{"id":334547,"date":"2020-04-03T02:00:00","date_gmt":"2020-04-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/ricostruzione-minimamente-invasiva-della-valvola-mitrale\/"},"modified":"2020-04-03T02:00:00","modified_gmt":"2020-04-03T00:00:00","slug":"ricostruzione-minimamente-invasiva-della-valvola-mitrale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/ricostruzione-minimamente-invasiva-della-valvola-mitrale\/","title":{"rendered":"Ricostruzione minimamente invasiva della valvola mitrale"},"content":{"rendered":"

Dopo la stenosi della valvola aortica, il rigurgito della valvola mitrale \u00e8 il secondo difetto valvolare pi\u00f9 comune. Di solito si pu\u00f2 correggere ricostruendo la valvola nativa.<\/strong><\/p>\n

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Dopo la stenosi della valvola aortica, il rigurgito della valvola mitrale \u00e8 il secondo difetto valvolare pi\u00f9 comune in Europa [1]. La ricostruzione mininvasiva della valvola mitrale \u00e8 un trattamento chirurgico e principalmente conservativo dei tessuti dell’apparato valvolare mitralico, in cui l’accesso chirurgico \u00e8 possibile sia per via emisternotomica mediana inferiore, sia per via endoscopica mininvasiva attraverso la minitoracotomia laterale destra. Se la ricostruzione non \u00e8 possibile per motivi anatomici, \u00e8 indicata la conversione alla sostituzione biologica o meccanica della valvola mitrale.<\/p>\n

Epidemiologia<\/h2>\n

L’insufficienza della valvola mitrale \u00e8 suddivisa in tipi secondo Carpentier (Tab. 1)<\/strong>. Il rigurgito mitralico primario \u00e8 una malattia della valvola mitrale e dell’apparato di ritenzione della valvola mitrale. Le cause pi\u00f9 comuni includono cambiamenti degenerativi come la rottura delle corde, il prolasso e la calcificazione dell’anulus valvolare (60-70%), seguiti da endocardite (2-5%) e febbre reumatica (2-5%).<\/p>\n

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Il rigurgito mitralico secondario \u00e8 causato da cambiamenti nella geometria dell’apparato della valvola mitrale. I motivi sono la cardiomiopatia ischemica o dilatata, la disfunzione ischemica del ventricolo sinistro o la miocardite. A differenza dell’insufficienza primaria della valvola mitrale, nell’insufficienza secondaria della valvola mitrale la valvola non \u00e8 patologicamente alterata a priori.<\/p>\n

Nel rigurgito cronico della valvola mitrale, i sintomi come le palpitazioni (dovute alla fibrillazione atriale) e i sintomi di insufficienza cardiaca sinistra e destra possono solitamente manifestarsi in ritardo. Al contrario, l’insufficienza acuta pu\u00f2 portare a decorsi fulminanti con edema polmonare e shock cardiogeno.<\/p>\n

Diagnostica<\/h2>\n

I pazienti con rigurgito della valvola mitrale si presentano clinicamente soprattutto con un soffio olosistolico con un punctum massimo nella parte inferiore. 4. risp. 5. ICR nella linea medioclavicolare e sintomi classici di insufficienza cardiaca come edema, dispnea da sforzo, vertigini e affaticamento. Inoltre, l’ECG fornisce informazioni sul ritmo cardiaco, come la fibrillazione atriale di nuova insorgenza, il flutter atriale o un indice di Sokolow-Lyon positivo come segno di ipertrofia ventricolare sinistra. Se si sospetta un rigurgito mitralico, l’ecocardiografia transtoracica \u00e8 il gold standard diagnostico per descrivere la funzione della valvola, la patologia sottostante e la gravit\u00e0. Oltre alla valutazione della funzione ventricolare sinistra (LVEF) e alla determinazione dei diametri degli atri e dei ventricoli, anche la valutazione della funzione del ventricolo destro \u00e8 di estrema importanza per poter valutare le conseguenze dell’insufficienza della valvola mitrale. Se l’ecocardiografia transtoracica orientativa mostra un vizio della valvola mitrale, si raccomanda una valutazione supplementare mediante ecocardiografia transoesofagea, che consente una valutazione ancora pi\u00f9 accurata della patologia valvolare.<\/p>\n

La chirurgia della valvola mitrale rimane il gold standard nel trattamento del rigurgito mitralico primario. Nei pazienti sintomatici con rigurgito mitralico cronico primario e una LVEF >30% (raccomandazione di classe I B) e nei pazienti asintomatici con una LVEF <60% e\/o un diametro endosistolico del ventricolo sinistro (LVESD) >45 mm, si raccomanda la riparazione chirurgica della valvola mitrale (raccomandazione di classe I B). La ricostruzione della valvola mitrale deve essere tentata quando possibile [2].<\/p>\n

