{"id":334770,"date":"2020-02-20T01:00:00","date_gmt":"2020-02-20T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-antibiotica-solo-con-benefici-minori\/"},"modified":"2020-02-20T01:00:00","modified_gmt":"2020-02-20T00:00:00","slug":"terapia-antibiotica-solo-con-benefici-minori","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/terapia-antibiotica-solo-con-benefici-minori\/","title":{"rendered":"Terapia antibiotica solo con benefici minori"},"content":{"rendered":"

Il mal di gola \u00e8 solitamente innocuo e autolimitante. A volte, per\u00f2, alla base c’\u00e8 un’angina streptococcica, che spesso viene trattata con antibiotici. Tuttavia, questo di solito non mostra alcun vantaggio.<\/strong><\/p>\n

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Il mal di gola \u00e8 un motivo frequente di consultazione negli ambulatori dei medici di base e ha un’elevata importanza socio-economica. Di norma, il mal di gola \u00e8 autolimitante e di eziologia virale. Nei bambini di et\u00e0 compresa tra i 5 e i 16 anni, il 70% dei mal di gola \u00e8 di natura virale e negli adulti addirittura oltre l’80% [1,2]. Solo circa il 20-30% dei bambini e il 5-15% degli adulti con mal di gola presentano angina streptococcica [3]. La cosiddetta angina streptococcica \u00e8 una tonsillite batterica acuta ed \u00e8 causata da streptococchi \u03b2-emolitici di gruppo A. Gli agenti patogeni della tonsillite acuta virale includono l’influenza, la parainfluenza, i rinovirus, gli adenovirus e gli enterovirus, oltre al virus di Epstein-Barr (EBV). L’infezione avviene attraverso le goccioline. Nel mondo di lingua tedesca, termini come tonsillite acuta, faringite acuta e tonsillofaringite acuta sono talvolta usati come sinonimi.<\/p>\n

Studi condotti in Danimarca, Spagna, Stati Uniti e Belgio hanno dimostrato che il 45-84% dei pazienti con mal di gola viene trattato con antibiotici, indipendentemente dall’eziologia virale o batterica [4]. Le linee guida di Paesi Bassi, Regno Unito, Germania e Scozia raccomandano da tempo una prescrizione pi\u00f9 restrittiva di antibiotici per il mal di gola, poich\u00e9 non hanno alcun effetto sulle cause virali e mostrano solo un miglioramento marginale dei sintomi nell’angina streptococcica [1,5\u20137]. Per esempio, nel caso dell’angina streptococcica, la durata dei sintomi si riduce di un solo giorno con la terapia antibiotica [5]. Secondo le linee guida europee, la prevenzione della febbre reumatica, dell’ascesso peritonsillare o della glomerulonefrite non sono pi\u00f9 indicazioni per la terapia antibiotica [5]. Il rischio di glomerulonefrite non \u00e8 stato ridotto negli studi inglesi, nonostante l’assunzione di antibiotici, e l’incidenza della febbre reumatica \u00e8 in forte calo in Europa da molti anni, uno sviluppo che poteva essere osservato gi\u00e0 prima della terapia antibiotica [8]. Si ritiene che il miglioramento delle condizioni socio-economiche sia stato il fattore principale che ha contribuito, mentre la terapia antibiotica ha avuto solo un’importanza minore.<\/p>\n

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Grazie a un uso pi\u00f9 restrittivo degli antibiotici, si possono evitare gli effetti collaterali delle terapie antibiotiche non necessarie. Inoltre, gli antibiotici alterano il microbioma, che a sua volta pu\u00f2 portare alla colonizzazione con Clostridium difficile, ma anche alla riduzione dell’immunit\u00e0 dell’ospite in generale [9]. Inoltre, l’uso frequente di antibiotici porta a un aumento della resistenza. Come gi\u00e0 menzionato nell’articolo recentemente pubblicato “Trattamento dell’angina streptococcica” [10], il decorso della malattia dell’angina streptococcica non complicata con o senza antibiotici differisce solo marginalmente l’uno dall’altro. Inoltre, le complicazioni purulente o la febbre reumatica non possono essere prevenute dagli antibiotici. \u00c8 pi\u00f9 importante informare il paziente sul decorso normalmente innocuo e autolimitante della malattia, trattarlo adeguatamente con analgesici e consigliargli di fare rapporto dopo 2-3 giorni se non ci sono miglioramenti.<\/p>\n

