{"id":334597,"date":"2020-03-29T01:00:00","date_gmt":"2020-03-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnosi-di-insufficienza-cardiaca-quando-la-malattia-e-grave\/"},"modified":"2020-03-29T01:00:00","modified_gmt":"2020-03-29T00:00:00","slug":"diagnosi-di-insufficienza-cardiaca-quando-la-malattia-e-grave","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/diagnosi-di-insufficienza-cardiaca-quando-la-malattia-e-grave\/","title":{"rendered":"Diagnosi di insufficienza cardiaca: quando la malattia \u00e8 grave?"},"content":{"rendered":"

Circa 200.000 pazienti in Svizzera vivono con una diagnosi di insufficienza cardiaca. Fino al 10% di loro sviluppa sintomi progressivi. A che punto si parla di insufficienza cardiaca grave e cosa si pu\u00f2 fare?<\/strong><\/p>\n

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Nel 2018, l’Associazione per lo Scompenso Cardiaco della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia ha pubblicato un documento di posizione sullo scompenso cardiaco grave [1]. Questo testo \u00e8 in gran parte un riassunto delle raccomandazioni pubblicate in quella sede.<\/p>\n

In Svizzera, a 150.000-200.000 pazienti viene diagnosticata un’insufficienza cardiaca [2]. Nonostante i progressi nella terapia dell’insufficienza cardiaca negli ultimi anni e i nuovi farmaci come il sacubitril\/valsartan, circa il 5-10% dei pazienti con insufficienza cardiaca svilupper\u00e0 sintomi progressivi e soffrir\u00e0 di insufficienza cardiaca progressiva e grave [3\u20135]. Il numero di pazienti con insufficienza cardiaca grave continuer\u00e0 ad aumentare con il miglioramento della sopravvivenza e l’aumento dell’incidenza dell’insufficienza cardiaca. \u00c8 fondamentale che i fornitori di cure primarie e i cardiologi d’ufficio riconoscano e diagnostichino l’insufficienza cardiaca grave e indirizzino i pazienti a un centro terziario per l’insufficienza cardiaca al momento giusto. Solo in questo modo \u00e8 possibile pianificare e implementare con successo, in una fase precoce, ulteriori opzioni terapeutiche, tra cui l’inserimento in lista per il trapianto di cuore o l’uso di sistemi di supporto circolatorio meccanico (MCS).<\/p>\n

Definizione di insufficienza cardiaca grave e determinazione della prognosi<\/h2>\n

In letteratura esistono diverse definizioni di insufficienza cardiaca grave [5\u20138]. Per la sua completezza e applicabilit\u00e0 clinica, riteniamo che la definizione recentemente pubblicata dall’Associazione per lo Scompenso Cardiaco (HFA)-ESC sia molto utile per la pratica clinica quotidiana. Tutti i seguenti criteri devono essere soddisfatti, nonostante una terapia ottimale per l’insufficienza cardiaca.<\/p>\n

    \n
  1. Gravi sintomi persistenti di insufficienza cardiaca (classe NYHA III o IV)<\/li>\n
  2. Disfunzione cardiaca grave definita da una riduzione della LVEF <30%, insufficienza ventricolare destra isolata o anomalie valvolari gravi non operabili o anomalie congenite o valori di BNP\/NT-proBNP persistentemente elevati (alternativamente in aumento) e disfunzione diastolica grave o anomalie LV strutturali secondo la definizione ESC di HFpEF e HFmrEF.<\/li>\n
  3. Episodi di congestione polmonare o sistemica che richiedono una terapia endovenosa ad alto dosaggio con diuretici (o combinazioni di diuretici), o episodi di bassa potenza che richiedono inotropi o farmaci vasoattivi, o aritmie maligne che hanno comportato almeno una presentazione o un’ospedalizzazione non pianificata negli ultimi 12 mesi.<\/li>\n
  4. Grave limitazione delle prestazioni fisiche, oggettivata in modo ottimale da un test del cammino di 6 minuti inferiore a 300 metri o spiroergometria con assorbimento massimo di O2<\/sub>(pVO2<\/sub> <12-14 mL\/kg\/min) con sospetta eziologia cardiaca.<\/li>\n<\/ol>\n

