{"id":334920,"date":"2020-01-31T01:00:00","date_gmt":"2020-01-31T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/fallimento-evitabile-o-situazione-inevitabile\/"},"modified":"2020-01-31T01:00:00","modified_gmt":"2020-01-31T00:00:00","slug":"fallimento-evitabile-o-situazione-inevitabile","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/fallimento-evitabile-o-situazione-inevitabile\/","title":{"rendered":"Fallimento evitabile o situazione inevitabile?"},"content":{"rendered":"

Il rimedio chirurgico dell’ipercalcemia causata dalla disfunzione paratiroidea \u00e8 ancora un capitolo speciale della chirurgia. La frequenza delle “esplorazioni frustrate”, cio\u00e8 la ricerca infruttuosa di un adenoma delle ghiandole paratiroidi nell’iperparatiroidismo, \u00e8 compresa tra l’1% e il 5%. La specializzazione \u00e8 richiesta.<\/strong><\/p>\n

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Il rimedio chirurgico dell’ipercalcemia causata dalla disfunzione paratiroidea \u00e8 ancora un capitolo speciale della chirurgia e spesso \u00e8 lasciato agli specialisti. L’iperparatiroidismo primario (pHPT) \u00e8 solitamente causato da un adenoma solitario di una delle quattro ghiandole paratiroidi. Pi\u00f9 raramente, si verifica un’iperplasia di tutte e quattro le ghiandole, soprattutto nelle malattie genetiche.<\/p>\n

La gestione chirurgica dell’ipercalcemia \u00e8 principalmente curativa. I tassi di guarigione raggiungono almeno il 98% nei centri specializzati. Tuttavia, il 5-10% di tutti i pazienti, soprattutto quelli provenienti da istituti meno specializzati, soffre di persistenza o di ricaduta della malattia. Questo \u00e8 causato da una ghiandola paratiroidea adenomatosa trascurata o da un’iperplasia di tutte e quattro le ghiandole.<\/p>\n

Grazie alla progressiva specializzazione e alla diagnostica di localizzazione sempre migliore, oggi \u00e8 possibile in larga misura localizzare e rimuovere correttamente la ghiandola paratiroidea ingrossata che causa l’ipercalcemia con l’esplorazione chirurgica delle regioni corrispondenti del collo (Fig. 1)<\/strong>. Pertanto, l’esplorazione frustrata nel pHPT sta diventando sempre pi\u00f9 rara. Tuttavia, la gestione dopo un’operazione frustrata, l’indicazione per un’operazione di revisione, la diagnostica di localizzazione necessaria prima e la procedura intraoperatoria sono ancora molto impegnative.<\/p>\n

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Specializzazione<\/h2>\n

Il campo della “chirurgia endocrina” si \u00e8 sviluppato perch\u00e9 i problemi speciali delle malattie ghiandolari richiedono un alto grado di conoscenza. Questo vale soprattutto per le ghiandole paratiroidi ingrossate e, in particolare, per le variabili della loro posizione anatomica nella regione cervicale. Sia le dimensioni che la natura della ghiandola possono variare notevolmente. La comprensione delle malattie endocrine che richiedono una terapia chirurgica ha dato origine al campo della ‘chirurgia endocrina’:<\/p>\n

– Requisiti in “Endocrinologia chirurgica” (Chirurgia endocrina):<\/p>\n

    \n
  • Conoscenza della variabilit\u00e0 della natura e della posizione degli organi.<\/li>\n
  • Conoscenza dei requisiti di radicalit\u00e0 individuale dell’operazione<\/li>\n
  • Conoscenza della prevenzione delle recidive con l’esaurimento delle opzioni chirurgiche.<\/li>\n
  • Conoscenza delle correlazioni fisiologiche e delle cause genetiche delle malattie endocrine.<\/li>\n<\/ul>\n

    Aspetti preoperatori nell’iperparatiroidismo primario<\/h2>\n

    Se la diagnosi \u00e8 confermata dalla chimica di laboratorio, l’indicazione per la riabilitazione chirurgica deve essere chiaramente definita sulla base del complesso di sintomi.<\/p>\n