Secondo le linee guida europee, la riparazione della valvola mitrale \u00e8 fortemente raccomandata anche nei pazienti asintomatici con funzione ventricolare sinistra conservata (LVESD <45 mm e LVEF >60%) e fibrillazione atriale o ipertensione polmonare di nuova insorgenza (raccomandazione di classe IIa B). Questo vale anche per i pazienti asintomatici con un “flail leaflet” nel caso di una sutura tendinea strappata o di una grave dilatazione atriale sinistra (indice di volume >60 mL\/m2<\/sup> di superficie corporea) (raccomandazione di classe IIa C) [2].<\/p>\n

I pazienti asintomatici con rigurgito mitralico primario grave che non hanno alcuna indicazione per l’intervento chirurgico devono essere monitorati cardiologicamente a intervalli annuali. L’ecocardiografia e l’attivit\u00e0 neuroormonale del peptide natriuretico cerebrale (BNP) sono fondamentali per la valutazione della progressione [3,4].<\/p>\n

Il rigurgito mitralico secondario \u00e8 un disturbo geometrico del ventricolo sinistro. Si verifica soprattutto nella cardiomiopatia dilatata e ischemica. L’interazione tra un cambiamento nella posizione dei muscoli papillari, la tensione sui lembi (tethering) e la successiva malcoaptazione porta a un’insufficienza della valvola mitrale [5].<\/p>\n

Conferenza di indicazione<\/h2>\n

Tutti i pazienti con grave rigurgito della valvola mitrale vengono discussi presso l’Ospedale Universitario di Basilea (USB) in una conferenza di indicazione “Heart-Team” con la presenza di almeno cardiologi interventisti, non interventisti e cardiochirurghi. Se viene data l’indicazione per la riabilitazione chirurgica, si svolge un colloquio esplicativo dettagliato con il paziente. In questo caso, viene discusso anche l’approccio convenzionale attraverso una sternotomia rispetto alla procedura attraverso una minitoracotomia laterale destra. Principalmente, tutte le ricostruzioni isolate della valvola mitrale vengono eseguite all’USB tramite una minitoracotomia minimamente invasiva; ci sono solo alcune controindicazioni, come l’aterosclerosi pronunciata [6], le deformit\u00e0 toraciche gravi e il rigurgito della valvola aortica moderato o grave. Se la ricostruzione della valvola mitrale fa parte di una procedura combinata (ad esempio, sostituzione della valvola aortica, intervento di bypass coronarico, ecc.<\/p>\n

Dopo il consenso del paziente, vengono eseguiti gli esami preoperatori. Oltre all’ecocardiografia transoesofagea e all’emocromo, questo include una tomografia computerizzata delle coronarie o un’angiografia coronarica per escludere la malattia coronarica. Inoltre, la sonografia duplex dei vasi del collo \u00e8 raccomandata per tutti i pazienti di et\u00e0 superiore ai 65 anni, per escludere stenosi di grado superiore [7]. Per pianificare un’operazione minimamente invasiva sul cuore, si raccomanda anche un esame tomografico computerizzato dell’intera aorta fino ai vasi inguinali. Questo esame descrive in particolare le alterazioni rilevanti o i depositi trombotici dell’aorta, nonch\u00e9 i vasi inguinali e le possibili aderenze polmonari (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Procedura operativa per la ricostruzione minimamente invasiva della valvola mitrale<\/h2>\n

Nella chirurgia cardiaca presso l’USB, viene inizialmente praticata una piccola incisione cutanea di circa 4-5 cm sul lato destro del torace durante l’intervento isolato mini-invasivo della valvola mitrale. L’incisione cutanea pu\u00f2 essere effettuata sul bordo inferiore del capezzolo, al passaggio dalla pelle non pigmentata a quella pigmentata (Fig. 2).<\/strong> Questo approccio presenta soprattutto i vantaggi estetici di una cicatrice successiva quasi invisibile, senza limitazioni della sensibilit\u00e0. Inoltre, normalmente non \u00e8 necessario un divaricatore rigido delle costole (Fig. 3)<\/strong>, che massimizza la protezione dei nervi intercostali. Dopo la ventilazione polmonare singola (tubo a doppio lume) esclusivamente del polmone sinistro, il pericardio viene aperto. L’endoscopio viene inserito attraverso una piccola incisione nella pelle, che viene poi utilizzata per il drenaggio. Questo permette di illuminare, visualizzare e trasmettere l’interno del torace e del cuore a due grandi monitor 3D ad alta risoluzione nella sala operatoria. Il percorso di accesso attraverso una minitoracotomia destra con una migliore visibilit\u00e0 consente una valutazione e un intervento migliore e pi\u00f9 accurato della valvola mitrale. Dopo aver collegato il paziente alla macchina cuore-polmoni tramite una piccola incisione e l’incannulamento dei vasi inguinali (Fig. 4),<\/strong> il pericardio viene aperto, l’aorta viene clampata e il cuore viene cardioplegato. Una volta raggiunto l’arresto cardiaco, viene valutata prima la patologia della valvola mitrale, seguita dalla ricostruzione.<\/p>\n