    Inoltre, l’insufficienza cardiaca avanzata \u00e8 caratterizzata da disfunzione degli organi sistemici (insufficienza renale, cachessia cardiaca, insufficienza epatica) e\/o da ipertensione polmonare. In questo senso, una sindrome cardio-renale o una perdita di peso del 6% del peso corporeo entro 6 mesi (definizione di cachessia cardiaca) devono essere considerati indicatori di insufficienza cardiaca grave. L’ipertensione polmonare dovuta a cause cardiache deve essere documentata precocemente e deve essere interpretata come un’indicazione di insufficienza cardiaca avanzata. Se questo viene rilevato troppo tardi, c’\u00e8 il rischio che la sua estensione sia una controindicazione al trapianto di cuore. Il deterioramento associato della funzione del cuore destro pu\u00f2 anche rendere impossibile un’ulteriore terapia con un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra.<\/p>\n

    Le malattie concomitanti sono molto spesso associate all’insufficienza cardiaca. Nella definizione di insufficienza cardiaca grave, i criteri 1 e 4 devono essere considerati soddisfatti se c’\u00e8 disfunzione cardiaca secondo il criterio 2, ma gran parte della limitazione \u00e8 spiegata da una comorbilit\u00e0 (ad esempio, una malattia polmonare). Le comorbidit\u00e0 come il diabete, le malattie polmonari (BPCO, apnea del sonno), l’insufficienza renale, l’anemia, la carenza di ferro o le malattie reumatiche croniche hanno una notevole influenza sulla prognosi dell’insufficienza cardiaca e devono essere trattate nel miglior modo possibile [9]. Le comorbilit\u00e0 devono quindi essere assolutamente incluse nella valutazione complessiva e nella prognosi, in quanto possono da un lato riflettere la gravit\u00e0 dell’insufficienza cardiaca e dall’altro entrare in gioco come possibili controindicazioni alle terapie di sostituzione del cuore (trapianto di cuore, dispositivi di assistenza cardiaca). La disfunzione degli organi terminali, in particolare, ha un impatto negativo sulla prognosi complessiva. Ulteriori indagini per prevedere una possibile reversibilit\u00e0 della disfunzione degli organi finali dopo il trapianto o il supporto cardiaco meccanico (ad esempio nell’insufficienza renale) sono utili, ma spesso rimangono inconcludenti.<\/p>\n

    Una regolare stratificazione del rischio \u00e8 essenziale nell’insufficienza cardiaca grave, per non perdere il momento ottimale per il rinvio al centro per l’insufficienza cardiaca e per avviare ulteriori chiarimenti, trattamenti e follow-up. La previsione della prognosi e la stratificazione del rischio associata non possono essere fatte sulla base di un singolo parametro, ma richiedono l’inclusione di diverse variabili sensibili alla prognosi. Diversi punteggi multivariabili di questo tipo sono stati validati clinicamente e sono ampiamente utilizzati. Lo Heart Failure Survival Score (HFSS) e il Seattle Heart Failure Model (SHFM) sono tra i punteggi pi\u00f9 comunemente utilizzati nella pratica clinica [10,11]. Altri punteggi includono il punteggio (MECKI) (Metabolic Exercise test data combinded with Cardiac and Kidney indexes score) e il punteggio MAGGIC Meta-Analysis Global Group in Chronic Herat Failure [12\u201315].<\/p>\n

