{"id":335154,"date":"2019-12-15T01:00:00","date_gmt":"2019-12-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/intervento-chirurgico-complesso-sul-polmone\/"},"modified":"2019-12-15T01:00:00","modified_gmt":"2019-12-15T00:00:00","slug":"intervento-chirurgico-complesso-sul-polmone","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/intervento-chirurgico-complesso-sul-polmone\/","title":{"rendered":"Intervento chirurgico complesso sul polmone"},"content":{"rendered":"

Le opzioni farmacologiche nel trattamento del tumore al polmone si sono sviluppate rapidamente negli ultimi anni. Oltre alla chemioterapia classica, l’immunoterapia e la terapia mirata delle mutazioni driver stanno venendo sempre pi\u00f9 alla ribalta. L’importanza della biopsia e anche della ri-biopsia durante la terapia \u00e8 aumentata enormemente.<\/strong><\/p>\n

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Le opzioni farmacologiche nel trattamento del tumore al polmone si sono sviluppate rapidamente negli ultimi anni. Oltre alla chemioterapia classica, l’immunoterapia e la terapia mirata delle mutazioni driver stanno venendo sempre pi\u00f9 alla ribalta. Il prerequisito fondamentale per una terapia farmacologica personalizzata \u00e8 l’esame immunoistochimico e patologico molecolare del tessuto tumorale. A causa di questi sviluppi, l’importanza della biopsia e anche della ri-biopsia durante la terapia \u00e8 aumentata enormemente.<\/p>\n

Grazie al favorevole rapporto rischio-beneficio, la broncoscopia \u00e8 il metodo di scelta. L’esame deve fornire un chiarimento completo della situazione toracica. Questo include le manifestazioni tumorali centrali e periferiche e lo stato dei linfonodi mediastinici.<\/p>\n

Un prerequisito obbligatorio per questo \u00e8 la presenza di un’imaging della sezione toracica almeno sotto forma di una TAC con contrasto, in modo ottimale una PET-CT combinata.<\/p>\n

Tumore centrale<\/h2>\n

Un tumore centrale nell’area visibile per via broncoscopica deve essere prima descritto in termini di localizzazione ed estensione. Devono essere indicate la distanza dai punti di riferimento prossimali e distali pi\u00f9 vicini (carina principale, lembo, segmento e ostia del sottosegmento) e la lunghezza del segmento bronchiale colpito dal tumore. In questo contesto, il broncologo deve conoscere le opzioni chirurgiche toraciche, comprese le procedure broncoplastiche complesse (“resezioni a cuffia”). Deve essere descritto il tipo di infestazione tumorale (esofitica, intramucosa, sottomucosa). Qualsiasi stenosi delle vie aeree risultante (endoluminale-esofitica; compressione estrinseca; stenosi combinate) deve essere caratterizzata e quantificata.<\/p>\n

Il passo successivo \u00e8 la biopsia, in cui si deve tenere conto anche dei requisiti tissutali molto pi\u00f9 elevati della patologia per l’esecuzione delle analisi immunoistochimiche e molecolari. Nel caso di tumori esofitici (Fig. 1)<\/strong>, la rimozione di biospie con la pinza \u00e8 solitamente sufficiente a questo scopo. Se contemporaneamente si pianifica l’ablazione degli esofiti tumorali per la ricanalizzazione, \u00e8 possibile anche l’estrazione con il crioproiettore, che fornisce campioni eccellenti per l’elaborazione istopatologica. Questo tipo di raccolta di materiale offre anche dei vantaggi in caso di crescita tumorale intramucosa, grazie alla maggiore profondit\u00e0 della biopsia. In caso di crescita sottomucosa, di solito \u00e8 necessario un agoaspirato transbronchiale (TBNA) per la conferma istologica. Questo pu\u00f2 essere fatto con aghi TBNA convenzionali e flessibili, ma si pu\u00f2 usare anche l’ecografia endobronchiale (EBUS) per il puntamento.<\/p>\n

