{"id":335043,"date":"2020-01-07T01:00:00","date_gmt":"2020-01-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/il-paziente-cardiologico-anziano-ha-senso-la-terapia-massima\/"},"modified":"2020-01-07T01:00:00","modified_gmt":"2020-01-07T00:00:00","slug":"il-paziente-cardiologico-anziano-ha-senso-la-terapia-massima","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/il-paziente-cardiologico-anziano-ha-senso-la-terapia-massima\/","title":{"rendered":"Il paziente cardiologico anziano: ha senso la terapia massima?"},"content":{"rendered":"

Il cambiamento demografico comporta anche nuove sfide per la medicina. I pazienti polimorfi richiedono un approccio individuale e allo stesso tempo olistico. Quale trattamento \u00e8 utile in questi casi e quando si deve prendere in considerazione la terapia massima?<\/strong><\/p>\n

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La popolazione del “paziente anziano” richiede una definizione pi\u00f9 precisa e questo rappresenta il primo ostacolo di una trattazione strutturata dell’argomento. In letteratura si trovano diverse definizioni di et\u00e0. In modo esemplare, la vecchiaia viene descritta come il periodo della vita compreso tra la mezza et\u00e0 adulta e la morte [2]. Il cambiamento demografico nella societ\u00e0 \u00e8 una sfida importante. Negli ultimi 10 anni, la societ\u00e0 svizzera \u00e8 stata caratterizzata dalla crescita e dall’invecchiamento della popolazione. Alla fine del 2018, circa 1,6 milioni di persone avevano 65 anni o pi\u00f9, pari a poco meno del 20% della popolazione (Fig. 1)<\/strong> [20]. L’aspettativa di vita in Svizzera continua ad aumentare. Dal 1990, l’aspettativa di vita media \u00e8 aumentata di 7,5 anni per gli uomini e di 4,5 anni per le donne. Attualmente ha 83 anni [19]. L’Ufficio federale di statistica sviluppa scenari per lo sviluppo della popolazione svizzera. Secondo questi scenari, nel 2065 la percentuale di popolazione con pi\u00f9 di 65 anni potrebbe essere di circa il 30% (Fig. 2)<\/strong> [6,11,19]. I progressi della medicina sono i principali responsabili di questi sviluppi. Sebbene la percentuale di decessi per malattie cardiovascolari sia stata ridotta del 20% in Svizzera tra il 1995 e il 2014, un terzo della societ\u00e0 continua a morire per malattie cardiovascolari [11]. In futuro, ci saranno pi\u00f9 pazienti anziani arzilli\/sani da un lato, ma anche pi\u00f9 pazienti malati\/polimorfi dall’altro. Si pu\u00f2 ipotizzare una domanda crescente di servizi sanitari.<\/p>\n

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Che cos’\u00e8 la terapia massima? Una terapia massima pu\u00f2 includere tutte le possibilit\u00e0 tecniche e mediche. Ma questo ha senso? Sembra pi\u00f9 sensato puntare a una terapia massima individualmente legata alla malattia di base, alle comorbidit\u00e0 e alla volont\u00e0 del paziente. Un focus puramente cardiologico non ha senso in questo contesto.<\/p>\n

Le esigenze e le priorit\u00e0 delle persone di et\u00e0 superiore ai 75 anni differiscono dalle popolazioni di pazienti studiate nella maggior parte degli studi e delle linee guida cardiologiche (40-75 anni). I desideri degli anziani non coincidono con quelli dei familiari, degli assistenti o dei medici che li assistono. Il mantenimento dell’indipendenza, delle funzioni quotidiane e delle condizioni di vita sono fondamentali. Per esempio, rimanere in un ambiente familiare ed evitare il dolore e le preoccupazioni \u00e8 una priorit\u00e0.<\/p>\n