    Sebbene il raggiungimento di un certo punteggio (ad esempio HFSS) sia associato a una raccomandazione per la valutazione della terapia di sostituzione del cuore, attualmente non esiste un valore soglia al di sopra del quale debba avvenire il rinvio a un centro per l’insufficienza cardiaca. La Tabella 1<\/strong> elenca i fattori scatenanti clinici, di laboratorio, di diagnostica per immagini e il punteggio di rischio elencati dall’HFA-ESC che dovrebbero indurre a rivolgersi a un centro per l’insufficienza cardiaca. Troppo spesso, purtroppo, i pazienti vengono indirizzati troppo tardi. In generale, se la definizione di insufficienza cardiaca grave \u00e8 soddisfatta, \u00e8 necessario contattare un centro.<\/p>\n

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    Spiroergometria e test del cammino di 6 minuti<\/h2>\n

    La spiroergometria \u00e8 un’indagine chiave per la stratificazione del rischio dei pazienti ambulatoriali con insufficienza cardiaca. Oltre alle informazioni prognostiche, vengono generati dati oggettivi sulla performance globale, sulla limitazione cardio-polmonare e sulla riserva cardiovascolare.<\/p>\n

    Un assorbimento massimo di ossigeno (pVO2<\/sub>) \u226412 ml\/kg\/min (\u226414 ml\/kg\/min senza terapia beta-bloccante) \u00e8 considerato un’indicazione per l’inserimento in lista per il trapianto cardiaco o MCS secondo le linee guida [16]. Anche le donne che raggiungono \u226450% del consumo massimo di ossigeno potrebbero essere valutate per il trapianto di cuore, se hanno meno di 50 anni [16]. Se l’equivalente del respiro per l’anidride carbonica (V E\/VCO2<\/sub>) \u00e8 superiore a 35, ci\u00f2 indica una prognosi sfavorevole.<\/p>\n

    Il test del cammino di 6 minuti \u00e8 un test di esercizio submassimale, a differenza della spiroergometria, che \u00e8 un test di esercizio massimale. I risultati degli studi sulla correlazione con la sopravvivenza non sono coerenti [17\u201320]. Se la spiroergometria non \u00e8 possibile, il test del cammino di 6 minuti \u00e8 una valida alternativa. Una distanza di deambulazione di <300 metri identifica i pazienti con una grave intolleranza alla prestazione.<\/p>\n

    Strategie di trattamento per i pazienti con insufficienza cardiaca grave<\/h2>\n

    Esistono solo due strategie di trattamento a lungo termine per l’insufficienza cardiaca grave, se non si sceglie un approccio palliativo. Questi sono il trapianto di cuore o un sistema di supporto circolatorio meccanico (MCS). I sistemi di supporto circolatorio meccanico a breve termine e i farmaci vasoattivi per via endovenosa sono disponibili come soluzioni ponte. La terapia di base per l’iperidratazione \u00e8 rappresentata dai diuretici.<\/p>\n

    Trattamento dell’irrigazione eccessiva<\/h2>\n

    I diuretici dell’ansa sono la terapia di base per l’ipervolemia. Nell’insufficienza cardiaca grave, c’\u00e8 spesso una resistenza ai diuretici e un’insufficienza renale crescente. L’uso a lungo termine di diuretici pu\u00f2 portare a diversi meccanismi di adattamento renale, come l’ipertrofia e l’iperfunzione nell’area del nefrone distale, nonch\u00e9 l’aumento della secrezione di renina. Inoltre, un aumento degli anioni uremici e della proteinuria pu\u00f2 compromettere l’efficacia dei diuretici [21]. Nella pratica clinica, un blocco sequenziale del nefrone, una combinazione di un diuretico dell’ansa e di un diuretico tiazidico (ad esempio, Metolazone), \u00e8 spesso utilizzato per superare la resistenza ai diuretici. Tuttavia, ci sono poche prove a favore di questo approccio.<\/p>\n

