{"id":334450,"date":"2020-04-15T02:00:00","date_gmt":"2020-04-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/suggerimenti-e-trucchi-per-la-procedura-chirurgica-2\/"},"modified":"2023-01-16T07:40:38","modified_gmt":"2023-01-16T06:40:38","slug":"suggerimenti-e-trucchi-per-la-procedura-chirurgica-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/suggerimenti-e-trucchi-per-la-procedura-chirurgica-2\/","title":{"rendered":"Suggerimenti e trucchi per la procedura chirurgica"},"content":{"rendered":"\n

Prima della ricostruzione, le lesioni cutanee rilevate devono sempre essere esaminate istologicamente. Ci sono diversi aspetti da tenere presenti durante un intervento chirurgico; \u00e8 anche importante avere strumenti adeguati e tenere conto della multimorbilit\u00e0. Nei casi pi\u00f9 complessi, si raccomanda il rinvio a specialisti e\/o il coinvolgimento di un comitato tumori interdisciplinare.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Con l’invecchiamento della popolazione, le lesioni cutanee maligne come le cheratosi attiniche, la malattia di Bowen, i carcinomi basocellulari, gli spinaliomi e i melanomi stanno diventando sempre pi\u00f9 comuni nella vita quotidiana dei medici di base. Nel senio, la maggior parte dei pazienti presenta cambiamenti cutanei sospetti, soprattutto nell’area della pelle esposta al sole nella regione della testa e del collo (Fig. 1) <\/strong>. Spesso \u00e8 difficile distinguere se la lesione \u00e8 ancora una cheratosi attinica (carcinoma in situ) o se \u00e8 gi\u00e0 un carcinoma cutaneo infiltrante. In caso di dubbio, \u00e8 consigliabile ottenere la certezza mediante un’escissione intracutanea con una lama da 10 o, nel caso di difetti pi\u00f9 grandi, con una o pi\u00f9 biopsie punch da 2 mm. La possibilit\u00e0 di rinunciare a un anestetico locale (LA) con Emla\u00ae<\/sup>, a un’iniezione con anestetico locale o, se necessario, a un LA per un’escissione di prova di 2 mm deve essere decisa caso per caso. Le lesioni cutanee in crescita evidente che sanguinano, si ulcerano o sono sospette per il medico esaminatore devono sempre essere sottoposte a biopsia per pianificare la procedura successiva. Per una possibile riabilitazione chirurgica, \u00e8 utile che l’escissione della rasatura sia contrassegnata con un filo. La posizione del segno del filo deve essere indicata sul modulo istologico, per consentire all’istopatologo e successivamente al chirurgo di orientarsi. Nel caso di fuso cutaneo non marcato con carcinoma cutaneo asportato in modo incompleto, il difetto diventer\u00e0 inevitabilmente pi\u00f9 grande durante la ri-escissione.<\/p>\n\n

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Pianificazione della procedura<\/h2>\n\n

In base al risultato dell’esame istologico, si deve valutare, se necessario in consultazione con un dermatologo, se raccomandare una terapia immunomodulante con, ad esempio, Imiquimod o 5-fluorouracile, una terapia fotodinamica (PDT) o, se necessario, una misura fisica come curettage, crioterapia, ablazione laser, radiazioni o chirurgia. I carcinomi cutanei infiltranti devono essere rimossi in modo tale che l’esame istologico possa confermare l’escissione completa. La radioterapia (RT) trova posto soprattutto nei “pazienti non operabili” e al massimo nei siti chirurgicamente complessi (ala nasale o margine palpebrale, angolo mediale dell’occhio, labbro). Lo svantaggio della RT \u00e8 che non \u00e8 possibile valutare se il tumore \u00e8 stato davvero completamente rimosso rispetto alla profondit\u00e0. Comporta anche un rischio di radioosteo o condronecrosi.<\/p>\n\n