Questa visione olistica delle esigenze, nel contesto delle opzioni e delle implicazioni mediche, sta diventando sempre pi\u00f9 importante. In questo contesto, la valutazione dell’et\u00e0 biologica \u00e8 pi\u00f9 importante [12]. L’et\u00e0 cronologica si discosta sempre pi\u00f9 dall’et\u00e0 calendariale. Nuovi chiarimenti con valutazioni pi\u00f9 olistiche stanno acquisendo importanza al fine di oggettivare l’et\u00e0 biologica e una terapia significativa. A questo proposito, ci sono sforzi sia in geriatria che in cardiologia, soprattutto per valutare meglio l’et\u00e0 biologica. Nella prossima sezione, vengono presentate a titolo di esempio alcune aree cardiologiche centrali relative alle attuali linee guida, con un focus sul paziente anziano.<\/p>\n

Ipertensione arteriosa<\/h2>\n

I dati dello Swiss Health Interview Survey 2012 hanno illustrato in modo impressionante l’importanza dell’ipertensione arteriosa con l’avanzare dell’et\u00e0. Tra le persone di et\u00e0 compresa tra 65 e 74 anni, il 47% degli uomini e il 38% delle donne riceve un trattamento antipertensivo, e tra gli over 75, pi\u00f9 della met\u00e0 [11]. Nel 2018, la Societ\u00e0 Europea di Cardiologia (ESC) ha pubblicato nuove linee guida sulla gestione dell’ipertensione arteriosa. Per i pazienti di et\u00e0 superiore ai 65 anni, il nuovo obiettivo di pressione arteriosa sistolica \u00e8 130-139 mmHg. Questi obiettivi di pressione sanguigna si applicano indipendentemente dalle comorbidit\u00e0. Tuttavia, la definizione dei valori target della pressione arteriosa deve tenere conto della tollerabilit\u00e0 della terapia. Ha senso seguire pi\u00f9 da vicino il paziente anziano per riconoscere precocemente i potenziali effetti avversi (esempi: ipotensione sintomatica, disturbi ortostatici, deterioramento della funzione renale, disturbi elettrolitici): Ipotensione sintomatica, disturbi ortostatici, deterioramento della funzione renale, disturbi elettrolitici) [8,9,13].<\/p>\n

Malattia coronarica<\/h2>\n

L’et\u00e0 ha un’influenza decisiva sulla malattia coronarica (CAD) in termini di presentazione clinica, probabilit\u00e0 pre-test di stenosi coronarica rilevante e raccomandazioni diagnostiche e terapeutiche. La presentazione clinica dei pazienti anziani \u00e8 spesso ambigua e richiede ampie considerazioni diagnostiche differenziali. Le linee guida ESC (2018) richiedono la determinazione della probabilit\u00e0 pre-test per la stima della stenosi coronarica rilevante per la scelta appropriata della diagnostica dell’ischemia (diagnostica invasiva rispetto a quella non invasiva). Vengono presi in considerazione l’et\u00e0, il sesso, la presentazione clinica e lo stadio CCS (Canadian Cardiovascular Society, stadiazione dell’angina stabile) (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Se la probabilit\u00e0 pre-test \u00e8 intermedia (dal 15% all’85%, tab. 1:<\/strong> giallo), \u00e8 necessario eseguire prima una diagnosi di ischemia non invasiva. Se la probabilit\u00e0 pre-test \u00e8 alta (>85%, Tab. 1:<\/strong> rosso) o in caso di sintomi pectanginali molto intensi e tipici (CCS > III), si raccomanda una valutazione invasiva mediante angiografia coronarica. Oltre alla scelta appropriata della diagnostica dell’ischemia, la stima della probabilit\u00e0 pre-test aiuta a prevenire indagini invasive non necessarie, a giustificare le indagini invasive necessarie e a utilizzare le risorse in modo pi\u00f9 ottimale.<\/p>\n