    Con la cosiddetta ultrafiltrazione, il fluido pu\u00f2 essere rimosso dal sangue attraverso una membrana semipermeabile tramite una macchina per dialisi. Se non c’\u00e8 risposta ai diuretici per via orale, si raccomanda soprattutto il passaggio alla somministrazione endovenosa. Si deve iniziare con un dosaggio pi\u00f9 alto e aumentare successivamente fino a raggiungere una diuresi sufficiente. Se non si riesce a raggiungere questo obiettivo, si raccomanda una combinazione di diuretici con blocco sequenziale dei nefroni come passo successivo, e solo se anche queste misure falliscono, si dovrebbe prendere in considerazione l’ultrafiltrazione in casi selezionati [7,9].<\/p>\n

    Farmaci vasoattivi per via endovenosa<\/h2>\n

    Questi svolgono un ruolo soprattutto nella situazione acuta, nei pazienti con evidenza di sindrome da bassa gittata e ipoperfusione. Inoltre, esiste un’indicazione in pazienti selezionati come misura ponte fino all’impianto di un MCS o all’esecuzione di un trapianto di cuore. Sebbene gli inotropi possano migliorare i parametri emodinamici, la maggior parte degli studi non mostra alcun miglioramento dell’esito. Alcuni studi indicano addirittura un peggioramento della prognosi [22\u201324]. Pertanto, l’uso a lungo termine di inotropi deve essere evitato. Solo se non sono possibili altre opzioni terapeutiche, la terapia sequenziale con inotropi pu\u00f2 essere utilizzata come misura palliativa in casi selezionati [25,26].<\/p>\n

    Sistemi di supporto al ciclo meccanico: sistemi a breve termine<\/h2>\n

    I sistemi di supporto circolatorio meccanico a breve termine sono utilizzati nella fase acuta dello shock cardiogeno. Consentono una finestra di tempo durante la quale la funzione cardiaca pu\u00f2 recuperare attraverso il massimo scarico. Inoltre, si pu\u00f2 anche attendere il decorso del recupero di altri sistemi di organi, come la funzione neurologica dopo un arresto cardiovascolare. Tuttavia, se non c’\u00e8 un miglioramento della funzione cardiaca, i sistemi a breve termine possono fornire un “ponte” verso l’impianto di un dispositivo di assistenza ventricolare (VAD) a lungo termine o il trapianto di cuore, se si sceglie questa opzione. Esistono diversi sistemi di supporto del circuito meccanico che possono essere utilizzati per un periodo di tempo limitato. La pompa a palloncino intra-aortica (IABP) viene impiantata per via percutanea con un catetere. Un palloncino viene impiantato nell’aorta discendente e gonfiato durante la diastole. Questo aumenta la pressione diastolica nella radice aortica, con conseguente miglioramento della perfusione coronarica. Lo sgonfiaggio del palloncino porta a una riduzione del postcarico e quindi riduce il consumo di ossigeno. Attualmente, la IABP viene utilizzata da alcuni centri, soprattutto per lo shock cardiogeno nella cardiopatia ischemica, anche se non \u00e8 stata dimostrata l’evidenza di un miglioramento della mortalit\u00e0 [1,27].<\/p>\n

    L’Impella \u00e8 una pompa intravascolare assiale che pu\u00f2 essere impiantata anche tramite catetere. Pu\u00f2 trasportare fino a 5 litri di sangue al minuto dal ventricolo sinistro all’aorta ascendente, alleggerendo cos\u00ec il ventricolo sinistro. L’emodinamica migliora e la pressione di riempimento si abbassa; allo stesso tempo, la pressione di perfusione coronarica aumenta.<\/p>\n

    Sebbene finora non siano stati raccolti dati chiari sul miglioramento della mortalit\u00e0, un piccolo studio di registro ha dimostrato che l’uso di un protocollo standardizzato con supporto emodinamico precoce utilizzando Impella CP nello shock cardiogeno pu\u00f2 essere associato a un miglioramento dell’esito e a una minore mortalit\u00e0 [28].<\/p>\n