Il trattamento dei carcinomi cutanei dipende da molte circostanze e pu\u00f2 quindi variare anche se la situazione iniziale \u00e8 simile. Nei pazienti con doppia inibizione dell’aggregazione piastrinica, nella demenza o nei pazienti molto anziani che vivono da soli, la procedura deve essere ponderata in modo diverso rispetto ai pazienti sani e arzilli con elevate esigenze estetiche. I fattori indipendenti dal tumore, come la possibilit\u00e0 di trasportare il paziente, la quantit\u00e0 di cure post-operatorie necessarie o la necessit\u00e0 di indossare occhiali o un apparecchio acustico, aiutano anche a decidere se \u00e8 pi\u00f9 appropriata la radioterapia, una procedura chirurgica in pi\u00f9 fasi o una singola procedura con un’incisione congelata e la copertura del difetto con un innesto cutaneo a tutto spessore. Per questa decisione, la comunicazione tra il medico di famiglia, il paziente, i parenti, l’istituto di cura e, se necessario, il radiooncologo, il dermatologo, l’otorinolaringoiatra o il chirurgo plastico deve essere ben coordinata prima del trattamento previsto. La presentazione del caso in un comitato interdisciplinare per i tumori ha senso soprattutto nel caso di tumori estesi, gi\u00e0 metastatizzati, melanomi e pazienti con una marcata polimorbilit\u00e0. La stima della distanza di sicurezza di un’escissione deve essere discussa in ogni singolo caso, poich\u00e9, ad esempio, una distanza di sicurezza nel viso di 2 cm ha gravi conseguenze per la copertura del difetto. I parametri che definiscono l’estensione dell’escissione sono l’istologia, il diametro del tumore, la profondit\u00e0 dell’infiltrazione e la topografia dei reperti.<\/p>\n\n

Pazienti affetti da demenza<\/h2>\n\n

Per le persone con demenza, pu\u00f2 essere necessario pianificare l’analgesia per il trattamento chirurgico, il che richiede maggiori risorse umane e un’infrastruttura adeguata con monitoraggio post-operatorio. Esiste il rischio che le medicazioni di copertura vengano strappate e che le ferite si aprano nel post-operatorio, il che deve essere preso in considerazione quando si pianifica il trattamento. Se necessario, la radioterapia \u00e8 la forma di terapia pi\u00f9 pratica in questa situazione. I lobi peduncolati, che richiedono interventi multipli, tendono ad essere evitati. La preferenza \u00e8 data all’escissione del tumore e alla copertura del difetto semplice, preferibilmente in un’unica seduta.<\/p>\n\n

Controllo all’avanguardia<\/h2>\n\n

La copertura di un difetto senza sapere se il tumore \u00e8 stato completamente rimosso comporta un rischio di recidiva. Nel caso di carcinomi basocellulari solidi ben delimitati, questo rischio pu\u00f2 essere valutato ad occhio pi\u00f9 facilmente che nel caso di un tumore cirrotico. In caso di dubbio, \u00e8 necessario pianificare un controllo del margine di incisione prima di chiudere il difetto. Negli istituti dermatologici, la chirurgia viene spesso eseguita secondo la “tecnica Mohs”. Il dermatologo esamina personalmente il tessuto escisso e, se necessario, esegue una nuova incisione e infine ricopre il difetto. Se questa opzione non \u00e8 disponibile e una procedura in un’unica fase \u00e8 inevitabile (esempio carcinoma delle labbra o del margine palpebrale), si raccomanda un esame in sezione congelata. Un esame istologico cos\u00ec tempestivo, che di norma raramente pu\u00f2 essere eseguito in-house al di fuori dei centri ospedalieri, pone elevati requisiti di pianificazione sull’uso efficiente della sala operatoria. Un approccio molto pi\u00f9 praticabile \u00e8 quello a pi\u00f9 tempi. Il difetto non viene coperto fino a 2-3 giorni dopo l’escissione e il successivo esame dei margini dell’incisione da parte di un dermatoistopatologo in un laboratorio esterno. Questo approccio scaglionato toglie tempo all’istopatologo e d\u00e0 al chirurgo la possibilit\u00e0 di discutere le varie opzioni di ricostruzione con il paziente in tutta tranquillit\u00e0.<\/p>\n\n

