{"id":334440,"date":"2020-04-22T02:00:00","date_gmt":"2020-04-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/panoramica-degli-approcci-terapeutici-attuali\/"},"modified":"2020-04-22T02:00:00","modified_gmt":"2020-04-22T00:00:00","slug":"panoramica-degli-approcci-terapeutici-attuali","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/panoramica-degli-approcci-terapeutici-attuali\/","title":{"rendered":"Panoramica degli approcci terapeutici attuali"},"content":{"rendered":"

La malattia di Hodgkin appartiene al gruppo dei linfomi maligni e si manifesta con un ingrossamento indolore dei linfonodi, che molto spesso si trovano prima sul collo o dietro lo sterno. Anche negli stadi avanzati, il trattamento pu\u00f2 essere ancora efficace.<\/strong><\/p>\n

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Oltre agli stadi di Ann Arbor, i pazienti con linfoma di Hodgkin (HL) vengono suddivisi in stadi precoci, intermedi e avanzati in base ai loro fattori di rischio (Fig. 1).<\/strong> Il tipo e l’intensit\u00e0 della terapia dipendono dallo stadio presente. La PET pu\u00f2 ora essere utilizzata anche per la stadiazione iniziale, con un vantaggio molto chiaro rispetto alla tomografia computerizzata con contrasto, in termini di sensibilit\u00e0 nel rilevare il coinvolgimento del midollo osseo.<\/p>\n

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Strategia CMT in fase iniziale<\/h2>\n

La terapia standard dell’HL nelle fasi iniziali \u00e8 la strategia di trattamento con modalit\u00e0 combinate (CMT). La chemioterapia viene somministrata con 2-4 cicli e la dose di radiazioni \u00e8 compresa tra 20 Gy e 30 Gy a seconda dello stadio esatto. Attualmente si raccomanda la terapia in loco (IS-RT), anche se non sono ancora disponibili dati di studi prospettici. Qui i campi sono chiaramente pi\u00f9 circoscritti. Di norma (>90%), l’HL si manifesta a livello sopradiaframmatico e i campi di irradiazione includono quindi spesso il cuore, i grandi vasi, la ghiandola tiroidea o il tessuto polmonare e mammario. “A causa dei potenziali effetti collaterali a lungo termine della radioterapia, tra cui quelli cardiovascolari (malattia coronarica e infarto del miocardio, insufficienza cardiaca) e oncologici (carcinoma mammario, cancro ai polmoni), questa modalit\u00e0 di terapia viene messa in discussione, soprattutto dagli ematologi”, ha affermato Borchmann. D’altra parte, la radioterapia consolidativa consente, ad esempio nelle fasi iniziali, di ridurre la chemioterapia a soli 2 cicli di ABVD, richiedendo cos\u00ec un’intensit\u00e0 minima di entrambe le modalit\u00e0 per un controllo ottimale del linfoma. I dati a lungo termine pubblicati nel 2017 dagli studi GHSG sulle fasi iniziali con un follow-up di circa 10 anni non hanno mostrato un aumento rilevante dell’incidenza di neoplasie secondarie, per cui con le prove disponibili non c’\u00e8 motivo di allontanarsi dal concetto di “modalit\u00e0 combinata”.<\/p>\n

Un’altra opzione \u00e8 quella di migliorare il regime ABVD aggiungendo nuove sostanze. “In questo caso, il brentuximab vedotin \u00e8 stata la sostanza pi\u00f9 promettente con un buon rapporto beneficio\/rischio come monoterapia negli ultimi anni”, ha riferito l’esperto. Poich\u00e9 la bleomicina \u00e8 inclusa nel regime ABVD pi\u00f9 per ragioni storiche e ha una bassa efficacia con una tossicit\u00e0 rilevante, questa sostanza \u00e8 stata sostituita da brentuximab vedotin (BV+AVD). Lo studio ha incluso 170 pazienti con un’et\u00e0 media di 29 anni. L’endpoint primario era il tasso di pazienti PET-2 negativi, che \u00e8 del 75% con il solo ABVD e dovrebbe essere dell’85% con il nuovo regime, escludendo un tasso di PET-2 negativi di <75%. Dopo 2 cicli di trattamento, 93\/113 pazienti (82,3%, 95%CI 75,3-88,0) e 43\/57 (75,4%, 95%CI 64,3-84,5) hanno ottenuto una PET negativa basata sulla revisione centrale nei bracci sperimentale e standard, rispettivamente. Con il limite inferiore dell’intervallo di confidenza al 95% superiore al 75% (in realt\u00e0 era del 75,4%) nel braccio sperimentale, l’obiettivo principale pu\u00f2 essere considerato raggiunto. Tuttavia, durante i primi due cicli, sono stati documentati eventi di grado 3 o 4 nel 74% dei pazienti nel braccio BV-AVD e nel 56% nel braccio ABVD. Gli autori concludono che il tasso di negativit\u00e0 PET-2 con BV-AVD rientra nell’intervallo target, ma \u00e8 associato a una tossicit\u00e0 significativamente maggiore con il trattamento BV-AVD rispetto ad ABVD, anche durante i primi due cicli di trattamento.<\/p>\n