Clinica<\/h2>\n

Il sintomo principale della tonsillite acuta, indipendentemente dalla genesi, \u00e8 il mal di gola e soprattutto il dolore alla deglutizione. Questi sono spesso accompagnati da sintomi generali, come una sensazione generale di malessere, una condizione generale ridotta e febbre. La febbre alta e l’ingrossamento duttale dei linfonodi cervicali angolari sono pi\u00f9 indicativi di un’eziologia batterica, mentre i sintomi catarrali come rinorrea, tosse e raucedine sono pi\u00f9 indicativi di un’eziologia virale. L’angina streptococcica mostra tipicamente tonsille palatine arrossate su entrambi i lati all’ispezione della gola, con le striature e le lacune descritte nei libri di testo. Tuttavia, questi risultati tipici non sono sempre presenti e, d’altra parte, l’ispezione della faringe non \u00e8 sempre adeguatamente possibile, soprattutto nei bambini. La tonsillofaringite virale acuta di solito mostra solo tonsille arrossate, perlopi\u00f9 senza stippling e arrossamento della parete faringea posteriore. I decorsi prolungati e i disturbi unilaterali sono atipici; in questi casi, \u00e8 necessario prendere in considerazione altre diagnosi differenziali.<\/p>\n

Per la valutazione del rischio di una genesi batterica, sono stati sviluppati e convalidati anni fa i punteggi Centor e McIsaac [11], sebbene anche con questi criteri non sia sempre possibile distinguere chiaramente la genesi virale da quella batterica.<\/p>\n

Diagnostica<\/h2>\n

La diagnosi di tonsillite acuta si fa con un’attenta anamnesi, l’ispezione della gola e la palpazione delle stazioni linfonodali cervicali. Il punteggio Centor (convalidato solo per gli adulti) o la sua modifica, il punteggio McIsaac, che pu\u00f2 gi\u00e0 essere utilizzato nei bambini, forniscono la probabilit\u00e0 che il paziente abbia un’angina streptococcica. Da un punteggio \u22653, la probabilit\u00e0 \u00e8 tra il 28-35%. Nel punteggio McIsaac, i bambini di et\u00e0 inferiore ai 15 anni ricevono un punto aggiuntivo nel punteggio, poich\u00e9 il picco dell’angina streptococcica \u00e8 in questa fascia d’et\u00e0 [8].<\/p>\n

Se il punteggio McIsaac \u00e8 compreso tra 0-2, non \u00e8 necessario un tampone della gola con test rapido per lo streptococco, perch\u00e9 la probabilit\u00e0 di angina streptococcica \u00e8 solo dello 0-17%. Quando si effettua un tampone della gola nei bambini, \u00e8 sempre importante ricordare che fino al 10% dei bambini sono portatori asintomatici di streptococco [12]. Con un punteggio McIsaac di >3, l’aumento del rischio giustifica un tampone della gola, anche se per quanto riguarda la terapia antibiotica, un approccio attendista ha senso anche in questo caso [12].<\/p>\n

Se si sceglie un approccio attendista, \u00e8 importante assicurarsi che il paziente non presenti le cosiddette bandiere rosse che potrebbero richiedere una terapia antibiotica immediata [10]. Le bandiere rosse sono: Immunosoppressione, decorso insolito, reperti strettamente unilaterali, forte dolore al collo al tatto, trisma, comorbidit\u00e0 significative, condizioni generali precarie.<\/p>\n