Inibizione dell’aggregazione piastrinica<\/h2>\n\n

Oltre a informare il paziente (e di solito i suoi parenti) sull’escissione pianificata e sulle opzioni di copertura del difetto, oggi si pone spesso la domanda se i farmaci che hanno un effetto sulla coagulazione del sangue possano essere sospesi prima dell’intervento. Se la coagulazione del sangue \u00e8 compromessa, non \u00e8 tanto l’intervento in s\u00e9 quanto il periodo successivo a essere sgradevole per il paziente. Il posizionamento di un bendaggio compressivo \u00e8 difficile nella parte centrale della faccia. L’emorragia dopo la vasodilatazione reattiva, un’ora dopo la procedura, pu\u00f2 spesso diventare fastidiosa. Nel caso della doppia inibizione dell’aggregazione piastrinica, si pone la questione se sia possibile aspettare con l’intervento o se la radioterapia sia l’opzione di trattamento migliore. In generale, tuttavia, i problemi intraoperatori e postoperatori associati all’intervento chirurgico in regime di profilassi antiaggregante o anticoagulazione sono di solito meno pericolosi dei rischi potenzialmente letali dopo l’interruzione del farmaco.<\/p>\n\n

Anestesia locale<\/h2>\n\n

L’anestesia per infiltrazione \u00e8 particolarmente dolorosa per il viso. Si consiglia di utilizzare cannule molto sottili di calibro 30 e, se possibile, di iniettare un deposito di anestetico locale nei siti di uscita del nervo. L’effetto del blocco nervoso non \u00e8 immediato, per questo motivo \u00e8 opportuno posizionare il LA almeno 5-10 minuti prima dell’incisione cutanea. Si pu\u00f2 usare un ago lungo da siringa da 30 per iniettare la lidocaina 2% (100 mg\/5 ml) dal vestibolo del naso e della cavit\u00e0 orale verso i forami infraorbitali e perinasalmente verso il dorso del naso o l’angolo mediale dell’occhio per i tumori della faccia media. La dolorosit\u00e0 dell’iniezione pu\u00f2 essere in qualche modo ridotta inserendo un pezzo di cotone idrofilo imbevuto di spray di lidocaina al 10% nel vestibolo nasale o orale 5 minuti prima dell’iniezione. L’aggiunta di bicarbonato di sodio Sintetica\u00ae<\/sup> 8,4% (rapporto 1:9) tampona la soluzione e riduce la spiacevole sensazione di bruciore durante l’infiltrazione, soprattutto in caso di reazione infiammatoria perifocale. Tuttavia, se le soluzioni non vengono mescolate immediatamente prima dell’infiltrazione o se vengono prese dal frigorifero, l’anestetico locale ha un effetto minore. L’aggiunta di un vasocostrittore (di solito l’adrenalina 5mcg\/ml) \u00e8 molto utile anche nell’orecchio e nel naso per prolungare la durata d’azione del LA e ridurre il sanguinamento. Al massimo, si rinuncia all’aggiunta di un vasocostrittore al LA nei pazienti che hanno fumato intensamente per anni sui padiglioni auricolari, che tendono ad avere uno scarso apporto di sangue. Una rinuncia generale all’aggiunta di adrenalina alle orecchie e al naso, come descritto nei vecchi libri di testo, complica inutilmente l’operazione. Pi\u00f9 grave \u00e8 la compromissione del flusso sanguigno dovuta a fattori vascolari. Nei fumatori di lunga data con pelle fredda e grigia, la scarsa circolazione locale deve essere presa in considerazione quando si pianifica la ricostruzione. Un innesto cutaneo completo sul padiglione auricolare o sulla punta del naso sulla cartilagine esposta \u00e8 ad alto rischio di necrosi in questa situazione, per cui un lembo di spostamento locale \u00e8 spesso la soluzione pi\u00f9 sicura.<\/p>\n\n