    Le forme sintomatiche (sintomi renali, osteologici, neurologici, ipercalcemici) rappresentano ancora oggi un’indicazione chiara e soprattutto immediata. L’osservazione delle forme oligo- o “asintomatiche” tende a portare a un peggioramento, soprattutto all’aumento della pressione sanguigna.<\/p>\n

    L’opportunit\u00e0 di avviare un algoritmo specifico per l’identificazione dell’adenoma in presenza di ipercalcemia non \u00e8 affatto regolamentata in modo uniforme. Numerosi centri con un alto livello di esperienza si accontentano di confermare la diagnosi attraverso la chimica di laboratorio e operano senza ulteriori immagini. \u00c8 pi\u00f9 importante che l’intervento venga eseguito da un chirurgo esperto in chirurgia endocrina.  Ci\u00f2 \u00e8 giustificato dal fatto che l’iperparatiroidismo \u00e8 quasi sempre scatenato da un adenoma localizzato ortotopicamente e quindi facilmente accessibile allo specialista. Se le posizioni ortotopiche sono state esplorate, l’esperienza nell’esplorazione delle posizioni ectopiche sarebbe sufficiente per completare con successo l’intervento. Solo molto raramente si devono accettare operazioni non riuscite.<\/p>\n

    Tuttavia, \u00e8 ormai accettato che le possibilit\u00e0 della diagnostica moderna siano pienamente applicate in termini di contenuto, al fine di offrire al chirurgo la massima precisione nell’individuazione dell’adenoma. L’esplorazione alla cieca causa tassi di complicanze significativamente pi\u00f9 elevati e probabilmente un intervento chirurgico non riuscito. L’algoritmo diagnostico – dopo aver confermato la diagnosi – consiste inizialmente in laboratorio, ecografia, scintigrafia, di solito Tc-99-mibi, eventualmente risonanza magnetica.<\/p>\n

    Di solito, la diagnostica si ferma qui, quando viene rilevato chiaramente un tessuto funzionalmente attivo. Tuttavia, molto spesso si effettuano esami ripetuti e supplementari anche se la localizzazione \u00e8 gi\u00e0 stata determinata.<\/p>\n

    In generale, di solito viene applicato l’intero programma di localizzazione, in modo che in caso di esplorazione frustrata, prima di un intervento di revisione, non vi sia alcun metodo di riserva che non sia stato ancora eseguito.<\/p>\n

    Va notato che l’indicazione per un’esplorazione della gola \u00e8 gi\u00e0 data dalla conferma chimica clinica e di laboratorio di un pHPT e non dipende dall’esito degli esami morfologici e funzionali. Capita che le esplorazioni chiaramente indicate vengano omesse perch\u00e9 la diagnosi di localizzazione rimane negativa. In una situazione del genere, non \u00e8 necessaria l’interruzione del trattamento o dei controlli, ma il rinvio immediato a un centro di chirurgia endocrina dove esiste l’esperienza adeguata per un intervento chirurgico di successo, nonostante i test preliminari negativi.<\/p>\n

    Futuro<\/h2>\n

    I moderni metodi di esame topografico funzionale, ad esempio 18Fluorocholine, Pet, TC, migliorano le possibilit\u00e0 di localizzazione preoperatoria e consentono un intervento esplorativo mirato. I recenti rapporti sull’uso dell’imaging a fluorescenza intraoperatorio sembrano promettenti anche per ridurre il numero di ghiandole paratiroidi patologiche “occulte” (non rilevabili).<\/p>\n

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    La “frustrante esplorazione<\/h2>\n

    Nonostante l’uso di strumenti moderni per la localizzazione (ad esempio, 18F-fluorocholina o fluorescenza intraoperatoria), pu\u00f2 verificarsi un’esplorazione del collo “frustrata”. Ci\u00f2 significa che – nonostante la diagnosi di localizzazione positiva – l’adenoma non viene trovato intraoperatoriamente, oppure che in assenza di localizzazione (il cosiddetto adenoma “occulto”) non \u00e8 possibile identificare un adenoma o un’iperplasia delle 4 ghiandole. Questo sta diventando sempre meno comune, ma rimane una sfida.<\/p>\n

