d’ape (pneumotorace)<\/li>\n<\/ul>\n

      Cos\u00ec come la posizione della biopsia deve essere discussa con il chirurgo toracico prima dell’intervento, anche la TAC deve essere valutata prima di una biopsia broncoscopica.<\/p>\n

      Nella scheda ILD, le aree in cui ci si pu\u00f2 aspettare il massimo risultato diagnostico possono essere localizzate in anticipo con il radiologo e il patologo. Questo ha aumentato la sensibilit\u00e0 dell’esame.<\/p>\n

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      Tassi di complicanze<\/h2>\n

      Le principali complicazioni della criobiopsia transbronchiale sono il verificarsi di gravi emorragie e di pneumotoraci. Negli studi pubblicati finora, il tasso di pneumotorace \u00e8 stato descritto come compreso tra l’1 e il 30%, anche se negli studi di consenso e in una meta-analisi si pu\u00f2 ipotizzare che si tratti di circa il 9-10% di pneumotoraci. Nello studio COLDICE, il tasso di emorragia polmonare da lieve a moderata \u00e8 stato del 22%. La mortalit\u00e0 (90 giorni) \u00e8 stata dell’1,5% a causa dello scatenamento di un’esacerbazione acuta nella fibrosi polmonare idiopatica. L’emorragia polmonare grave \u00e8 influenzata in modo critico dalla localizzazione dell’emorragia e dalla gestione del paziente.<\/p>\n

      I farmaci anticoagulanti, come gli antiaggreganti, gli anticoagulanti e l’acido acetilsalicilico, devono essere sospesi per un periodo di tempo adeguato (idealmente una settimana). Gli anticoagulanti orali diretti (DOAK) devono essere sospesi almeno 48 ore prima di eseguire una criobiopsia transbronchiale. Anche il tasso di emorragia polmonare pubblicato in precedenza \u00e8 di circa il 12% [7]. Quasi sempre si verifica un’emorragia minore. Le emorragie moderate ed emodinamicamente efficaci sono diventate meno frequenti quando si seguono le linee guida di attuazione. In caso di emorragia moderata o grave, \u00e8 necessario garantire in ogni momento un’assistenza medica intensiva, la somministrazione di trasfusioni di sangue e la gestione dell’insufficienza respiratoria e\/o emodinamica.<\/p>\n

      Gestione dello pneumotorace<\/h2>\n

      La gestione del pneumotorace post-intervento \u00e8 simile a quella di procedure analoghe, come la biopsia con pinze transbronchiali o la TC transtoracica o la puntura polmonare mirata con ultrasuoni. In linea di massima, i drenaggi a piccolo lume sono da preferire, tranne nel caso di un emotorace [8].<\/p>\n

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      Sommario<\/h2>\n

      Nella diagnosi delle malattie polmonari interstiziali diffuse, la criobiopsia transbronchiale ha dimostrato la sua validit\u00e0. I risultati in termini di qualit\u00e0 diagnostica sono paragonabili a quelli chirurgici. Tuttavia, il metodo ha un potenziale di morbilit\u00e0 significativamente inferiore. Il metodo si \u00e8 gi\u00e0 affermato nella valutazione di routine in molti centri. L’esecuzione della criobiopsia transbronchiale richiede centri di broncologia e ricercatori esperti e deve essere eseguita solo quando la terapia intensiva del paziente e la gestione dell’emorragia polmonare grave e delle pneumotorace sono in sicurezza.<\/p>\n

      Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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      • La criobiopsia transbronchiale \u00e8 un’alternativa meno invasiva alla biopsia polmonare chirurgica nella diagnosi della malattia polmonare interstiziale diffusa. La resa diagnostica di una TBCB \u00e8 paragonabile.<\/li>\n
      • La TBCB deve essere eseguita da un team di broncoscopisti esperti, seguendo le raccomandazioni, quindi \u00e8 un’opzione diagnostica sicura.<\/li>\n
      • \u00c8 necessario controllare l’emorragia polmonare e lo pneumotorace, poich\u00e9 sono le complicanze pi\u00f9 comuni.<\/li>\n
      • La diagnosi di malattia polmonare interstiziale e di fibrosi polmonare richiede una biopsia del polmone se l’imaging TC \u00e8 incerto.<\/li>\n<\/ul>\n

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        Letteratura:<\/p>\n

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        1. Raghu G, Remy-Jardin M, Myers JL, et al: Una linea guida ufficiale di pratica clinica ATS\/ERS\/JRS\/ALAT. Am J Respir Crit Care Med 2018 Sep 1; 198(5): e44-e68.<\/li>\n
        2. Behr J, et al: S2K-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der idiopathischen Lungenfibrose. Pneumologia 2013; 67: 81-111.<\/li>\n
        3. Iftikhar IH, Alghothani L, Sardi A, et al: Criobiopsia polmonare transbronchiale e biopsia polmonare toracoscopica video-assistita nella diagnosi di malattia polmonare parenchimale diffusa. Una meta-analisi dell’accuratezza dei test diagnostici. Ann Am Thorac Soc 2017 Jul; 14(7): 1197-1211.<\/li>\n
        4. Troy LK, Grainge C, Corte TJ e altri. Accuratezza diagnostica della criobiopsia polmonare transbronchiale per la diagnosi della malattia polmonare interstiziale (COLDICE): uno studio prospettico e comparativo. Lancet Respir Med 2020 Feb; 8(2): 171-181; doi: 10.1016\/S2213-2600(19)30342-X. Epub 2019 Sep 29.<\/li>\n
        5. Hetzel J, Maldonado F, Ravaglia C, et al: Criobiopsie transbronchiali per la diagnosi di malattie polmonari parenchimali diffuse: dichiarazione di esperti del Gruppo di lavoro sulla criobiopsia sulla sicurezza e l’utilit\u00e0 e richiesta di standardizzazione della procedura. Respirazione 2018; 95(3): 188-200; doi: 10.1159\/000484055. Epub 2018 Jan 9.<\/li>\n
        6. Ravaglia C, Wells AU, Tomassetti S, et al: Criobiopsia polmonare transbronchiale nella malattia polmonare parenchimale diffusa: confronto tra biopsia da 1 segmento e biopsia da 2 segmenti – resa diagnostica e complicazioni. Respirazione 2017; 93(4): 285-292.<\/li>\n
        7. Ravaglia C, Bonifazi M, Wells AU, et al: Sicurezza e resa diagnostica della criobiosi polmonare transbronchiale nelle malattie polmonari parenchimali diffuse: uno studio comparativo rispetto alla biopsia polmonare toracoscopica video-assistita e una revisione sistematica della letteratura. Respirazione 2016; 91(3): 215-227.<\/li>\n
        8. Linea guida S3: Diagnosi e terapia del pneumotorace spontaneo e del pneumotorace post-intervento, versione 1.1 del 05.03.2018.<\/li>\n<\/ol>\n

           <\/p>\n

          InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2020; 2(1): 15-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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