    Nell’ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO), il sangue viene ossigenato all’esterno del corpo attraverso una membrana in una speciale macchina cuore-polmoni. Oltre al supporto respiratorio completo, l’unit\u00e0 ECMO include una pompa assiale che consente di raggiungere flussi fino a 6 L\/min. L’ECMO periferico veno-arterioso pu\u00f2 essere impiantato da un cardiologo interventista con la tecnica Seldinger e pu\u00f2 mantenere la circolazione in un cuore in crisi e supportare l’ossigenazione.<\/p>\n

    Gli effetti emodinamici dell’ECMO non sono fisiologici. Da un lato, il precarico del cuore si riduce drenando il sangue dal lato venoso. D’altra parte, l’espulsione di sangue ossigenato con un flusso di 4-6 L\/min nell’aorta porta ad un aumento del postcarico ventricolare sinistro che, a seconda della disfunzione cardiaca, pu\u00f2 portare ad un aumento del volume ventricolare sinistro end-diastolico e della pressione di riempimento. Per evitare l’edema polmonare in questa situazione, si pu\u00f2 impiantare un’Impella per alleviare il ventricolo sinistro [29]. In modo simile a Impella, l’ECMO pu\u00f2 essere utilizzato come “ponte verso il trapianto” nell’insufficienza cardiaca grave in fase terminale o come “ponte verso la decisione” nello shock cardiogeno.<\/p>\n

    Gestione a lungo termine dell’insufficienza cardiaca grave<\/h2>\n

    Quando i sintomi dell’insufficienza cardiaca non possono pi\u00f9 essere controllati o le funzioni degli organi terminali sono minacciate, sono indicate terapie avanzate per l’insufficienza cardiaca. Un prerequisito \u00e8, ovviamente, che la terapia con farmaci e dispositivi sia stata ottimizzata ed esaurita secondo le linee guida. Inoltre, i pazienti che hanno un’indicazione per la rivascolarizzazione dovrebbero essere rivascolarizzati e i pazienti con cardiopatie valvolari dovrebbero ricevere una sostituzione della valvola, se indicato.<\/p>\n

    Trapianto di cuore<\/h2>\n

    I pazienti con insufficienza cardiaca grave e refrattaria senza una causa curabile sono potenzialmente candidati al trapianto di cuore, se le alternative terapeutiche convenzionali sono state esaurite. Il rischio valutato nella stratificazione del rischio deve comportare una mortalit\u00e0 di almeno >20% per i 12 mesi successivi [30]. Inoltre, si deve garantire che un trapianto di cuore prolunghi significativamente la sopravvivenza del paziente e migliori sostanzialmente la qualit\u00e0 della vita. I candidati al trapianto di cuore devono essere motivati ed emotivamente stabili e mostrare un’elevata compliance e aderenza alla terapia. Una valutazione delle possibili comorbidit\u00e0 \u00e8 una parte importante del chiarimento preliminare per valutare l’esito di un trapianto [16,31]. Le controindicazioni al trapianto di cuore sono elencate nella tabella 2<\/strong>.
    \nLa valutazione pre-trapianto comprende un’anamnesi completa, lo stato fisico, la spiroergometria, il cateterismo cardiaco da sinistra a destra, la valutazione della malattia arteriosa periferica, la valutazione della fragilit\u00e0 e lo stato nutrizionale. Inoltre, devono essere valutate le funzioni degli organi (reni, fegato, polmoni) e viene effettuato uno screening delle malattie tumorali e delle infezioni attive. Devono essere calcolati i punteggi prognostici e devono essere eseguite ulteriori indagini in base alla presenza di co-morbilit\u00e0 [16]. Inoltre, viene effettuata una valutazione psicosociale completa [32].<\/p>\n