    Il motivo di un adenoma trascurato nell’ecografia e di una scintigrafia negativa pu\u00f2 essere che l’adenoma NSD si trova piatto contro la ghiandola tiroidea o che la consueta lamella di grasso tra queste due ghiandole manca e non lascia spazio, per cui l’ecografia non pu\u00f2 riconoscere il sottile strato parenchimale come un adenoma. Allo stesso modo, un adenoma a diffusione piatta pu\u00f2 essere completamente oscurato dalla ghiandola tiroidea nella scintigrafia (il cosiddetto adenoma a frittella).<\/p>\n

    Cause di un intervento chirurgico non riuscito:<\/p>\n

      \n
    • Un “affaccio” su una ghiandola esistente.<\/li>\n
    • Errata interpretazione intraoperatoria; residuo timico, ghiandola tiroidea<\/li>\n
    • Disposizione piatta dell’adenoma contro la ghiandola tiroidea (“stile frittella”) o forma allungata lungo l’art. tiroideo. inferiore).<\/li>\n
    • Confusione con un nodulo della ghiandola tiroidea.<\/li>\n
    • Inaccessibilit\u00e0 nel mediastino se non \u00e8 stata programmata e risolta una sternotomia primaria.<\/li>\n<\/ul>\n

      Questo pu\u00f2 verificarsi nel 5-10% in vari istituti, soprattutto se non era possibile una diagnosi conclusiva prima dell’intervento. Nei centri specializzati, tuttavia, il tasso di successo (identificazione dell’adenoma nonostante la diagnosi negativa) \u00e8 fino al 98%. Questo \u00e8 un altro argomento a favore della specializzazione in questo campo.<\/p>\n

      Non esistono linee guida su quando interrompere un’esplorazione del collo, ma \u00e8 strettamente raccomandato per evitare complicazioni, soprattutto sul nervo ricorrente. Quindi, quando tutte le regioni ortopiche ed ectopiche sono state sottilmente sezionate senza alcun risultato, la raccomandazione \u00e8 di interrompere la procedura ed eseguire una nuova valutazione. Allo stesso modo, si pu\u00f2 notare una lesione discutibile del nervo larvale. Le recidive o la perdita di segnale nel neuromonitoraggio sono motivi per interrompere la procedura.<\/p>\n

      Questi pazienti necessitano di un’attenta assistenza e di un monitoraggio appropriato della loro condizione. Soprattutto, \u00e8 necessario sviluppare un’altra chiara indicazione per la chirurgia di revisione. La decisione di rioperare segue un algoritmo definito in modo appropriato.<\/p>\n

      Ulteriore procedura dopo l’esplorazione frustrata<\/h2>\n

      Se non \u00e8 stato possibile trovare l’adenoma durante l’intervento iniziale, oggi si utilizza il seguente algoritmo:<\/p>\n

        \n
      • Osservazione rigorosa dei sintomi renali e osteologici.<\/li>\n
      • Se possibile, intervallo di 3-6 mesi e rivalutazione dell’intera diagnostica di localizzazione.<\/li>\n
      • Rioperazione immediata in caso di risultati positivi.<\/li>\n
      • Ulteriori intervalli di 3(-6) mesi.<\/li>\n
      • Diagnostica di localizzazione ripetitiva e multipla fino alla rilevabilit\u00e0.<\/li>\n<\/ul>\n

        L’ecografia e il Tc-99 sestamibi hanno sensibilit\u00e0 dal 72% all’87% e dal 54% al 90%, rispettivamente, in questa situazione.<\/p>\n

        In linea di massima, le indicazioni per l’intervento di revisione sono le seguenti: Se l’indicazione per un’operazione era principalmente presente, questa rimane invariata anche per un’operazione di revisione. Tuttavia, ci sono diversi criteri da considerare per questa sottile seconda operazione. Il rapporto rischio\/beneficio \u00e8 nettamente a sfavore dell’intervento chirurgico se la diagnosi di localizzazione rimane negativa.<\/p>\n

        Problema speciale dell’esplorazione del collo nel pHPT<\/h2>\n

        La correzione dell’ipercalcemia rimane una procedura delicata che richiede un’elevata attenzione e conoscenza chirurgica. L’operazione si svolge in un sito chirurgicamente impegnativo del corpo; le strutture vicine, come il nervo della corda vocale (N. laryngeus Recurrens), Art. La carotide, l’esofago o il dotto toracico richiedono un intervento chirurgico preciso, che risparmi i tessuti. Le complicazioni che colpiscono queste strutture portano a disturbi gravi e persino a decorsi catastrofici.<\/p>\n