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Ricostruzione rispetto alla sostituzione della valvola mitrale<\/h2>\n

Nel rigurgito mitralico primario, la riparazione della valvola mitrale \u00e8 il gold standard. I principi di mantenere la mobilit\u00e0 delle vele, ripristinare la geometria dell’anulus e consentire la maggiore area di coaptazione possibile tra le due vele, gi\u00e0 stabiliti da Carpentier nel 1971, sono ancora validi [8]. In conformit\u00e0 con il principio guida “Rispondere piuttosto che resecare”, la moderna chirurgia della valvola mitrale ricostruisce con il massimo risparmio di tessuto possibile, cio\u00e8 di norma senza resecare i lembi [9].<\/p>\n

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Nel corso della ricostruzione della valvola mitrale, quasi sempre viene eseguita un’annuloplastica ad anello per il supporto. Ci\u00f2 avviene per mezzo di un cosiddetto anello di annuloplastica mitrale, che viene cucito sul lato atriale (Fig. 5)<\/strong>. Se c’\u00e8 anche una rottura della sutura tendinea, la parte corrispondente del lembo viene riattaccata al muscolo papillare usando suture tendinee artificiali Gore-Tex\u00ae<\/sup> (Fig. 6).<\/strong><\/p>\n

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Dopo aver eseguito la ricostruzione, la valvola mitrale viene valutata perioperatoriamente con l’ecocardiografia. Al termine dell’intervento, dopo la discesa dalla macchina cuore-polmoni, la toracotomia viene chiusa, i vasi inguinali vengono ricostruiti e poi le ferite vengono chiuse con una sutura intracutanea assorbibile. Il vantaggio \u00e8 che si creano cicatrici quasi invisibili, senza limitare la sensibilit\u00e0, e non \u00e8 necessario rimuovere altri punti di sutura nel corso del tempo.<\/p>\n

In linea di massima, la morbilit\u00e0 e la mortalit\u00e0 sono comparabili per entrambe le vie di accesso, minimamente invasive e sternotomiche [10]. \u00c8 stato dimostrato che, sebbene ci sia stato un tempo di ischemia pi\u00f9 lungo (minimamente invasivo 101,3 \u00b1 32,4 min vs. sternotomia 82,3 \u00b1 38,5 min; p<0,001) e tempo di bypass (minimamente invasivo 136,8 \u00b1 42,0 min vs. sternotomia 108,1 \u00b1 48,3 min; p<0,001) con la riparazione minimamente invasiva della valvola mitrale, ma i pazienti richiedono meno spesso trasfusioni di sangue (minimamente invasiva 14% vs. sternotomia 22,9%; p=0,03) e ci sono meno riospedalizzazioni nei primi 30 giorni (minimamente invasiva 4,4% vs. sternotomia 12,6%; p=0,01). [11]. La buona guarigione della ferita e l’eccellente aspetto estetico della cicatrice dopo la ricostruzione minimamente invasiva della valvola mitrale sono mostrati [12].<\/p>\n

A causa della patologia di base, il rischio di reinsufficienza nel rigurgito della valvola mitrale secondario  \u00e8 pi\u00f9 elevato rispetto al rigurgito della valvola mitrale primario [13,14] nonostante il successo della riparazione della valvola mitrale. Il tasso di sopravvivenza nello studio prospettico randomizzato \u00e8 stato del 14,3% per i pazienti con ricostruzione della valvola mitrale rispetto al 17,6% per la sostituzione della valvola mitrale (p=0,45) [13]. In una meta-analisi, il tasso di sopravvivenza a otto anni dopo la ricostruzione \u00e8 stato dell’81,6 \u00b1 2,8% e dopo la sostituzione del 79,6% \u00b1 4,8% (p=0,42) [14].  Se \u00e8 necessaria una sostituzione biologica o meccanica della valvola mitrale, anche questa pu\u00f2 essere eseguita con un approccio minimamente invasivo.<\/p>\n