L’indicazione per l’angiografia coronarica non deve essere presa alla leggera. Tuttavia, il fatto di non fornire informazioni pu\u00f2 anche portare a trascurare risultati potenzialmente curabili e pericolosi per la vita. La scelta di ricorrere alla rivascolarizzazione deve basarsi su fattori prognostici e\/o sintomatici. I metodi invasivi vengono costantemente migliorati. Il rischio periinterventistico pu\u00f2 essere ridotto e le possibilit\u00e0 interventistiche sono in costante aumento. Ci\u00f2 comporta un aumento delle angiografie coronariche diagnostiche e terapeutiche. Se l’indicazione per la rivascolarizzazione coronarica non \u00e8 data, non \u00e8 desiderata o non \u00e8 tecnicamente possibile, l’obiettivo \u00e8 ottenere una terapia farmacologica anti-ischemica ottimale. In questo senso, il desiderio del paziente anziano di non subire altri interventi pu\u00f2 essere soddisfatto e la terapia anti-ischemica pu\u00f2 alleviare i sintomi. Tuttavia, ci sono anche molti pazienti anziani che preferiscono sottoporsi a un intervento piuttosto che dover assumere altri farmaci. In definitiva, \u00e8 necessaria una terapia individuale in stretta consultazione con il paziente [1,16].<\/p>\n

Qual \u00e8 la situazione in fase acuta? Infatti, i pazienti anziani si presentano spesso al pronto soccorso con un infarto del miocardio senza elevazione ST (NSTEMI) o con un’angina instabile e pi\u00f9 raramente con un infarto del miocardio con elevazione ST (STEMI). Molti di questi pazienti vengono spesso trattati con cautela con farmaci ottimali o in modo invasivo. Gli studi dimostrano che i pazienti di 80 anni continuano a beneficiare maggiormente di interventi invasivi rispetto a una strategia puramente farmacologica. Nei pazienti di et\u00e0 superiore ai 90 anni, non \u00e8 stata riscontrata alcuna differenza tra una procedura invasiva e una medicinale [21].<\/p>\n

Malattia cardiaca valvolare<\/h2>\n

La prevalenza della cardiopatia valvolare aumenta notevolmente con l’et\u00e0. Nel nostro articolo, ci concentreremo sulla stenosi della valvola aortica (SA) e sul rigurgito della valvola mitrale (MI). Le valvulopatie richiedono un work-up strutturato. Oltre ai sintomi del paziente, \u00e8 necessario comprendere e registrare l’eziologia, la gravit\u00e0 e il meccanismo di una condizione valvolare. Gli effetti fisiopatologici, come le dimensioni ventricolari, la frazione di eiezione o la pressione arteriosa polmonare, devono essere presi in considerazione. La modalit\u00e0 di esame principale \u00e8 l’ecocardiografia. I fattori extracardiaci, le malattie concomitanti, le condizioni generali e la volont\u00e0 del paziente sono fondamentali per la gestione della cardiopatia valvolare e devono essere presi in considerazione quando si determina l’indicazione per la valutazione e il trattamento della malattia valvolare. Se viene data l’indicazione per la sostituzione della valvola, i pazienti devono avere una discussione pre-intervento nel team cardiaco [3\u20135].<\/p>\n

\u00c8 anche importante notare che il paziente cardiologico anziano \u00e8 una specialit\u00e0 peri- e post-operatoria. La mobilit\u00e0 limitata (oggettivata mediante un test del cammino di 6 minuti) o la dipendenza dall’ossigeno sono considerati i principali fattori di aumento della mortalit\u00e0 post-operatoria. Inoltre, esiste una correlazione tra la gravit\u00e0 dell’insufficienza renale e la mortalit\u00e0 dopo gli interventi valvolari. Le comorbidit\u00e0 come la malattia coronarica, la malattia cerebrovascolare o la malattia arteriosa periferica sono predittori negativi di sopravvivenza. Tutti questi fattori devono essere analizzati dal team di trattamento [3\u20135].<\/p>\n

