{"id":334985,"date":"2020-01-17T01:00:00","date_gmt":"2020-01-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/ogni-singola-settimana-conta\/"},"modified":"2020-01-17T01:00:00","modified_gmt":"2020-01-17T00:00:00","slug":"ogni-singola-settimana-conta","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/ogni-singola-settimana-conta\/","title":{"rendered":"Ogni singola settimana conta…"},"content":{"rendered":"

La prevalenza dell’artrite reumatoide (RA) \u00e8 comune e l’esordio della malattia avviene per lo pi\u00f9 nella prima et\u00e0 adulta. Ci\u00f2 significa che come medico ha molti decenni per lavorare con i pazienti, ma solo poche settimane per ottenere la remissione. Quanto sia stretta questa finestra temporale \u00e8 stato discusso al congresso DGRh di Dresda.<\/strong><\/p>\n

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L’artrite reumatoide (RA) \u00e8 una malattia infiammatoria cronica sistemica. Fin qui, molto conosciuto e da leggere in ogni libro di testo. Ci\u00f2 significa che i reumatologi si occupano di una malattia che colpisce l’intero organismo. \u00c8 cronica perch\u00e9 non pu\u00f2 esserci una guarigione spontanea in una situazione in cui il sistema immunitario \u00e8 stato istruito a distruggere i tessuti dell’organismo. “Sappiamo che i nostri pazienti, se non trattati, vivono 10 anni in meno rispetto alla popolazione sana, ma i pazienti trattati vivono 3 anni in pi\u00f9 rispetto alla popolazione sana non trattata”, ha spiegato il Professor Hendrik Schulze-Koops, Unit\u00e0 Reumatismi, Clinica Medica e Policlinico IV, Ospedale Universitario Ludwig Maximilian di Monaco. “Perch\u00e9 stiamo interferendo con i meccanismi infiammatori che mettono fine alla vita in molti aspetti del corpo. Dovremmo essere consapevoli di questo quando parliamo di remissione”.<\/p>\n

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Come ha spiegato l’esperto, la prima et\u00e0 adulta \u00e8 una fase in cui il paziente \u00e8 indolente. Non viene di sua iniziativa da un reumatologo quando compaiono i primi sintomi. Invece, nella migliore delle ipotesi, va dal medico di famiglia, che gli d\u00e0 alcune compresse. Quando si presenta a uno specialista, molto di ci\u00f2 che si pu\u00f2 ottenere con la terapia farmacologica \u00e8 gi\u00e0 stato perso. In questo contesto, il Prof. Schulze-Koops ha sottolineato con enfasi che l’AR “non \u00e8 una malattia articolare che fa un po’ male”. Piuttosto, \u00e8 associata a comorbilit\u00e0 e mortalit\u00e0 significative. E la remissione dovrebbe riferirsi a tutto, comprese le comorbidit\u00e0, dalle malattie cardiovascolari alla depressione e all’osteoporosi, altrimenti non si tratta di una vera remissione.<\/p>\n

Di fondamentale importanza \u00e8 il fatto che si tratta di una malattia autoimmune. Dopo tutto, il sistema immunitario ha il compito di eliminare un pericolo il pi\u00f9 rapidamente possibile. Il reumatologo ci ha ricordato la vecchia regola empirica secondo cui di solito soffriamo di un’infezione acuta per 9 giorni esatti: 3 giorni di attivit\u00e0, 3 giorni di eliminazione, 3 giorni di stop. “Con la RA, quanto tempo ci vuole per andare dal medico: da 7 a 9 mesi”. Durante questo periodo, il sistema immunitario ha l’opportunit\u00e0 di partecipare attivamente all’eliminazione del bersaglio dal paziente. E l’obiettivo \u00e8 il tessuto connettivo. Questo \u00e8 il punto da cui dobbiamo partire se vogliamo portare efficacemente in remissione un maggior numero di persone affette da RA in futuro. Perch\u00e9 se si continua a dare al sistema immunitario mano libera contro un microrganismo e a volte si aspettano nove mesi prima di intervenire definitivamente (invece dei nove giorni che ci vorrebbero fisiologicamente), si perde semplicemente troppo terreno.<\/p>\n

La gravidanza non \u00e8 una terapia permanente<\/h2>\n

Lane & Griffith hanno definito la RA gi\u00e0 nel 1890 come una delle malattie pi\u00f9 refrattarie e intrattabili che possono colpire il corpo umano. Il Prof. Schulze-Koops ha anche ricordato un testo del 1936 in cui si affermava che il modo pi\u00f9 semplice per ottenere la remissione di una paziente con RA era quello di rimanere incinta. – “Ma non \u00e8 una terapia permanente”. Questo esempio, tuttavia, mostra quanto frustrante sia stato il decorso della malattia per molti medici nell’ultimo secolo. Le remissioni “relativamente complete” erano cos\u00ec rare da essere considerate una curiosit\u00e0 medica.<\/p>\n