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    Il primo trapianto di cuore \u00e8 stato eseguito nel 1967 [33]. In Svizzera, nel 2018 sono stati eseguiti 50 trapianti di cuore [35]. La sopravvivenza mediana \u00e8 di 12,5 anni [34]. Le cause pi\u00f9 comuni di mortalit\u00e0 a lungo termine sono il fallimento dell’innesto, le infezioni e l’insufficienza multiorgano [34]. Il rischio di insufficienza acuta letale del trapianto \u00e8 maggiore nei primi 30 giorni dopo il trapianto. Le complicazioni infettive con esito fatale sono pi\u00f9 comuni nei primi 12 mesi, a causa delle alte dosi di immunosoppressori, compresi gli steroidi. Il rischio di una reazione di rigetto cellulare rilevante diminuisce significativamente dopo due anni. Nel decorso a lungo termine, la mortalit\u00e0 nel contesto di malattie tumorali, insufficienza renale e vasculopatia da trapianto diventa pi\u00f9 importante [34].<\/p>\n

    Supporto meccanico a lungo termine<\/h2>\n

    Una pompa cardiaca meccanica (dispositivo di assistenza ventricolare, VAD) viene utilizzata per sostenere il ventricolo sinistro (LVAD), il ventricolo destro (RVAD) o entrambi i ventricoli (BiVAD). Gli studi dimostrano un miglioramento della sopravvivenza e della qualit\u00e0 di vita nei pazienti con insufficienza cardiaca grave e refrattaria [9]. Un VAD pu\u00f2 essere utilizzato come “ponte verso il trapianto” in attesa di un trapianto. Se un paziente non \u00e8 candidato al trapianto, ad esempio a causa dell’et\u00e0, un VAD pu\u00f2 essere utilizzato come terapia di destinazione. Un aumento rilevante della resistenza vascolare polmonare o una grave insufficienza renale sono controindicazioni per il trapianto di cuore, ma non per l’impianto di VAD. Sia la resistenza vascolare polmonare che l’insufficienza renale grave possono migliorare con la terapia VAD [36,37]. In questi casi, la terapia VAD viene utilizzata come “ponte verso la candidatura al trapianto”. Lo stesso vale per le malattie tumorali potenzialmente trattate in modo curativo, dove deve essere dimostrato un periodo libero da tumori di almeno 5 anni prima di un eventuale trapianto di cuore. In casi rari (ad esempio, la miocardite fulminante), la terapia con VAD pu\u00f2 essere utilizzata come “ponte verso la guarigione”.<\/p>\n

    In assenza di una soluzione adeguata per la terapia di supporto cardiaco ventricolare destro o biventricolare a lungo termine, l’insufficienza ventricolare destra grave rimane una controindicazione all’impianto di LVAD [38].<\/p>\n

    Terapia palliativa<\/h2>\n

    Di tutti i pazienti con insufficienza cardiaca grave, solo pochi sono idonei al trapianto di cuore o alla terapia con VAD. Quando tutte le strategie terapeutiche sono state esaurite, gli obiettivi del trattamento nell’insufficienza cardiaca grave in fase terminale passano dal prolungamento della vita al controllo dei sintomi e all’ottimizzazione della qualit\u00e0 della vita [39]. La terapia cardiologica convenzionale, puramente interna, \u00e8 spesso insufficiente per alleviare la sofferenza del paziente in questa situazione e si raccomanda un trattamento multidisciplinare con il coinvolgimento di specialisti in cure palliative. Lo studio PAL-HF ha dimostrato che un approccio palliativo interdisciplinare ha portato a un miglioramento della qualit\u00e0 di vita e dei sintomi di ansia e depressione rispetto alla terapia standard [40]. L’accesso ai concetti di trattamento palliativo dovrebbe quindi essere a bassa soglia per tutti i pazienti con insufficienza cardiaca grave. Si raccomanda anche di redigere un testamento biologico dettagliato in una fase iniziale. Se non \u00e8 stato fatto, questo dovrebbe essere fatto al pi\u00f9 tardi prima delle terapie mediche intensive. I desideri individuali del paziente in merito alle misure di prolungamento della vita, compreso lo stato di attivit\u00e0 di un defibrillatore impiantato, devono essere discussi regolarmente e adattati al decorso previsto della malattia e documentati di conseguenza [41]. Se possibile, la decisione su quando interrompere le terapie avanzate per l’insufficienza cardiaca (ICD, terapia VAD, immunosoppressione) deve essere lasciata al paziente. Se il paziente non \u00e8 in grado di prendere questa decisione, la decisione deve essere presa dai parenti o da chi si prende cura di lui o da un comitato etico dell’ospedale.<\/p>\n