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Tumore periferico<\/h2>\n

Esistono due possibili vie di accesso alle manifestazioni tumorali periferiche, che differiscono in termini di resa diagnostica e di rischio (tab. 1): <\/strong>La puntura transtoracica ha un’elevata sensibilit\u00e0. Per i focolai a contatto con la parete toracica, pu\u00f2 essere guidata da un’ecografia nella mano dello pneumologo. Se c’\u00e8 del tessuto polmonare contenente aria tra il focus e la parete toracica, \u00e8 necessario un approccio guidato dalla TAC da parte del radiologo. Tuttavia, a causa della necessaria lesione della pleura, esiste un rischio rilevante di pneumotorace. La biopsia transbronchiale guidata dalla broncoscopia ha una sensibilit\u00e0 inferiore, soprattutto per i focolai pi\u00f9 piccoli. Tuttavia, poich\u00e9 viene effettuata per via naturale, \u00e8 anche associata a un tasso di pneumotorace significativamente inferiore. Pertanto, l’approccio broncoscopico \u00e8 da preferire ogni volta che \u00e8 possibile, soprattutto perch\u00e9 permette di chiarire altre manifestazioni tumorali toraciche nella stessa procedura. Per la scelta individuale del metodo ottimale, \u00e8 necessario uno studio dettagliato della TAC del torace nella finestra polmonare, prestando particolare attenzione al rapporto posizionale del focus con l’albero bronchiale e alla presenza di un bronco di alimentazione. Un’alta risoluzione sotto forma di un basso spessore dello strato (\u22641 mm) \u00e8 di grande vantaggio in questo caso.<\/p>\n

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Prima della biopsia transbronchiale, l’esaminatore deve pianificare mentalmente il percorso di accesso nel modo pi\u00f9 preciso possibile sulla TAC del torace. Per poter dirigere gli strumenti bioptici il pi\u00f9 perifericamente possibile, si deve scegliere un broncoscopio sottile (<5 mm). I produttori hanno ora sviluppato anche broncoscopi ultrasottili (\u22643 mm) con un canale di lavoro sufficiente per questa indicazione. Inoltre, occorre prestare attenzione alle indicazioni indirette della localizzazione del tumore nell’area visibile con la broncoscopia, come le tracce di sangue, i fenomeni di compressione e la formazione di secrezioni nelle arcate.<\/p>\n

Il sondaggio oltre l’area visibile con la broncoscopia richiede l’uso di un’altra procedura per la navigazione e il puntamento dello strumento bioptico. La fluoroscopia a raggi X viene utilizzata classicamente per questo scopo. Un co-movimento del focus nell’immagine fluoroscopica al momento della biopsia (“segno di oscillazione”) pu\u00f2 essere un’indicazione del raggiungimento dell’obiettivo. Una combinazione di strumenti bioptici (pinza, pennello per citologia, ago per TBNA) pu\u00f2 aumentare la resa diagnostica. Tuttavia, la sensibilit\u00e0 diminuisce rapidamente in proporzione alle dimensioni del fuoco periferico (tab. 1).<\/strong><\/p>\n

Questo \u00e8 un incentivo per lo sviluppo di una serie di altri aiuti alla navigazione [2]. Grazie al suo basso costo e al risparmio di tempo, la sonda a ultrasuoni radiale (rEBUS) \u00e8 diventata la pi\u00f9 utilizzata. Un trasduttore rotante sulla punta di una sonda flessibile fornisce un’immagine a 360\u00b0 dell’ambiente bronchiale. Durante il percorso verso il focus, viene mostrata la tipica immagine ecografica del parenchima polmonare contenente aria. Quando si raggiunge il fuoco, questo viene delimitato nell’immagine ecografica. Una posizione tangenziale al fuoco deve essere distinta da una posizione centrale all’interno del fuoco (visualizzazione del tessuto solido nell’intera circonferenza della sonda) (Fig. 2A e B) <\/strong>. Quest’ultima situazione \u00e8 associata a una maggiore resa diagnostica. Il percorso cos\u00ec individuato viene poi tracciato con lo strumento bioptico, utilizzando come riferimento la posizione della sonda rEBUS nell’immagine fluoroscopica. Per facilitare il puntamento, la sonda pu\u00f2 anche essere usata per far avanzare un catetere guida verso il focus, attraverso il quale vengono poi inseriti gli strumenti bioptici dopo il ritiro della sonda. Questa procedura consente anche l’uso di criosonde ultrasottili per la biopsia transbronchiale. Ci\u00f2 consente di ottenere biopsie emisferiche di grandi dimensioni che, a differenza di una biopsia con pinza pi\u00f9 ortogonale, contengono anche porzioni tangenziali dell’ambiente bronchiale. Pertanto, questo metodo dovrebbe essere considerato soprattutto in caso di visualizzazione solo tangenziale del punto focale periferico nel rEBUS.<\/p>\n