Stenosi della valvola aortica<\/h2>\n

Le terapie conservative, come l’assunzione di statine, non possono influenzare la progressione di una SA gi\u00e0 moderatamente grave. Di conseguenza, i pazienti asintomatici con AS grave, o quelli che non hanno ancora i requisiti per la sostituzione della valvola, devono essere monitorati attentamente dal punto di vista clinico ed ecocardiografico. Per i pazienti con AS asintomatica grave, si raccomanda un intervallo di esami semestrale.<\/p>\n

Le procedure chirurgiche (sostituzione della valvola aortica, ACE) o basate su cateteri (impianto transcatetere della valvola aortica, TAVI) sono utilizzate come interventi sulle valvole. La scelta del metodo di intervento (LFS vs. TAVI) \u00e8 in uno stato di grande turbamento e richiede una discussione interdisciplinare nell’\u00e9quipe del cuore. Le linee guida del 2017 sono utili per scegliere il metodo di intervento, ma sono gi\u00e0 obsolete rispetto alla scienza pi\u00f9 recente. Gli interventi alla valvola aortica devono essere eseguiti solo in centri con reparti di cardiologia e cardiochirurgia. La scelta dell’intervento deve basarsi su una valutazione attenta e individuale.<\/p>\n

La sostituzione chirurgica della valvola aortica \u00e8 consigliata nei pazienti con un basso rischio chirurgico. Nei pazienti pi\u00f9 anziani, vengono impiantate quasi esclusivamente protesi valvolari biologiche. I principali vantaggi di questa procedura sono i molti anni di esperienza e i buoni risultati a lungo termine.<\/p>\n

La TAVI \u00e8 raccomandata per i pazienti con un rischio maggiore di intervento chirurgico o che non sono adatti all’intervento chirurgico. Il vantaggio principale per il paziente \u00e8 la minore invasivit\u00e0, ma anche la rapida mobilitazione dopo l’intervento. Gli studi hanno dimostrato buoni risultati nei pazienti a basso, medio e alto rischio. Mancano studi che dimostrino la durata a lungo termine, anche se i risultati fino a 5 anni sembrano molto promettenti. Si investe molto nello sviluppo di nuovi materiali e tecniche, e la chirurgia diventa sempre pi\u00f9 sicura. La popolazione di pazienti TAVI si espander\u00e0. In futuro, \u00e8 probabile che un numero sempre maggiore di pazienti anziani\/polimorfi e di pazienti pi\u00f9 giovani con un basso rischio chirurgico potranno beneficiare della TAVI [3\u20135,18].<\/p>\n

Insufficienza della valvola mitrale<\/h2>\n

Il rigurgito della valvola mitrale (MI) \u00e8 la seconda indicazione pi\u00f9 comune per la chirurgia valvolare. L’MI primario e secondario sono completamente diversi, soprattutto in termini di trattamento (chirurgico vs. catetere) [3\u20135].<\/p>\n

Insufficienza primaria della valvola mitrale: <\/strong>nella MI primaria, uno o pi\u00f9 componenti dell’apparato della valvola mitrale sono direttamente interessati. Le cause pi\u00f9 comuni sono le alterazioni degenerative (prolasso, rottura dei fili tendinei), seguite dall’endocardite. La chirurgia valvolare \u00e8 la terapia causale per la MI primaria. La ricostruzione della valvola deve essere preferita alla sostituzione della valvola, se possibile. L’et\u00e0 non influisce sull’indicazione all’intervento chirurgico. La prescrizione di un ACE-inibitore e di un’adeguata terapia per l’insufficienza cardiaca deve essere somministrata ai pazienti che non sono ancora idonei o non sono idonei per l’intervento chirurgico. Lo stesso vale per i disturbi persistenti, nonostante l’intervento chirurgico. La gestione della MI cronica primaria grave \u00e8 delineata nelle Linee guida ESC 2017 [3\u20135].<\/p>\n