Realt\u00e0 dell’approvvigionamento 2019<\/h2>\n

La situazione nel 2019, invece, \u00e8 indubbiamente migliorata, anche se a un livello ancora spaventosamente basso. Grazie alla diagnosi precoce, non c’\u00e8 una progressione cos\u00ec intensa come quella di 30 o 40 anni fa. Tuttavia, la realt\u00e0 della cura con i nuovi biologici oggi \u00e8 una remissione clinica del 25-30% (Fig. 1)<\/strong>. “Ma questo non pu\u00f2 essere l’obiettivo”, ha detto l’esperto in modo conciso.<\/p>\n

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Nel corso dell’AR, i siti che in seguito saranno radiologicamente evidenti si creano nel primo anno e sono rilevabili. Un paziente con RA, completamente radiografato, non ha quasi nessuna erosione nei primi 12 mesi. Tra il primo e il secondo anno, il 70% dell’erosione visibile in seguito pu\u00f2 essere previsto radiologicamente. L’anno successivo il 100%. “In altre parole: Se aspetto 2 anni con il mio paziente prima che venga curato, allora tutto \u00e8 perduto”, afferma il Prof. Schulze-Koops. “Non esiste una remissione radiologica che si verifica a causa di cambiamenti erosivi di riempimento” (Fig. 2).<\/strong><\/p>\n

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Il decorso della malattia dipende dalle prime settimane. Uno studio svedese del 1995 ha randomizzato un gruppo di pazienti e li ha trattati per 8 mesi con placebo e poi DMARD o con DMARD fin dall’inizio. (Fig. 3).<\/strong> Il decorso radiologico mostra che nei primi 8 mesi il divario si allarga – e poi si allarga ancora di pi\u00f9, sebbene la terapia sia identica da quel momento in poi. “Pi\u00f9 tardi si arriva, pi\u00f9 deficit funzionali si hanno e pi\u00f9 veloce \u00e8 lo slancio di distruzione che non possiamo recuperare”, ha concluso il reumatologo.<\/p>\n

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Alcune settimane sono cruciali<\/h2>\n

La durata della malattia dei pazienti ambulatoriali al primo contatto con un reumatologo era di 2 anni in media nel 1994. Nel 2015 sono stati 7 mesi. Solo questo \u00e8 indubbiamente un progresso. Tuttavia: la linea guida S2e del 2018 sulla terapia dell’AR con farmaci modificanti la malattia afferma che la terapia DMARD dovrebbe essere iniziata non appena viene diagnosticata l’AR, e che l’inizio pi\u00f9 precoce possibile per l’AR di nuova diagnosi dovrebbe essere “in modo ottimale entro 12 settimane dalla comparsa dei sintomi” – non a 7 mesi.<\/p>\n

Perch\u00e9 queste poche settimane sono cos\u00ec importanti? – Il Prof. Schulze-Koops lo ha dimostrato utilizzando i dati di una meta-analisi composta dagli studi originali di induzione della remissione dei biologici (Fig. 4) <\/strong>. Qui \u00e8 stato dimostrato quanto sia alta la probabilit\u00e0 di portare un paziente in remissione. La linea del tempo rappresenta una settimana. Di conseguenza, ogni settimana di ritardo nel trattamento riduce dell’1% la probabilit\u00e0 di portare un paziente in remissione. “E ora pensi: 7 mesi prima che un paziente con RA venga indirizzato a un reumatologo in Germania per 4 settimane (0,7\u00d712\u00d74) fa 34% – perdiamo un terzo dell’opportunit\u00e0 di portare il paziente in remissione a causa del modo in cui lo introduciamo alla terapia”.<\/p>\n

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Il fatto che la maggior parte dei pazienti si presenti solo quando la malattia immunologica ha gi\u00e0 raggiunto un livello che rende impossibile tenere di nuovo sotto controllo l’AR \u00e8, secondo l’esperto, il punto centrale che i reumatologi dovranno affrontare in futuro. Per questo motivo ha concluso il suo appello ai colleghi affinch\u00e9 aprano le consultazioni per l’artrite ancora prima e preferiscano invece rimandare un paziente con una malattia cronica a volte, per avvicinarsi in questo modo all’obiettivo della remissione.<\/p>\n

Sommario<\/h2>\n
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  • La RA \u00e8 comune, cronica, causa una grave distruzione delle ossa e delle articolazioni ed \u00e8 associata a una serie di manifestazioni extramuscoloscheletriche pericolose per la vita.<\/li>\n
  • L’inizio precoce di un’adeguata terapia immunosoppressiva pu\u00f2 cambiare il decorso dell’AR e prevenire in modo affidabile le complicanze caratteristiche.<\/li>\n
  • Ogni settimana (!) di ritardo nella terapia riduce dell’1% la probabilit\u00e0 di raggiungere la remissione.<\/li>\n
  • La RA \u00e8 comune, porta alla distruzione della cartilagine e dell’osso ed \u00e8 associata a una significativa comorbilit\u00e0. Si tratta di una malattia del sistema immunitario attivato e NON di un disturbo del dolore muscoloscheletrico.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nFonte: Simposio industriale “Parliamo di JAK”, Organizzatore: AbbVie<\/em><\/p>\n

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    InFo PAIN & GERIATRY 2019; 1(1): 24-25 (pubblicato il 24.11.19, prima della stampa).
    \nPRATICA GP 2019, 14(12): 20-22<\/em>
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