Resezione chirurgica<\/h2>\n\n

La curva di apprendimento nella ricostruzione chirurgica dei difetti facciali non \u00e8 linearmente ripida. Le contrazioni cicatriziali o i cambiamenti di colore sono visibili solo dopo molti mesi. I requisiti pi\u00f9 severi si applicano se si vuole evitare una brutta distorsione delle labbra, del bordo delle narici o l’ectropion post-operatorio della palpebra inferiore. Quale dei vari lembi venga utilizzato per coprire i difetti del collo, delle guance o della fronte non \u00e8 cos\u00ec importante, purch\u00e9 si padroneggi la tecnica e soprattutto si tenga conto delle linee di tensione cutanea, le RSTL (“linee di tensione cutanea rilassata”). (Fig. 2).<\/strong> Una cicatrice che attraversa l’RSTL \u00e8 talvolta difficile da correggere, anche con plastiche Z multiple, e dovrebbe essere evitata quando possibile, anche durante il primo intervento. Il paziente non biasimer\u00e0 mai il medico curante se lo indirizza a un collega pi\u00f9 esperto.<\/p>\n\n

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La strumentazione, il materiale di sutura e le opzioni di emostasi devono essere orientate per le procedure facciali. Con le pinzette sottili Adson-Brown, i ganci di incisione Gillies, le pinzette sottili non adesive per elettrocauterizzazione bipolare e, se necessario, il dispositivo di radiofrequenza, la pelle sottile e delicata del viso pu\u00f2 essere trattata in modo molto pi\u00f9 atraumatico rispetto agli strumenti monouso standard per la cura delle ferite o al laser. Eviti di comprimere i bordi della pelle con pinze chirurgiche troppo grandi. I bordi della ferita devono essere preferibilmente afferrati sottocute o con un gancio a una punta, adattati ortogonalmente e suturati in modo inverso. Il materiale di sutura per la pelle deve essere monofilamento, non assorbibile 5-0 o 6-0. Possono essere rimossi dal viso dopo 5-7 giorni e dal collo, dal cuoio capelluto e dalla fronte dopo 7-10 giorni. Per le suture sottocutanee nei tessuti molli della guancia, sul collo e per le escissioni del labbro, si scelgono le suture assorbibili Dexon\u00ae<\/sup> o Vicryl\u00ae<\/sup> di resistenza 4-0. Nelle parti molli del cuoio capelluto, a seconda della trazione richiesta, a volte pu\u00f2 essere necessario uno spessore del filo di 3-0 o addirittura di 2-0. Nel cuoio capelluto villoso, le graffette occasionali sono un’opzione facile e veloce per la chiusura della pelle. Le suture sottocutanee perioculari, auricolari e nasali di solito non sono necessarie. In queste regioni, \u00e8 utile l’uso di lenti di ingrandimento e di microstrumenti. Per le suture cartilaginee sul padiglione auricolare e sulla narice, si utilizza un materiale di sutura assorbibile di resistenza 4-0 o 5-0, per cui si deve notare che le estremit\u00e0 cartilaginee sono adattate in una tecnica di sutura a figura-8 per evitare la sovrapposizione delle cartilagini.<\/p>\n\n

Nel caso di una plastica con lembo dislocato, \u00e8 necessario stimare in anticipo in quale direzione si trover\u00e0 il vettore di trazione. Non deve mai essere diretto contro la palpebra inferiore, il bordo del naso o il rosso del labbro, perch\u00e9 a medio termine \u00e8 difficile evitare un’ectropion o una distorsione del labbro o del bordo del naso.<\/p>\n\n