Decorso post-operatorio<\/h2>\n

Dopo l’operazione, ogni paziente viene assistito inizialmente per uno o due giorni nel reparto di terapia intensiva e poi per tre o cinque giorni nel normale reparto di cardiochirurgia, dove vengono iniziate direttamente la fisioterapia e la terapia respiratoria, per poi continuare con una riabilitazione di tre settimane.  Inoltre, prima della dimissione viene eseguita una sonografia angiologica duplex dei vasi inguinali incannati, per escludere la presenza di spurie aneurismatiche o stenosi dopo l’incannulamento inguinale. Al termine della degenza, viene eseguita un’ecocardiografia di controllo transtoracica per valutare definitivamente la ricostruzione. Inoltre, 3 e 12 mesi dopo l’intervento e in seguito si svolgeranno controlli ecocardiografici e clinici annuali con cardiologi affermati. In caso di ricostruzione della valvola mitrale (annuloplastica) o di sostituzione biologica della valvola mitrale, l’anticoagulazione orale con antagonisti della vitamina K viene somministrata per almeno tre mesi dopo l’intervento. I pazienti con sostituzione meccanica della valvola mitrale richiedono un’anticoagulazione orale a vita con antagonisti della vitamina K [2]. Se la valvola mitrale non pu\u00f2 essere ricostruita, l’impianto di una protesi meccanica della valvola mitrale \u00e8 generalmente raccomandato per i pazienti di et\u00e0 inferiore ai 65 anni (raccomandazione di classe IIa C) e senza controindicazioni all’anticoagulazione orale permanente con antagonisti della vitamina K (raccomandazione di classe I C). Altrimenti, \u00e8 indicato l’impianto di una protesi valvolare mitralica biologica, dove i desideri del paziente sono ovviamente la considerazione principale nella scelta della protesi. Dopo la sostituzione biologica della valvola mitrale, l’anticoagulazione orale \u00e8 necessaria solo per tre mesi [15].<\/p>\n

Nella cardiochirurgia dell’USB, oltre il 95% delle ricostruzioni isolate della valvola mitrale vengono eseguite con un approccio minimamente invasivo. Il rischio chirurgico \u00e8 inferiore con la chirurgia mininvasiva rispetto all’approccio conservativo, e il tasso di ricostruzione \u00e8 significativamente pi\u00f9 alto, pari al 98% (2018: 96%).<\/p>\n

Conclusione<\/h2>\n

La ricostruzione offre risultati eccellenti nel rigurgito mitralico degenerativo primario e dovrebbe essere sempre privilegiata come gold standard. Prima di qualsiasi intervento alla valvola mitrale, viene valutata la patologia dei lembi e del ventricolo sinistro e viene creata una strategia di ricostruzione individuale.<\/p>\n

La ricostruzione pu\u00f2 anche ottenere buoni risultati a lungo termine nel rigurgito secondario della valvola mitrale. Rispetto alla sternotomia, la chirurgia della valvola mitrale con la minitoracotomia anterolaterale mininvasiva offre risultati chirurgici migliori [10] con ulteriori vantaggi, soprattutto un eccellente risultato estetico, ed \u00e8 quindi molto ben accettata dai pazienti.<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • L’ecocardiografia transtoracica \u00e8 il gold standard nella diagnosi di rigurgito mitralico.<\/li>\n
  • La riparazione chirurgica rimane il gold standard nel trattamento del rigurgito mitralico grave.<\/li>\n
  • Gli interventi isolati sulla valvola mitrale possono quasi sempre essere eseguiti in modo minimamente invasivo.<\/li>\n
  • Il rigurgito della valvola mitrale di solito pu\u00f2 essere corretto con la ricostruzione della valvola nativa.<\/li>\n
  • Dopo la ricostruzione della valvola mitrale, l’anticoagulazione orale con un antagonista della vitamina K \u00e8 indicata per 3 mesi.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