Gli anticorpi PD1 sono adatti anche in prima linea?<\/h2>\n

L’anticorpo PD1 nivolumab \u00e8 approvato per il linfoma di Hodgkin classico (cHL) recidivato o refrattario e presenta un elevato tasso di risposta globale (ORR) e un profilo di sicurezza favorevole. Per valutare l’efficacia di nivolumab in combinazione con doxorubicina, vinblastina e dacarbazina (AVD) come trattamento di prima linea per il HL classico intermedio (cHL), \u00e8 stato condotto uno studio prospettico, randomizzato di fase II. Il trattamento comprendeva pazienti cHL na\u00efve alla terapia in stadi intermedi. I pazienti del braccio A hanno ricevuto 240 mg di nivolumab e AVD alle dosi standard nei giorni 1 e 15 di ogni ciclo di 28 giorni per un totale di quattro cicli (4\u00d7 NivoAVD). Nel braccio B, lo stesso trattamento \u00e8 stato somministrato in sequenza, iniziando con 4\u00d7 nivolumab a distanza di 2 settimane, seguito da 2\u00d7 NivoAVD e 2\u00d7 AVD. Entrambi i gruppi hanno ricevuto 30 Gy di radioterapia in loco (IS-RT). L’endpoint primario era il tasso di CRR basato sulla PET\/CT dopo il completamento della terapia di protocollo, compresa la IS-RT.<\/p>\n

I risultati hanno mostrato che gli eventi avversi (AE) sono stati registrati nel 98% dei pazienti. Gli eventi avversi di grado 3 o 4 si sono verificati nel 73% e 78% dei casi, rispettivamente, e gli AE gravi sono stati osservati nel 38% e 28% dei pazienti, rispettivamente. Dopo il completamento della terapia sistemica, l’ORR \u00e8 stato del 100% (54\/54) e del 98% (50\/51) con tassi di CR dell’81% e dell’86%, rispettivamente. “Lo studio mostra un tasso inaspettatamente alto di CR dopo la monoterapia con nivolumab nel cHL di prima linea in stadio intermedio”, ha detto Borchmann. “Il tasso di CR elevato e raggiunto molto rapidamente dopo la terapia combinata di nivolumab e AVD suggerisce il sinergismo dei diversi principi terapeutici”. Gli autori dello studio ritengono che negli stadi intermedi, la terapia concomitante o sequenziale con nivolumab e AVD sia possibile con una tossicit\u00e0 accettabile.<\/p>\n

Tratta efficacemente gli stadi avanzati <\/h2>\n

Il coinvolgimento linfonodale disseminato o l’interessamento degli organi, cio\u00e8 lo stadio III o IV secondo Ann-Arbor, sono considerati stadi avanzati del linfoma di Hodgkin. Lo standard internazionale \u00e8 di sei-otto cicli di ABVD seguiti da una radioterapia consolidativa su tumori iniziali in massa o residui di diametro superiore a 1,5 cm, anche se la radioterapia guidata dalla PET viene spesso utilizzata anche in questo caso nella pratica clinica, senza evidenze di studi prospettici. “Tuttavia, dalla pubblicazione del GHSG HD15, sei cicli di BEACOPPescalated<\/sub> seguiti da radioterapia per i pazienti con tumori residui PET-positivi di oltre 2,5 cm sono stati lo standard nel GHSG”, ha sottolineato l’esperto. Con questo approccio, si raggiunge una sopravvivenza complessiva del 95% dopo cinque anni, che non \u00e8 stata descritta prima in nessun altro studio a livello mondiale. Ma c’\u00e8 anche una critica: il regime BEACOPPescalated<\/sub> porta al sovratrattamento di tutti quei pazienti che avrebbero potuto essere curati con una terapia meno intensiva come l’ABVD. Si tratta di circa 2\/3 di tutti i pazienti. “Tuttavia, una meta-analisi ha ora riconfermato che una grande differenza di PFS si traduce in una differenza di sopravvivenza dopo soli 4-5 anni, che a sua volta diventa pi\u00f9 grande con l’aumentare del tempo di follow-up. Il beneficio in termini di sopravvivenza (10%) di 6 cicli di BEACOPPescalated<\/sub> a 5 anni rispetto all’ABVD riscontrato nella meta-analisi di rete non solo \u00e8 supportato dalla migliore evidenza possibile, ma \u00e8 anche molto rilevante dal punto di vista clinico”, ha concluso il relatore.<\/p>\n

Fonte: “CLL e linfoma di Hodgkin”, presentazione a OnkoUpdate 2020, 29-30.01.2020 Berlino (D)<\/em><\/p>\n

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InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2020; 8(1): 26-27 (pubblicato il 25.2.20, prima della stampa).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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