Rigurgito mitralico secondario: l’<\/strong> MI secondario deriva da uno squilibrio tra le forze di chiusura e di tenuta della valvola mitrale, come conseguenza di un disturbo della geometria del ventricolo sinistro. L’eziologia pi\u00f9 comune \u00e8 la cardiopatia dilatativa e ischemica. La fibrillazione atriale pu\u00f2 anche portare alla dilatazione dell’atrio sinistro e alla dilatazione consecutiva dell’anulus della valvola mitrale. Molti pazienti anziani della cardiologia sono affetti da MI secondario.<\/p>\n

La terapia farmacologica \u00e8 essenziale nella MI secondaria ed \u00e8 sempre il primo passo nel trattamento. Questo si basa sulle raccomandazioni per una terapia ottimale dell’insufficienza cardiaca. Se i sintomi persistono nonostante la terapia farmacologica ottimale, si deve valutare l’intervento della valvola. Prima dell’intervento alla valvola mitrale \u00e8 auspicabile anche una valutazione strutturata nell’\u00e9quipe cardiaca. La cardiopatia ischemica \u00e8 una causa comune di MI secondario. La situazione della circolazione sanguigna risp. La vitalit\u00e0 del miocardio \u00e8 di importanza centrale. Se esiste un’opzione di rivascolarizzazione e il miocardio \u00e8 considerato vitale, si deve discutere l’intervento alla valvola mitrale. Se non \u00e8 necessaria una terapia di rivascolarizzazione, il paziente \u00e8 trattato in modo ottimale con farmaci e la frazione di eiezione ventricolare sinistra >\u00e8 del 30%, si pu\u00f2 prendere in considerazione l’intervento chirurgico.<\/p>\n

Oltre agli interventi sulle valvole, si ricorre sempre pi\u00f9 spesso a procedure percutanee. La cosiddetta procedura “edge-to-edge”, nota anche come MitraClip, \u00e8 adatta ai pazienti che non necessitano di rivascolarizzazione e il rischio chirurgico \u00e8 maggiore. Anche in questi casi, i sintomi persistenti sono il presupposto nonostante una terapia farmacologica ottimale e morfologie valvolari ecocardiograficamente idonee [3\u20135].<\/p>\n

Fibrillazione atriale<\/h2>\n

La fibrillazione atriale (FA) \u00e8 di gran lunga l’aritmia cardiaca pi\u00f9 comune. Si stima che il 25% di tutti gli attuali quarantenni svilupper\u00e0 la fibrillazione atriale nel corso della vita. Esiste una correlazione diretta tra la prevalenza di FA e l’et\u00e0. La fibrillazione atriale \u00e8 associata a un aumento della mortalit\u00e0 ed \u00e8 responsabile del 20-30% di tutti gli ictus. La prevalenza della fibrillazione atriale nei pazienti di et\u00e0 superiore ai 65 anni \u00e8 di circa il 5%; l’1,4% non \u00e8 stato diagnosticato [15]. Le linee guida ESC 2016 raccomandano uno screening “opportunistico” nei pazienti di et\u00e0 superiore ai 65 anni. Il trattamento deve prendere in considerazione diversi ambiti, che sono esemplificati dal paziente cardiologico anziano.<\/p>\n

Fattori predisponenti:<\/strong> Le malattie cardiovascolari aumentano il rischio di FA, di FA ricorrente o di complicanze associate alla FA. L’ipertensione, la cardiopatia valvolare, il diabete mellito, l’obesit\u00e0, le malattie polmonari e le malattie renali croniche sono spesso associate alla FA [15]. Fattori come l’et\u00e0, il fumo e il consumo eccessivo di alcol sono considerati ulteriori fattori predisponenti. La modifica dello stile di vita pu\u00f2 ridurre la frequenza e la durata degli episodi di fibrillazione atriale. essere ridotto [17].<\/p>\n