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Un metodo molto pi\u00f9 costoso e lungo \u00e8 la navigazione elettromagnetica (EMN). Il paziente giace in un campo elettromagnetico generato da una scheda integrata nel lettino da visita. La navigazione viene effettuata con una sonda sulla cui punta vengono indotte correnti di induzione in bobine. Queste correnti variano a seconda della posizione nel campo elettromagnetico e la loro entit\u00e0 consente la localizzazione. La TAC del torace del paziente deve prima essere letta nel sistema di navigazione come una “mappa stradale”, e la posizione della punta della sonda viene poi visualizzata tridimensionalmente nell’immagine TAC. Anche con questo metodo, un catetere guida viene portato al fuoco periferico, attraverso il quale si possono poi eseguire le biopsie. Infine, c’\u00e8 l’opzione della broncoscopia virtuale (VB): il software ricostruisce un albero bronchiale virtuale dalla serie di dati di una TAC toracica ad alta risoluzione, attraverso la quale \u00e8 possibile pianificare in anticipo in modo semi-automatico un percorso verso il focus periferico. Durante la broncoscopia reale con un broncoscopio ultrasottile, c’\u00e8 un confronto continuo, supportato dal software, tra l’immagine virtuale e quella endoscopica. Nei punti di divisione bronchiale, il software visualizza il sottosegmento da selezionare.<\/p>\n

Con gli ausili alla navigazione descritti, si pu\u00f2 ottenere una sensibilit\u00e0 fino al 70% anche con i focolai periferici pi\u00f9 piccoli [3]. L’accessibilit\u00e0 tecnica di un bronco rimane una limitazione. Per questo motivo, ci sono tentativi sperimentali di lasciare l’albero bronchiale e procedere per via transparenchimale fino al focus periferico (“accesso broncoscopico transparenchimale al nodulo”, BTPNA). In una broncoscopia virtuale, vengono pianificati in anticipo un “punto di ingresso” (POE) nella parete delle vie aeree e un percorso attraverso il parenchima fino al punto focale, il pi\u00f9 possibile privo di vasi. Nella broncoscopia, la puntura viene effettuata in corrispondenza del POE e si utilizza un trocar per creare un tunnel verso il focus periferico.<\/p>\n

Attualmente, l’uso di sistemi di broncoscopia assistita da robot pu\u00f2 essere considerato altamente sperimentale e probabilmente molto costoso. La “Piattaforma Ion” (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA) consiste in un catetere flessibile con un canale di lavoro di 2 mm, la cui punta pu\u00f2 essere angolata in tutti i piani con movimenti finemente controllati. L’intera lunghezza del catetere \u00e8 attraversata da una fibra sensore che fornisce un feedback sulla forma e sulla posizione. L’esaminatore pu\u00f2 controllare il sistema a distanza tramite una console, utilizzando una track ball e una rotella di scorrimento, che viene tradotta dal robot in movimenti precisi e puliti della punta della sonda. L’ulteriore puntamento \u00e8 simile alla broncoscopia virtuale, con la fibra del sensore che fornisce informazioni aggiuntive per la navigazione e la stabilit\u00e0 posizionale durante la biopsia [4].<\/p>\n

In relazione alla prevista introduzione dello screening del tumore al polmone, si prevede un gran numero di focolai periferici che richiedono chiarimenti, mentre la maggior parte di questi risultati sar\u00e0 benigna. Anche in questo contesto, \u00e8 auspicabile un ulteriore sviluppo della strumentazione broncoscopica per il sondaggio periferico, al fine di consentire una chiarificazione il pi\u00f9 possibile minimamente invasiva di questi risultati.<\/p>\n

In alcune sedi tumorali difficili da raggiungere per una biopsia transbronchiale, l’accesso pu\u00f2 essere trovato utilizzando l’agoaspirato transbronchiale tramite un broncoscopio con puntura a ultrasuoni (EBUS-TBNA). Questo vale per i tumori paramediastinici di entrambi i lobi superiori adiacenti alla trachea e all’esofago, nonch\u00e9 per i tumori peribronchiali e ilari.<\/p>\n

Stato dei linfonodi mediastinici<\/h2>\n

Lo stato dei linfonodi mediastinici \u00e8 il fattore prognostico pi\u00f9 importante nei pazienti metastatici non remoti e un parametro decisivo per determinare l’operabilit\u00e0 nel carcinoma polmonare. Il rilevamento pre-terapeutico pi\u00f9 accurato possibile del coinvolgimento dei linfonodi mediastinici \u00e8 quindi di grande importanza per la pianificazione della terapia.
\nI metodi di imaging, compresa la PET-CT, hanno sensibilit\u00e0 e specificit\u00e0 insufficienti (Tab. 2).<\/strong> La stadiazione invasiva \u00e8 quindi necessaria.<\/p>\n