L’emostasi non \u00e8 solo di grande importanza nei pazienti con inibizione dell’aggregazione piastrinica. La procedura viene solitamente eseguita in vasocostrizione. La vasodilatazione reattiva un’ora dopo pu\u00f2 portare a uno spiacevole ematoma se l’emostasi \u00e8 insufficiente, motivo per cui si inserisce un piccolo lembo sul bordo caudale della ferita come precauzione in caso di dubbio. Una striscia di un guanto sterile \u00e8 adatta a questo scopo. I drenaggi di aspirazione vengono utilizzati occasionalmente per i lembi di spostamento pi\u00f9 grandi sul collo o sul cuoio capelluto.<\/p>\n\n

Copertura dei difetti<\/h2>\n\n

Una volta rimosso il tumore, l’escissione viene contrassegnata con un filo. Se \u00e8 prevista una procedura multiperiodale, il difetto deve essere coperto temporaneamente. Un’opzione semplice e poco costosa \u00e8 rappresentata dalle m\u00e8ches di strisce di pomata (Fig. 3), <\/strong>che sono rivestite con una pomata polivalente. A questo scopo, si pu\u00f2 inserire una “m\u00e8che auricolare” asciutta di 8 mm di larghezza della lunghezza desiderata, ad esempio, in un tubetto di Topsym PV\u00ae<\/sup>, Terracortril\u00ae<\/sup> o Triderm\u00ae<\/sup> ed estrarla nuovamente ricoperta di unguento. Anche dopo diversi giorni, la ferita coperta con la striscia di unguento appare completamente priva di irritazioni.<\/p>\n\n

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Se si prevede di chiudere il difetto principalmente per via sottocutanea con una generosa mobilizzazione o con un lembo di spostamento, si deve tenere conto dello spessore della pelle, a volte variabile, per esempio a livello perioculare e sul ponte del naso. L’adattamento dei bordi della pelle deve essere effettuato sullo stesso piano. Le suture intracutanee sono particolarmente indicate per le lunghe incisioni sul collo, ma dovrebbero essere posizionate con una maggiore trazione nella zona delle guance solo se la tensione \u00e8 stata assorbita con le suture sottocutanee e i bordi della pelle possono essere adattati senza tensione. L’ancoraggio al periostio o in un foro praticato sul bordo orbitale o in corrispondenza dell’apertura piriforme \u00e8 spesso pi\u00f9 sicuro nella parte centrale della faccia rispetto alle suture profonde posizionate solo a livello sottocutaneo.<\/p>\n\n

Innesto di pelle a tutto spessore<\/h2>\n\n

Nell’area della guancia o del collo, un sito di escissione pu\u00f2 essere coperto con un lembo di spostamento nella grande maggioranza dei casi. A partire da una certa dimensione del difetto, questo \u00e8 difficilmente possibile sulla fronte, per cui pu\u00f2 essere utile un trapianto di pelle completa. Mentre gli innesti cutanei a tutto spessore pi\u00f9 piccoli per i difetti del naso o perioculari possono essere prelevati dalle pieghe nasolabiali, periauricolari o anche dalla fronte, gli innesti di area pi\u00f9 ampia sono pi\u00f9 probabilmente prelevati dal collo laterale o dalla fossa sopraclavicolare. Gli innesti cutanei a tutto spessore sono ricostruzioni semplici; ma non solo il loro colore e la loro consistenza sono diversi, di solito sono pi\u00f9 sottili della pelle circostante e hanno la tendenza a ritirarsi (Fig. 4)<\/strong>. Pertanto, nei pazienti pi\u00f9 giovani con esigenze estetiche pi\u00f9 elevate, gli innesti di pelle a tutto spessore non sono la prima scelta. Dopo la guarigione, le aree del viso interessate possono essere coperte con del trucco.<\/p>\n\n

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Guarigione per secundam intentionem<\/h2>\n\n