    In sintesi, la priorit\u00e0 assoluta \u00e8 il riconoscimento dell’insufficienza cardiaca grave e l’invio precoce a un centro di insufficienza cardiaca terziario. Un’adeguata stratificazione del rischio, compresi i punteggi di rischio stabiliti, la spiroergometria e la cateterizzazione del cuore destro devono essere eseguiti a intervalli regolari dal centro per l’insufficienza cardiaca. Le opzioni di trattamento per l’insufficienza cardiaca grave sono migliorate in modo significativo, soprattutto grazie ai notevoli progressi tecnologici nel campo dei dispositivi di assistenza ventricolare (VAD) a lungo termine. Oggi, i sistemi di supporto cardiaco possono essere offerti anche ai pazienti anziani, con un buon successo terapeutico. Il trapianto di cuore rimane il trattamento gold standard. Tuttavia, questo rimane una rarit\u00e0 a causa della generale mancanza di organi. Il collegamento con un’\u00e9quipe di cure palliative dovrebbe avvenire in una fase precoce e pu\u00f2 migliorare significativamente la qualit\u00e0 di vita dei pazienti colpiti e dei loro familiari.<\/p>\n

    Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
      \n
    • Riconoscere l’insufficienza cardiaca grave<\/li>\n
    • Il rinvio precoce a un centro terziario per l’insufficienza cardiaca per avviare ulteriori indagini, trattamenti e follow-up.<\/li>\n
    • Collegamento precoce con un team di cure palliative<\/li>\n<\/ul>\n