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Il test rapido per lo streptococco ha una specificit\u00e0 del 95% circa, se eseguito correttamente. Il valore predittivo negativo \u00e8 compreso tra il 93-97% e la sensibilit\u00e0 intorno all’86-95% rispetto alla coltura [5]. \u00c8 importante prelevare il tampone in modo specifico nell’area dell’infezione, ad esempio le tonsille palatine, con la bocca spalancata e la lingua abbassata, e tamponare pi\u00f9 volte. In caso di rutto, pu\u00f2 essere utile uno spray anestetico (ad esempio, xilocaina). Il risultato \u00e8 disponibile in pochi minuti. Uno striscio di controllo di routine nel corso successivo non \u00e8 necessario. Le colture di solito non sono pi\u00f9 consigliate. Un’analisi di laboratorio (leucociti, CRP, titolo antistreptolisina) non \u00e8 principalmente raccomandata, in quanto questi valori non sono rilevanti per una decisione terapeutica o per la differenziazione tra infezione virale e batterica [1,13].<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

Con un punteggio McIsaac tra 0-2, si raccomanda una terapia sintomatica primaria. I FANS e il paracetamolo sono estremamente efficaci, e i pazienti devono anche essere avvisati di bere a sufficienza e di prendersela comoda, soprattutto se hanno la febbre [5,10]. Gli impacchi alla gola e la terapia topica disinfettante e analgesica sotto forma di pastiglie o collutori possono avere un ulteriore effetto lenitivo [7].<\/p>\n

Se il punteggio McIsaac \u00e8 \u22653 e<\/em> il tampone della gola \u00e8 negativo, viene somministrata anche una terapia sintomatica. L’attuale cambiamento di paradigma nel trattamento dell’angina streptococcica \u00e8 ora che anche con un punteggio McIsaac >3 e un tampone della gola positivo, il trattamento \u00e8 sintomatico e non antibiotico. Solo se i sintomi non migliorano dopo 48-72 ore, \u00e8 indicata una terapia antibiotica ritardata. La terapia antibiotica immediata pu\u00f2 essere presa in considerazione per i pazienti a rischio con Bandiere Rosse [10]. L’antibiotico di scelta \u00e8 la penicillina V 1 milione E\/12h per os, anche se di solito sono sufficienti 6 giorni [12]. In alternativa, pu\u00f2 essere prescritta l’amoxicillina, disponibile anche come sciroppo per bambini (25 mg\/kg\/12h). Per l’allergia alla penicillina senza anafilassi, si raccomanda invece la cefuroxima 500 mg\/12h o per l’allergia alla penicillina con anafilassi, la claritromicina 500 mg\/12h.<\/p>\n

I pazienti a rischio sono i bambini piccoli, i pazienti >65 anni di et\u00e0, i pazienti con malattie di base o comorbilit\u00e0 significative (immunosoppressi, febbre reumatica nell’anamnesi personale o familiare) o i pazienti in condizioni generali significativamente ridotte [7,10]. Il dolore su un lato, il trismo o la pressione su un lato del collo sono segni di una complicazione (ascesso) e devono essere ulteriormente chiariti da uno specialista.<\/p>\n

Una comunicazione aperta e dettagliata con i pazienti o i genitori \u00e8 fondamentale per un’implementazione di successo delle ultime raccomandazioni. \u00c8 stata pubblicata anche una corrispondente strategia di comunicazione [10]. I pazienti vengono informati sulla durata prevista dei sintomi, sulle opzioni per alleviare i sintomi e sulle ragioni per non assumere antibiotici. Inoltre, il paziente viene rassicurato con l’offerta di un’assistenza di follow-up per telefono o tramite una nuova consultazione.<\/p>\n

Diagnostica differenziale<\/h2>\n

Mononucleosi infettiva: l’infezione da EBV si verifica di solito nell’infanzia, nei Paesi occidentali pi\u00f9 probabilmente nell’adolescenza. Oltre il 98% delle persone di et\u00e0 superiore ai 40 anni \u00e8 portatore del virus. I pazienti hanno un forte mal di gola e sono febbricitanti. Clinicamente, sono presenti tonsille grigio-biancastre e una marcata linfoadenopatia cervicale bilaterale, soprattutto dei linfonodi nucali, e spesso epatomegalia e splenomegalia. Gli esami di laboratorio mostrano un aumento delle transaminasi e della linfocitosi. Il quoziente linfociti\/leucociti (valori assoluti) \u00e8 >0,3. La sierologia fa parte della diagnosi definitiva. La terapia \u00e8 puramente sintomatica.<\/p>\n