L’importanza della guarigione delle ferite “per secundam intentionem” (ps-healing) \u00e8 spesso sottovalutata. Soprattutto nelle aree concave del fianco del naso, ma anche nella zona del cuoio capelluto e sulla fronte, i difetti guariscono con un risultato estremamente bello, ma richiedono pazienza (con l’osso esposto circa 1 mese per cm). (Fig. 5). <\/strong>Dopo l’intervento chirurgico con lembo, i punti di sutura possono essere rimossi dopo una settimana e il trattamento pu\u00f2 essere completato dopo due settimane. A seconda delle dimensioni del difetto, la guarigione ps richiede diverse settimane o addirittura mesi. Durante la fase di guarigione, \u00e8 utile applicare medicazioni in collagene (ad esempio, Suprasorb C\u00ae<\/sup> per i difetti profondi e Suprasorb X+PHMB\u00ae<\/sup> antimicrobico per i difetti pi\u00f9 superficiali). Questi devono essere cambiati solo 1-2 volte alla settimana, cosa che spesso pu\u00f2 essere fatta dal paziente e\/o da un parente che si alterna con il medico. Le cicatrici Ps devono essere evitate in prossimit\u00e0 del bordo delle narici, della palpebra inferiore e delle labbra.<\/p>\n\n

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Difetti complessi<\/h2>\n\n

I difetti che interessano diverse unit\u00e0 estetiche, ad esempio sulla guancia, sul labbro superiore e sulla narice, richiedono una grande esperienza per la ricostruzione. Di norma, i risultati sono migliori quando ogni unit\u00e0 estetica viene ricostruita da sola, sia con uno o pi\u00f9 lembi di spostamento, sia con un innesto cutaneo completo o con la ps-healing. I difetti estesi che coinvolgono tutti gli strati del naso devono essere ricostruiti pi\u00f9 volte con l’aiuto di lembi peduncolati dalla fronte, dalla guancia e, se necessario, dalla mucosa nasale. Per evitare la retrazione del margine nasale, di solito si utilizza una striscia di cartilagine auricolare proveniente dalla cavum conchae. Se si vuole evitare un ematoma nell’area della narice, spesso si cuce un tampone su un innesto con la “tecnica del tie-over”, oppure si fissa un foglio di silicone a un pezzo di pelle intera mediante suture a materasso attraverso la narice, che viene lasciato in posizione per una settimana. Per prevenire le infezioni, si pu\u00f2 premere l’unguento oculare Floxal\u00ae<\/sup> o Prontosan Gel\u00ae<\/sup> sotto la pellicola o sotto il tampone. Quando possibile, si devono evitare i lembi che fanno scomparire un solco (melolabiale, nasofacciale). Spesso un lembo di guancia peduncolato lateralmente pu\u00f2 essere ancorato in profondit\u00e0, al periostio dell’apertura piriforme, e il fianco o l’ala nasale possono essere ricostruiti separatamente.<\/p>\n\n

Associazione<\/h2>\n\n

Un bendaggio compressivo nella zona della testa e del collo \u00e8 difficile da applicare. Per la fronte e il cuoio capelluto si pu\u00f2 utilizzare una benda circolare ancorata sotto il mento. Sopra il ponte del naso, una medicazione di gesso in pile viene fissata meglio se le guance vengono prima sgrassate con benzina e poi spruzzate con Nobecutan\u00ae<\/sup> o Op-Site\u00ae<\/sup> spray. Copra i fianchi del naso e\/o l’angolo mediale dell’occhio con dei tamponi per applicare una certa pressione sotto la medicazione in gesso. Se necessario, l’occhio deve essere chiuso con un bendaggio oculare per 24 ore, per evitare il rischio di danneggiare la congiuntiva o la cornea. Se si verifica un’emorragia significativa o un aumento del rischio di emorragia post-operatoria, la medicazione deve essere cambiata il giorno successivo. Nella maggior parte dei casi, \u00e8 sufficiente un bendaggio di copertura pi\u00f9 piccolo. Occasionalmente, il posizionamento di un pezzo di Spongostan\u00ae<\/sup> o di Gelita-Tuft-IT\u00ae<\/sup> pu\u00f2 essere utile se un lembo peduncolato sanguina sul retro.<\/p>\n\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n\n
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  • Sospettare una lesione cutanea: biopsia o escissione con esame istologico.<\/li>\n\n\n\n
  • Nessuna ricostruzione senza esame istologico.<\/li>\n\n\n\n
  • Osservare la propria “curva di apprendimento”. Riferisca i problemi pi\u00f9 complessi.<\/li>\n\n\n\n
  • I tumori aggressivi ed estesi potrebbero dover essere discussi dal comitato tumori.<\/li>\n\n\n\n
  • Anche la polimorbilit\u00e0, l’anticoagulazione e la demenza influenzano la procedura.<\/li>\n\n\n\n
  • Osservare la RSTL ed evitare la trazione sulla palpebra inferiore, sul margine della narice e sulle labbra.<\/li>\n\n\n\n
  • Utilizzi strumenti adeguati, cannule di 30 gauge e materiale di sutura 5-0.<\/li>\n\n\n\n
  • Gli innesti cutanei a tutto spessore sono semplici ma spesso esteticamente non ottimali.<\/li>\n\n\n\n
  • La guarigione PS \u00e8 buona in alcuni punti, ma richiede diverse settimane o mesi.<\/li>\n\n\n\n
  • Evitare gli ematomi con drenaggio, lembo e bendaggio compressivo.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Letteratura:<\/p>\n\n