Prevenzione dell’ictus:<\/strong> per valutare l’anticoagulazione, il rischio di ictus viene determinato utilizzando il punteggio CHA2DS2-VASc. L’et\u00e0 ha un’influenza decisiva in questo caso. Gli uomini con punti \u22652 e le donne con punti \u22653 beneficiano dell’anticoagulazione. Il rischio individuale di emorragia e i desideri del paziente devono essere presi in considerazione al momento di decidere l’anticoagulazione. Soprattutto in et\u00e0 avanzata, il rischio di ictus deve sempre essere contrapposto al rischio di emorragia. Vari punteggi aiutano a valutare il rischio di emorragia (ad esempio, il punteggio HAS- BLED). I fattori di rischio di ictus ed emorragia si sovrappongono. I DOAK sono solitamente preferiti per il profilo di effetti collaterali pi\u00f9 favorevole e per le opzioni di somministrazione pi\u00f9 semplici. Se esiste una chiara controindicazione all’anticoagulazione, soprattutto nei pazienti anziani polimorfi, si pu\u00f2 prendere in considerazione la chiusura dell’appendice atriale sinistra.<\/p>\n

Regolazione della frequenza cardiaca:<\/strong> si fa una distinzione tra controllo della frequenza e del ritmo. Nei pazienti anziani, il puro controllo della frequenza pu\u00f2 portare alla liberazione dai sintomi. L’ablazione con catetere (isolamento della vena polmonare) \u00e8 un metodo elegante per alleviare i sintomi, soprattutto quando il paziente \u00e8 ancora molto attivo. In un paziente anziano che non \u00e8 pi\u00f9 molto attivo, ci si limiter\u00e0 piuttosto al controllo della frequenza. Se la terapia farmacologica non ha successo, possono essere utili anche l’ablazione del nodo AV e l’impianto di un pacemaker [7].<\/p>\n

Prevenzione delle malattie cardiovascolari<\/h2>\n

Sempre pi\u00f9 spesso, ci troviamo di fronte a discussioni interessanti sulla prevenzione primaria e secondaria nei pazienti anziani. Le comuni valutazioni del rischio, come il punteggio AGLA (Working Group on Lipids and Atherosclerosis) per la prevenzione primaria degli eventi cardiovascolari, non tengono conto dei pazienti di et\u00e0 superiore ai 75 anni. A causa della scarsit\u00e0 di dati nei pazienti anziani, esistono solo poche raccomandazioni per la profilassi primaria nei pazienti di et\u00e0 superiore ai 75 anni. Uno studio pubblicato di recente ha mostrato una potenziale riduzione del rischio cardiovascolare nei pazienti di 75 anni che hanno continuato la terapia profilattica primaria con statine [10]. L’interruzione della somministrazione di statine in questo gruppo di et\u00e0 ha comportato ricoveri pi\u00f9 frequenti a causa di eventi cardiovascolari. La terapia con statine \u00e8 indicata anche come profilassi secondaria nella terza et\u00e0 [10]. L’assunzione di aspirina come profilassi primaria, in pazienti sani di et\u00e0 superiore ai 70 anni, non ha mostrato alcun vantaggio per la sopravvivenza libera da malattia rispetto al placebo. Nel gruppo dell’aspirina sono stati registrati pi\u00f9 decessi, soprattutto associati a tumori [14]. L’importanza delle modifiche dello stile di vita (dieta equilibrata, attivit\u00e0 fisica) e del co-trattamento delle comorbidit\u00e0 sono centrali e indipendenti dall’et\u00e0.<\/p>\n