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      Letteratura:<\/p>\n

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      1. Crespo-Leiro MG, et al: “Insufficienza cardiaca avanzata: una dichiarazione di posizione dell’Associazione per l’insufficienza cardiaca della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia, Eur J Heart Fail, 20(11): 1505-1535, novembre 2018, doi: 10.1002\/ejhf.1236.<\/li>\n
      2. Fondazione Svizzera per il Cuore: “La sfida dell’insufficienza cardiaca” [Online]. Disponibile: www.swissheart.ch\/de\/forschung\/medizinische-fortschritte\/herzinsuffizienz.html<\/li>\n
      3. Xanthakis V, et al: Prevalence, Neurohormonal Correlates, and Prognosis of Heart Failure Stages in the Community, JACC Heart Fail, 4(10): 808-815, Jun. 2016, doi: 10.1016\/j.cardfail.2016.03.003.<\/li>\n
      4. Bjork JB, Alton KK, Georgiopoulou VV, et al: Defining Advanced Heart Failure: A Systematic Review of Criteria Used in Clinical Trials, J Card Fail, 22(7): 569-577, Jul. 2016, doi: 10.1016\/j.cardfail.2016.03.003.<\/li>\n
      5. Fang JC, et al: Insufficienza cardiaca avanzata (stadio D): una dichiarazione del Comitato per le linee guida della Heart Failure Society of America, J Card Fail 21(6): 519-534, giugno 2015, doi: 10.1016\/j.cardfail.2015.04.013.<\/li>\n
      6. Metra M, et al: Advanced chronic heart failure: A position statement from the Study Group on Advanced Heart Failure of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Eur J Heart Fail 9(6-7): 684-694, 2007, doi: 10.1016\/j.ejheart.2007.04.003.<\/li>\n
      7. Yancy CW, et al: Linea guida ACCF\/AHA 2013 per la gestione dell’insufficienza cardiaca: sintesi: un rapporto della task force dell’American College of Cardiology Foundation\/American Heart Association sulle linee guida pratiche, Circulation 128(16), 1810-1852, ottobre 2013, doi: 10.1161\/CIR.0b013e31829e8807.<\/li>\n
      8. Hunt SA, et al: Aggiornamento focalizzato 2009 incorporato nelle Linee guida ACC\/AHA 2005 per la diagnosi e la gestione dell’insufficienza cardiaca negli adulti, un rapporto della task force dell’American College of Cardiology Foundation\/American Heart Association sulle linee guida di pratica sviluppate in collaborazione con la Societ\u00e0 internazionale per il trapianto di cuore e polmoni, J Am Coll Cardiol 53(15): e1-e90, aprile 2009, doi: 10.1016\/j.jacc.2008.11.013.<\/li>\n
      9. Ponikowski P, et al.: Linee guida ESC 2016 per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica: La Task Force per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia (ESC). Sviluppato con il contributo speciale, Eur J Heart Fail 18(8): 891-975, agosto 2016, doi: 10.1002\/ejhf.592.<\/li>\n
      10. Aaronson KD, Schwartz JS, Chen TM, et al: Sviluppo e validazione prospettica di un indice clinico per predire la sopravvivenza nei pazienti ambulatoriali indirizzati alla valutazione del trapianto cardiaco, Circulation, 95(12): 2660-2667, giugno 1997, doi: 10.1161\/01.cir.95.12.2660.<\/li>\n
      11. Levy WC, et al: Il modello di insufficienza cardiaca di Seattle: previsione della sopravvivenza nell’insufficienza cardiaca, Circulation 113(11): 1424-1433, Mar. 2006, doi: 10.1161\/CIRCULATIONAHA.105.584102.<\/li>\n
      12. Agostoni P, et al: Dati del test da sforzo metabolico combinati con indici cardiaci e renali, il punteggio MECKI: un approccio multiparametrico alla prognosi dello scompenso cardiaco, Int J Cardiol 167(6): 2710-2718, settembre 2013, doi: 10.1016\/j.ijcard.2012.06.113.<\/li>\n
      13. Agostoni P, et al: Punteggi prognostici multiparametrici nell’insufficienza cardiaca cronica con frazione di eiezione ridotta: un confronto a lungo termine, Eur. J Heart Fail 20(4): 700-710, aprile 2018, doi: 10.1002\/ejhf.989.<\/li>\n
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         <\/p>\n

        CARDIOVASC 2020; 19(1): 6-11<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Circa 200.000 pazienti in Svizzera vivono con una diagnosi di insufficienza cardiaca. Fino al 10% di loro sviluppa sintomi progressivi. A che punto si parla di insufficienza cardiaca grave e…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":95026,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Insufficienza cardiaca grave","footnotes":""},"category":[11366,11519,11550],"tags":[25919,12174,25922],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-334597","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-it","category-formazione-continua","category-rx-it","tag-centro-per-linsufficienza-cardiaca","tag-insufficienza-cardiaca","tag-terapia-dellinsufficienza-cardiaca","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-01 14:06:53","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":334612,"slug":"diagnostico-da-insuficiencia-cardiaca-quando-e-que-a-doenca-e-grave","post_title":"Diagn\u00f3stico da insufici\u00eancia card\u00edaca: quando \u00e9 que a doen\u00e7a \u00e9 grave?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/diagnostico-da-insuficiencia-cardiaca-quando-e-que-a-doenca-e-grave\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":334532,"slug":"diagnostico-de-la-insuficiencia-cardiaca-cuando-es-grave-la-enfermedad","post_title":"Diagn\u00f3stico de la insuficiencia cardiaca: \u00bfcu\u00e1ndo es grave la enfermedad?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diagnostico-de-la-insuficiencia-cardiaca-cuando-es-grave-la-enfermedad\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334597","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=334597"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334597\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/95026"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=334597"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=334597"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=334597"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=334597"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}