        Variabile anatomica<\/h2>\n

        L’asportazione di un adenoma solitario della ghiandola paratiroidea nell’ipercalcemia non \u00e8 di per s\u00e9 una grande spesa se l’adenoma \u00e8 localizzato in loco typico. Tuttavia, l’elevato numero di variabili porta ancora, in assenza di conoscenze, a frustranti operazioni esplorative sul collo. La causa pi\u00f9 rara dell’iperplasia di tutte e quattro le ghiandole, soprattutto nelle malattie genetiche, richiede l’esplorazione di pi\u00f9 ghiandole e la riduzione del tessuto lasciando un residuo parenchimale, se necessario con il trapianto di parti di ghiandola gi\u00e0 rimosse (“autotrapianto”). Ci\u00f2 richiede un’indicazione individuale e ausili chimici di laboratorio (il cosiddetto Quick-PTH; test rapido intraoperatorio del PTH) [1,5]. Tuttavia, \u00e8 necessario un alto livello di conoscenza delle possibilit\u00e0 di interpretazione di questo metodo. Nella maggior parte dei casi, l’uso di questa tecnica non \u00e8 utile perch\u00e9 le condizioni di flusso nel plesso venoso peritiroideo variano notevolmente dopo la preparazione e non consentono un’assegnazione topografica esatta. Solo per determinare quale lato del collo presenta un livello elevato di PTH, consentendo cos\u00ec un’esplorazione unilaterale, si pu\u00f2 definire un vero e proprio strumento.<\/p>\n

        Possibilit\u00e0 di complicazioni specifiche<\/h2>\n

        La lesione del nervo ricorrente laringeo (nervo delle corde vocali) \u00e8 una complicanza principale della chirurgia della tiroide e delle paratiroidi. La loro frequenza \u00e8 praticamente la misura della qualit\u00e0 dell’operazione. Con un’adeguata visualizzazione della ghiandola adenomatosa nella diagnosi preoperatoria, il rischio di una lesione \u00e8 basso, anche se il nervo e la regione della ghiandola paratiroidea sono a stretto contatto. Una conoscenza anatomica adeguata e l’identificazione obbligatoria di tutte le strutture nell’area chirurgica mantengono basso il rischio in questa situazione. Gli ausili tecnici (“neuromonitoraggio”) per il controllo elettrofisiologico della conduttivit\u00e0 del nervo durante l’intervento riducono ulteriormente questo rischio. Tuttavia, la mancanza di competenza e di esperienza pu\u00f2 rendere difficile – e frustrante – anche questa situazione, di per s\u00e9 chiara.<\/p>\n

        Diagnostica prima dell’intervento primario<\/h2>\n

        Se ora – con una diagnosi confermata di iperparatiroidismo con ipercalcemia – un adenoma sfugge all’esame preoperatorio e quindi l’adenoma deve essere ‘cercato’, \u00e8 necessaria un’esplorazione bilaterale del collo. Questo deve essere effettuato in tutte le sedi “ortotopiche” e nei “siti ectopici” (lungo la possibile localizzazione dopo lo sviluppo embrionale) (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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        L’estensione dell’area chirurgica \u00e8 enorme e l’esposizione degli spazi fasciali cervicali, compreso il mediastino se necessario, comporta un rischio considerevole di complicazioni. L’esplorazione bilaterale del collo per un adenoma ‘occulto’ (non presentabile) \u00e8 l’intervento chirurgico al collo con il rischio pi\u00f9 elevato di disturbi della voce. L’esplorazione di per s\u00e9 richiede molto tempo, una grande necessit\u00e0 di successo e, soprattutto, la necessit\u00e0 di visitare tutte le possibili posizioni dell’adenoma e di valutarlo in modo sicuro. Questo \u00e8 uno dei motivi per cui questa operazione \u00e8 preferibile lasciarla allo specialista. Tuttavia, anche nelle mani dello specialista, il danno al nervo ricorrente \u00e8 una complicanza che non pu\u00f2 essere esclusa e prevista, e questo ha un’influenza significativa sulla valutazione dell’indicazione all’intervento chirurgico quando si considera l’intera procedura, l’algoritmo nel trattamento dell’iperfunzione paratiroidea (soprattutto in caso di presentazione negativa).<\/p>\n