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    1. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, et al: Carico delle malattie cardiache valvolari: uno studio basato sulla popolazione. Lancet 368(9540): 1005-1011, settembre 2006, doi: 10.1016\/S0140-6736(06)69208-8.<\/li>\n
    2. Baumgartner H, et al: Linee guida ESC\/EACTS 2017 per la gestione della cardiopatia valvolare. Eur Heart J 38(36): 2739-2791, settembre 2017, doi: 10.1093\/eurheartj\/ehx391.<\/li>\n
    3. Rosenhek R, et al: Esito della vigile attesa nel rigurgito mitralico grave asintomatico. Circulation, 113(18), 2238-2244, maggio 2006, doi: 10.1161\/CIRCULATIONAHA.105.599175.<\/li>\n
    4. Pizarro R, et al: Validazione prospettica dell’utilit\u00e0 prognostica del peptide natriuretico cerebrale nei pazienti asintomatici con rigurgito mitralico cronico grave. J Am Coll Cardiol 54(12): 1099-1106, settembre 2009, doi: 10.1016\/j.jacc.2009.06.013.<\/li>\n
    5. S\u00fcndermann SH, Falk V: Trattamento chirurgico del rigurgito mitralico secondario: raccomandazione “Best-practice” per risultati ottimali a lungo termine. Journal of Cardiothoracic and Vascular Surgery, 31(4): 269-275, agosto. 2017, doi: 10.1007\/s00398-017-0147-0.<\/li>\n
    6. Youssef SJ, Millan JA, Youssef GM, et al: Il ruolo dell’angiografia con tomografia computerizzata nei pazienti sottoposti a valutazione per la chirurgia cardiaca minimamente invasiva: un’esperienza iniziale del programma. Innovations: Technology and Techniques in Cardiothoracic and Vascular Surgery, 2015, 10(1): 33-38, doi: 10.1097\/IMI.0000000000000126.<\/li>\n
    7. Naylor AR, et al: Editor’s Choice – Gestione della malattia aterosclerotica delle arterie carotidee e vertebrali: Linee guida di pratica clinica 2017 della Societ\u00e0 Europea di Chirurgia Vascolare (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 55(1): 3-81, 2018, doi: 10.1016\/j.ejvs.2017.06.021.<\/li>\n
    8. Carpentier A, et al: Un nuovo intervento ricostruttivo per la correzione dell’insufficienza mitralica e tricuspidale. J Thorac Cardiovasc Surg 61(1): 1-13, gennaio 1971.<\/li>\n
    9. Perier P, et al: Verso un nuovo paradigma per la ricostruzione del prolasso del foglietto posteriore: risultati intermedi dell’approccio ‘Respect Than Resect’. Ann Thorac Surg 86(3): 718-725, settembre 2008, doi: 10.1016\/j.athoracsur.2008.05.015.<\/li>\n
    10. Percy E, et al: Esiti a lungo termine della minitoracotomia destra rispetto all’emisternotomia per la riparazione della valvola mitrale. Innov Technol Tech Cardiothorac Vasc Surg, p. 155698451989196, gennaio 2020, doi: 10.1177\/1556984519891966.<\/li>\n
    11. Goldstone AB, et al: L’approccio minimamente invasivo fornisce risultati almeno equivalenti per la correzione chirurgica del rigurgito mitralico: un confronto basato sulla propensione. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2013, 145(3): 748-756, doi: 10.1016\/j.jtcvs.2012.09.093.<\/li>\n
    12. Grossi EA, et al: Impatto della chirurgia valvolare minimamente invasiva: uno studio caso-controllo. Ann Thorac Surg 71(3): 807-810, mar. 2001, doi: 10.1016\/S0003-4975(00)02070-1.<\/li>\n
    13. Acker MA, et al: Riparazione della valvola mitrale rispetto alla sostituzione per il rigurgito mitralico ischemico grave. N Engl J Med 370(1): 23-32, gennaio 2014, doi: 10.1056\/NEJMoa1312808.<\/li>\n
    14. Lorusso R, et al: Riparazione o sostituzione della valvola mitrale per il rigurgito mitralico ischemico? Lo Studio Italiano sul Trattamento del Rigurgito Mitralico Ischemico (ISTIMIR). Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2013, 145(1): 128-139, doi: 10.1016\/j.jtcvs.2012.09.042.<\/li>\n
    15. Sousa-Uva M, et al: Linee guida EACTS 2017 sulla medicazione perioperatoria nella cardiochirurgia dell’adulto. Eur J Cardio-Thoracic Surg 53(1): 5-33, ottobre 2017, doi: 10.1093\/ejcts\/ezx314.<\/li>\n
    16. Nickenig, et al.: Consenso della Societ\u00e0 tedesca di cardiologia – Ricerca cardiovascolare – e della Societ\u00e0 tedesca di chirurgia toracica, cardiovascolare e vascolare sul trattamento del rigurgito della valvola mitrale. Cardiologia 2013, 7: 76-90.<\/li>\n<\/ol>\n

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      CARDIOVASC 2020; 19(1): 12-16<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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