Scarlattina: Anche la scarlattina \u00e8 una malattia streptococcica mediata dalle esotossine streptococciche. I pazienti in genere lamentano febbre, mal di testa e mal di gola. La gola e le tonsille sono arrossate, nel corso delle quali possono comparire dei rivestimenti sulle tonsille. All’inizio la lingua presenta un rivestimento biancastro, ma dopo qualche giorno questo rivestimento si stacca e le papille della lingua diventano prominenti (“lingua a lampone”). I pazienti spesso sviluppano un esantema dopo alcuni giorni (preferibilmente all’ascella e all’inguine), ma il triangolo bocca-mento rimane assente. La scarlattina risponde bene alla terapia con penicillina.<\/p>\n

Herpangina: <\/strong>\u00e8 causata dal virus Coxsackie A. I pazienti presentano tipicamente vescicole nella mucosa del palato e delle tonsille e ulcere ricoperte di fibrina quando progrediscono. La terapia \u00e8 sempre sintomatica.<\/p>\n

Ascesso peritonsillare:<\/strong> questi pazienti di solito si presentano con un forte dolore alla gola e alla deglutizione da un lato e a volte hanno un linguaggio diarroico. Clinicamente, si nota un trisma, un arco palatale sporgente e un’ugola gonfia e deviata verso il lato opposto. La causa \u00e8 spesso costituita da streptococchi e anaerobi. 2\/3 di tutti gli ascessi peritonsillari si verificano in persone che hanno un precedente punteggio McIsaac di 0-2 o che non hanno avuto un mal di gola prima di [14]. Inoltre, il picco di et\u00e0 dell’ascesso peritonsillare \u00e8 nei giovani adulti, a differenza dell’angina streptococcica, che si verifica principalmente nei bambini piccoli [7]. Attualmente c’\u00e8 una controversia sul fatto che l’ascesso peritonsillare sia effettivamente una complicanza dell’angina streptococcica o un quadro clinico a s\u00e9 stante. Il trattamento di scelta \u00e8 la decompressione dell’ascesso seguita da una terapia antibiotica. Se si sospetta un ascesso peritonsillare, il paziente deve essere indirizzato a uno specialista ORL.<\/p>\n

Angina di Plaut-Vincent: <\/strong>si tratta di una rara forma di tonsillite causata da un’infezione da Treponema vincenti e Fusobatteri. I pazienti, per lo pi\u00f9 astemie, si presentano con un cambiamento ulcerativo unilaterale della tonsilla e un mal di gola moderato, tipicamente unilaterale, in buone condizioni generali. Il trattamento di scelta \u00e8 la penicillina.<\/p>\n

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Base delle prove<\/h2>\n

Nonostante la terapia antibiotica, la durata dei sintomi dell’angina streptococcica \u00e8 ridotta solo di un giorno e, anche con la terapia antibiotica, non \u00e8 possibile prevenire la febbre reumatica, la glomerulonefrite o l’ascesso peritonsillare [5]. In Inghilterra, nonostante la diminuzione della terapia antibiotica nei bambini, non \u00e8 stato dimostrato un aumento degli ascessi peritonsillari [14]. Se non c’\u00e8 un miglioramento, si pu\u00f2 iniziare la terapia antibiotica dopo un ritardo [5,10]. Questa procedura consente di evitare la somministrazione di antibiotici non necessari e di selezionare i pazienti che necessitano di una terapia antibiotica.<\/p>\n