Sommario<\/h2>\n

In sintesi, alla domanda se la terapia massima sia utile in un paziente anziano non si pu\u00f2 rispondere in termini generali. In linea di principio, la terapia sintomatica verr\u00e0 effettuata in et\u00e0 pi\u00f9 avanzata. Gli aspetti prognostici sono meno in primo piano. Criteri come la qualit\u00e0 della vita, la comunicazione aperta o la rete sociale stanno diventando sempre pi\u00f9 importanti per i pazienti anziani. Non ci si pu\u00f2 concentrare solo sull’organo “cuore”. Si dovrebbe praticare la medicina olistica e un approccio interdisciplinare. La considerazione individuale del paziente anziano sta diventando sempre pi\u00f9 importante per fornirgli una terapia ottimale, ma non sempre massima. La comunicazione con il paziente e i parenti gioca un ruolo decisivo in questo senso.<\/p>\n

Quali sono le esigenze e le circostanze? L’anziano paziente cardiologico \u00e8 ancora un camminatore attivo in montagna, il suo raggio massimo \u00e8 il negozio del paese o anche solo la casa di cura? In un camminatore di montagna attivo, ad esempio, l’isolamento della vena polmonare sar\u00e0 valutato anche ad un’et\u00e0 superiore ai 75 anni, mentre in un paziente di casa di riposo, la fibrillazione atriale sar\u00e0 trattata principalmente con il controllo della frequenza. La situazione \u00e8 pi\u00f9 difficile nelle emergenze cardiache. Il paziente di una casa di cura con infarto miocardico acuto deve essere ricoverato e rivascolarizzato? In questo caso \u00e8 molto importante che questi pazienti abbiano gi\u00e0 riflettuto su questo aspetto insieme al loro medico di famiglia e ai loro parenti e lo abbiano anche formulato. Un testamento biologico \u00e8 utile in questo caso. Questo vale anche per la stenosi della valvola aortica, la cui indicazione \u00e8 raramente improvvisa e sorprendente. Se il paziente e il medico di base elaborano insieme un possibile piano di trattamento in una fase iniziale, i desideri del paziente possono essere presi in considerazione al momento dell’indicazione della sostituzione valvolare e possono essere consultati gli specialisti competenti (cardiologia e cardiochirurgia). La lungimiranza pu\u00f2 aiutare a fornire una terapia ottimale piuttosto che massima.<\/p>\n

\nLetteratura:<\/p>\n

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  1. Achenbach S, Naber C, Levenson B, et al: Indicazioni per la diagnostica coronarica invasiva e la rivascolarizzazione. Der Kardiologe 2017; 11(4): 272-284.<\/li>\n
  2. Balducci L, Bennett J. Anemia negli anziani. Springer. 2007<\/li>\n
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  8. Emrich IE, Bohm M, Mahfoud F (2018): Linea guida tascabile: Gestione dell’ipertensione arteriosa (versione 2018). Societ\u00e0 Europea di Cardiologia (ESC) e Societ\u00e0 Tedesca di Cardiologia (DGK).<\/li>\n
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     <\/p>\n

    CARDIOVASC 2019; 18(6): 26-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Il cambiamento demografico comporta anche nuove sfide per la medicina. I pazienti polimorfi richiedono un approccio individuale e allo stesso tempo olistico. Quale trattamento \u00e8 utile in questi casi e…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":93122,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Geriatria","footnotes":""},"category":[11366,11519,11355,11550],"tags":[],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-335043","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-it","category-formazione-continua","category-geriatria-it","category-rx-it","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-13 13:08:23","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":335084,"slug":"o-doente-idoso-de-cardiologia-faz-sentido-uma-terapia-maxima","post_title":"O doente idoso de cardiologia - faz sentido uma terapia m\u00e1xima?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-doente-idoso-de-cardiologia-faz-sentido-uma-terapia-maxima\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":335052,"slug":"el-paciente-cardiologico-anciano-tiene-sentido-la-terapia-maxima","post_title":"El paciente cardiol\u00f3gico anciano: \u00bftiene sentido la terapia m\u00e1xima?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-paciente-cardiologico-anciano-tiene-sentido-la-terapia-maxima\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335043","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=335043"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335043\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/93122"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=335043"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=335043"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=335043"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=335043"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}