      \n
    1. L\u00f6sler A: Chirurgia plastica-ricostruttiva dei tumori cutanei nella regione della testa e del collo. Elsevier GmbH, Monaco, Germania 2019.<\/li>\n\n\n\n
    2. Heppt WJ, et al: Chirurgia plastica facciale Difetti cutanei e cura delle ferite. IMC International Medical Service Appenzell, Svizzera, 2015.<\/li>\n\n\n\n
    3. Goldman GD, Dzubow LM, et al: Chirurgia dei lembi facciali. McGraw-Hill Companies Inc, Vermont, USA, 2013.<\/li>\n\n\n\n
    4. Baker SR: Lembi locali nella ricostruzione del viso. Mosby Elsevier, Philadelphia, USA, 2007.<\/li>\n\n\n\n
    5. Kastenbauer ER, Tardy EM, et al: \u00c4sthetische und Plastische Chirurgie an Nase, Gesicht und Ohrmuschel, Georg Thieme Verlag Stuttgart, Germania, 1999.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      PRATICA GP 2020; 15(4): 4-8PRATICA DERMATOLOGICA 2021; 31(6): 10-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Prima della ricostruzione, le lesioni cutanee rilevate devono sempre essere esaminate istologicamente. Ci sono diversi aspetti da tenere presenti durante un intervento chirurgico; \u00e8 anche importante avere strumenti adeguati e…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":95808,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Carcinomi cutanei nella zona della testa e del collo","footnotes":""},"category":[11387,11351,11519,22617,11462,11376,11550],"tags":[14631,23956,13609,11750,23952,12381,23948],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-334450","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-chirurgia","category-dermatologia-e-venereologia","category-formazione-continua","category-formazione-ecm","category-medicina-fisica-e-riabilitazione","category-oncologia-it","category-rx-it","tag-carcinoma-basocellulare-it","tag-carcinoma-della-pelle","tag-cheratosi-attinica","tag-formazione-ecm","tag-la-malattia-di-bowen","tag-melanoma-it","tag-spinalioma-it","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-01 21:42:02","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":334246,"slug":"dicas-e-truques-para-o-procedimento-cirurgico-2","post_title":"Dicas e truques para o procedimento cir\u00fargico","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/dicas-e-truques-para-o-procedimento-cirurgico-2\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":334407,"slug":"consejos-y-trucos-para-la-intervencion-quirurgica-2","post_title":"Consejos y trucos para la intervenci\u00f3n quir\u00fargica","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/consejos-y-trucos-para-la-intervencion-quirurgica-2\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334450","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=334450"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334450\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":334451,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334450\/revisions\/334451"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/95808"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=334450"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=334450"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=334450"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=334450"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}