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        Procedura dopo l’esplorazione frustrata<\/h2>\n

        Gestione non chirurgica:<\/strong> fondamentalmente, oggi si ipotizza che l’HPT “asintomatico” in realt\u00e0 non esista, ma che le alterazioni specifiche dell’HPT vengano sempre riscontrate dopo un’attenta valutazione. Spesso i sintomi neurologici non vengono apprezzati di conseguenza. Nel decorso successivo a un’esplorazione del collo negativa nell’HPT, i pazienti con decorso oligosintomatico lieve possono senza dubbio essere trattati in osservazione. Nei pazienti con decorso sintomatico e malattia biochimicamente significativa che rifiutano la rioperazione o nei quali le co-morbilit\u00e0 rendono il rischio chirurgico molto elevato, pu\u00f2 essere presa in considerazione anche la terapia farmacologica. I possibili trattamenti includono i bifosfonati, che inibiscono il riassorbimento osseo, o il cinacalcet, un calcio-mimetico, che abbassa il livello di PTH e di conseguenza il livello di calcio.<\/p>\n

        In linea di principio, tuttavia, la preparazione coerente all’intervento chirurgico curativo \u00e8 il metodo di scelta in tale situazione.<\/p>\n

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        Indicazione preoperatoria e preparazione per l’intervento di revisione<\/h2>\n

        Re-operazione dopo un primo intervento frustrato:<\/strong> il pHPT \u00e8 causato da un adenoma solitario nell’80-90% dei casi. Ne consegue che un singolo adenoma \u00e8 presente anche come causa di persistenza nel 57-83% delle esplorazioni iniziali frustrate, e che questo era in posizione ortotopica nel 50-70%. La Figura 3<\/strong> mostra che la maggior parte degli adenomi “trascurati” sono presenti nella loro posizione eutopica.<\/p>\n

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        La rioperazione richiede un’attenta indicazione e pianificazione. Conoscenza precisa dei risultati dell’intervento iniziale, delle regioni esplorate, del numero e della localizzazione delle ghiandole identificate o lasciate in sede e della funzione del nervo ricorrente bds. \u00e8 assolutamente necessario. Deve essere applicato l’intero repertorio della diagnostica di localizzazione, dalla base cranica al mediastino. Naturalmente, \u00e8 vantaggioso se uno di questi esami \u00e8 positivo e la riesplorazione pu\u00f2 essere effettuata in modo mirato. Se questa localizzazione \u00e8 negativa, il rapporto rischio\/beneficio si sposta chiaramente e massicciamente contro una misura chirurgica. Tuttavia, pu\u00f2 essere indispensabile in caso di crisi ipercalcemica imminente o di HPT sintomatica massiccia. In linea di principio, l’intervento chirurgico deve essere eseguito solo quando esiste un obiettivo chirurgico.<\/p>\n

        Localizzazione preoperatoria dopo un primo intervento senza successo<\/h2>\n

        La localizzazione positiva \u00e8 di estrema importanza, ma non sempre \u00e8 realizzabile. Si raccomanda di ripetere la procedura diagnostica fino a quando non sar\u00e0 disponibile un risultato, se il decorso clinico lo consente. In letteratura, il tasso di localizzazione positiva prima della rioperazione \u00e8 solo del 73%, e la sensibilit\u00e0 degli ultrasuoni e del Tc-99 mibi \u00e8 compresa tra il 72% e l’87% [4]. La 18F-fluoro-colina migliora i risultati, ma il tasso di guarigione rimane solo del 73% [8].<\/p>\n

        Conclusione<\/h2>\n

        L’indicazione per la rioperazione: <\/strong>l’indicazione per l’HPT persistente non \u00e8 sempre chiara, ma \u00e8 la maggiore difficolt\u00e0 della rioperazione associata a un tasso di successo inferiore. Il rapporto rischio\/beneficio favorisce la rioperazione in caso di sintomi significativi (nefrolitiasi ricorrente, osteopenia o crisi ipercalcemica imminente). Nei pazienti con malattia oligosintomatica lieve, il rischio dell’intervento chirurgico \u00e8 maggiore del beneficio. Il tasso di chirurgia rifunzionale pu\u00f2 raggiungere il 50% [2]. Questi pazienti sono candidati alla gestione conservativa.<\/p>\n

        Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
          \n
        • La frequenza delle “esplorazioni frustrate”, cio\u00e8 la ricerca infruttuosa di un adenoma delle ghiandole paratiroidi nell’iperparatiroidismo, \u00e8 compresa tra l’1% e il 5%.<\/li>\n
        • Il tasso si riduce notevolmente grazie a strumenti scintigrafici migliori (18F-colina) o alla fluorescenza intraoperatoria e alla specializzazione professionale del “chirurgo endocrino”.<\/li>\n
        • Solo i prodotti “lievi”, oligo- o  L’HPT asintomatico deve essere trattato in osservazione.<\/li>\n
        • La TTP sintomatica (nefrolitiasi, osteopenia, sintomi neurologici) o l’imminente crisi ipercalcemica richiedono assolutamente un intervento di revisione.<\/li>\n
        • Il secondo intervento deve essere preso in considerazione solo se la localizzazione \u00e8 positiva, altrimenti il rischio di una revisione frustrata pu\u00f2 arrivare al 15%.<\/li>\n<\/ul>\n

           <\/p>\n

          \nLetteratura:<\/p>\n

            \n
          1. Reiher AE, Schaefer S: Livello finale di PTH intraoperatorio. Ann Surg Oncol 2012; 19(6): 18862-18867.<\/li>\n
          2. Charlett SD, Aye M, Atkin SL: Definizione di fallimento dopo paratiroidectomia per HPT primario. J.Laryngol, Otol 2011; 25(4): 394-398.<\/li>\n
          3. Shin JJ: Impatto degli studi di localizzazione e dello scenario clinico nei pazienti con HPT. Arch Surg 2011; 146(12): 1397-1403.<\/li>\n
          4. Powell AC, et al: Reintervento per adenoma paratiroideo: un’esperienza contemporanea. Chirurgia 2009; 146(6): 1144-1155.<\/li>\n
          5. Karakas E, et al: Reintervento per l’iparatiroidismo primario. Chirurgo 2005; 76(3): 207-216.<\/li>\n
          6. Hessman O: Alti tassi di successo della rioperazione paratiroidea possono essere raggiunti con studi di localizzazione migliorati World J Surg 2998; 32(5): 774-781.<\/li>\n
          7. Mortensen MM, et al: Esplorazione paratiroidea nel collo rioperato: migliore localizzazione preoperatoria con la tomografia computerizzata 4D. J Am Coll Surg 2008; 206(5): 888-896.<\/li>\n
          8. Corelle A: WJS 2019; 43: 1232-1242.<\/li>\n
          9. Dotzenrath C: Arco di Langenbecks. Chir. 379: 218<\/li>\n
          10. Michaud L: Medicina 2013; 94; 91.<\/li>\n<\/ol>\n

             <\/p>\n

            PRATICA GP 2020; 15(1): 10-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

            Il rimedio chirurgico dell’ipercalcemia causata dalla disfunzione paratiroidea \u00e8 ancora un capitolo speciale della chirurgia. La frequenza delle “esplorazioni frustrate”, cio\u00e8 la ricerca infruttuosa di un adenoma delle ghiandole paratiroidi…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":93973,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"L'\"esplorazione della gola frustrata\" nell'iperparatiroidismo primario","footnotes":""},"category":[11387,11392,11519,11306,11376,11433,11550],"tags":[26429,26439,26436],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-334920","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-chirurgia","category-endocrinologia-e-diabetologia","category-formazione-continua","category-medicina-interna-generale","category-oncologia-it","category-orl-it","category-rx-it","tag-chirurgia-endocrina","tag-esplorazione-frustrante","tag-iperparatiroidismo","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-27 18:58:23","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":334932,"slug":"falha-evitavel-ou-situacao-inevitavel","post_title":"Falha evit\u00e1vel ou situa\u00e7\u00e3o inevit\u00e1vel?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/falha-evitavel-ou-situacao-inevitavel\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":334946,"slug":"fallo-evitable-o-situacion-inevitable","post_title":"\u00bfFallo evitable o situaci\u00f3n inevitable?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/fallo-evitable-o-situacion-inevitable\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334920","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=334920"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/334920\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/93973"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=334920"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=334920"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=334920"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=334920"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}