La soddisfazione del paziente non dipende dalla terapia antibiotica. Molto pi\u00f9 importante \u00e8 una conversazione empatica tra medico e paziente. Il paziente deve sentirsi preso sul serio e comprendere il concetto di terapia. Dovrebbe essere in grado di capire che, in presenza di angina streptococcica, gli antibiotici possono ridurre la durata dei sintomi di un solo giorno, ma potenzialmente hanno effetti collaterali. Inoltre, senza antibiotici, non si teme un aumento delle complicanze o un’assenza prolungata dal lavoro o dalla scuola [3].<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • Con o senza antibiotici, l’angina streptococcica ha di solito un decorso innocuo e autolimitante e guarisce entro una settimana. Anche senza terapia antibiotica, non si registra un aumento dell’assenteismo da scuola o dal lavoro [13].<\/li>\n
  • Gli antibiotici riducono la durata dei sintomi dell’angina streptococcica solo di un giorno. Il rischio di complicazioni non aumenta anche senza terapia antibiotica. I benefici della terapia antibiotica sono quindi modesti ed \u00e8 importante soppesare attentamente i vantaggi rispetto agli svantaggi.<\/li>\n
  • A partire da un punteggio McIsaac \u22653, \u00e8 possibile eseguire un tampone della gola se \u00e8 rilevante per la decisione. Se il risultato \u00e8 positivo, si pu\u00f2 provare prima una terapia antidolorifica e, in caso di mancata risposta, si pu\u00f2 iniziare la terapia antibiotica solo con un certo ritardo.<\/li>\n
  • Se \u00e8 indicata una terapia antibiotica, la penicillina o l’amoxicillina sono il trattamento di scelta. Buona educazione del paziente, empatia<\/li>\n
  • e l’empatia sono fondamentali. In questo modo ci si assicura che il paziente comprenda il concetto di terapia e che vi ricontatter\u00e0 in caso di mancato miglioramento.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

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    1. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB: Antibiotici per il mal di gola. Cochrane Database Syst Rev. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd 2013; 139(11): CD000023.<\/li>\n
    2. Wessels MR: Pratica clinica. Faringite streptococcica. N Engl J Med 2011; 364(7): 648-655.<\/li>\n
    3. Bisno AL, et al: Linee guida pratiche per la diagnosi e la gestione della faringite da streptococco di gruppo A. Societ\u00e0 americana di malattie infettive. Clinical Infect Dis 2002.<\/li>\n
    4. Reinholdt K, et al: Gestione del mal di gola negli ambulatori generali danesi. BMC Family Practice 2019; 20: 75.<\/li>\n
    5. Gruppo guida ESCMID per il mal di gola, Pelucchi C, Grigoryan L e altri. Linea guida per la gestione del mal di gola acuto. Clin. Microbiol. Infetto. 2012; 1-28.<\/li>\n
    6. Rete scozzese di linee guida intercollegiate: Gestione del mal di gola e indicazione alla tonsillectomia 2010: www.sign.ac.uk\/assets\/sign117.pdf<\/li>\n
    7. W\u00e4chtler H, et al: Die Halsschmerz-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Allgemeinmedizin und Familienmedizin. ENT 2011.<\/li>\n
    8. Goslings WRO, Valkenburg HA, Bots AW, Lorrier JC: Tassi di attacco di faringite streptococcica, febbre reumatica e glomerulonefrite nella popolazione generale. N Engl J Med 1963; 268(13): 687-694.<\/li>\n
    9. Ubeda C, Pamer EG: Antibiotici, microbiota e difesa immunitaria. Trends Immunol. 2012; 33(9): 459-466.<\/li>\n
    10. Hofmann Y, Berger H: Trattamento dell’angina streptococcica. Swiss Med Forum. 2019; 19(2930): 481-488.<\/li>\n
    11. Fine AM, et al: Convalida su larga scala dei punteggi Centor e McIsaac per predire la faringite streptococcica di gruppo A. Arch Intern Med. 2012 giugno 11; 172(11): 847-852.<\/li>\n
    12. Altamimi S, et al: antibiotici di ultima generazione a breve termine rispetto alla penicillina a lungo termine per la faringite streptococcica acuta nei bambini. Database Cochrane di revisioni sistematiche 2012.<\/li>\n
    13. AWMF, Therapie entz\u00fcndlicher Erkrankungen der Gaumenmandeln-Tonsillitis-S2k-Leitlinie 017\/024; Stand 08\/2015.<\/li>\n
    14. Little P, Stuart B, Hobbs FDR, et al: Predittori di complicazioni suppurative per il mal di gola acuto nell’assistenza primaria: studio prospettico di coorte clinica. Gruppo editoriale BMJ 2013; 347(nov25 3): 6867-6867.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PRATICA GP 2020; 15(2): 4-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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