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Grazie all’ampio range e all’associata elevata sensibilit\u00e0 e specificit\u00e0, nonch\u00e9 al minor rischio, l’endosonografia e l’agoaspirato transbronchiale ecoguidato (EBUS-TBNA) sono ora raccomandati nelle linee guida come metodo minimamente invasivo di prima scelta per la stadiazione mediastinica, mentre le vie di accesso chirurgiche invasive (mediastinoscopia, toracoscopia video-assistita) sono state considerate di riserva per le situazioni poco chiare.<\/p>\n

L’esaminatore deve avere una conoscenza dettagliata dell’anatomia dei linfonodi toracici. A questo scopo, viene utilizzata la mappa linfonodale dell’Associazione Internazionale per lo Studio del Cancro al Polmone (IASLC) nella sua versione proposta nel 2009, i cui dettagli sono riportati nella pubblicazione corrispondente [6,7]. Le singole stazioni linfonodali sono definite nella loro relazione topografica con l’albero tracheobronchiale e i vasi toracici. Il Reparto 1 corrisponde ai linfonodi sopracalvici e quindi \u00e8 assegnato al livello N3. Le stazioni 2-9 si trovano da craniale a caudale nel mediastino. Sono assegnati al livello N2 in caso di localizzazione omolaterale del tumore, e al livello N3 in caso di localizzazione controlaterale del tumore. La stazione 10 si trova nell’ilo, le stazioni 11-14 sono lobari, segmentali e subsegmentali nei polmoni. Questi appartengono al livello N1 nel caso di un tumore omolaterale e al livello N3 nel caso di un tumore controlaterale. La Figura 3<\/strong> mostra la selezione delle stazioni linfonodali accessibili endosonograficamente. Mentre la mediastinoscopia copre solo i linfonodi paratracheali superiori e inferiori (reparti 2 e 4) e i linfonodi infracarinali (reparto 7), l’ecografia endobronchiale (EBUS) raggiunge anche i linfonodi ilari (reparto 10), interlobari (reparto 11) e segmentali (reparto 12). I linfonodi mediastinici inferiori (reparti 8 e 9) possono essere perforati anche attraverso un approccio transoesofageo (ecografia endoscopica; EUS).<\/p>\n

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La stadiazione endosonografica deve essere completa e sistematica. Le linee guida della European Respiratory Society (ERS) raccomandano la combinazione di EBUS ed EUS, se disponibile, in quanto questo \u00e8 l’unico modo per ottenere la gamma completa di endosonografia [8]. L’esame EUS viene solitamente eseguito con un gastroscopio a ultrasuoni in mano al gastroenterologo. Ma il broncoscopio a ultrasuoni (EUS-B) pu\u00f2 essere inserito anche attraverso l’esofago. Ci\u00f2 richiede un’adeguata formazione dell’esaminatore, ma consente una stadiazione endosonografica completa da parte del pneumologo in un’unica procedura, con un carico e un costo per il paziente di conseguenza inferiori. Le linee guida raccomandano almeno un agoaspirato dai linfonodi paratracheali inferiori (reparti 4R e 4L) e infracarinali (reparto 7). Inoltre, devono essere campionati tutti i reparti che sono radiologicamente e\/o endosonograficamente evidenti. Per l’endosonografia, negli studi a questo scopo \u00e8 stata spesso applicata una soglia dimensionale di 5 mm. Poich\u00e9 l’EBUS-TBNA \u00e8 un metodo citologico, il campionamento deve iniziare dal livello N3 e progredire attraverso il livello N2 fino al livello N1. Una procedura deviata potrebbe portare a un upstaging, trasportando le cellule maligne dalle stazioni linfonodali di rango inferiore, infestate dal tumore, attraverso l’ago di puntura, nei vasi campione assegnati alle stazioni di rango superiore.<\/p>\n

La stadiazione endosonografica [8] \u00e8 indicata in tutti i casi con mediastino radiologicamente anormale, definito da linfonodi mediastinici >1 cm alla TAC e\/o con attivit\u00e0 metabolica alla PET. In caso di mediastino radiologicamente poco evidente, vi \u00e8 un’indicazione nelle seguenti situazioni: posizione centrale del tumore primario, sospetto radiologico di metastasi linfonodali all’ilo (situazione N1) e un tumore periferico >3 cm. Se la tecnica dell’ago endoscopico fornisce un risultato positivo, il coinvolgimento linfonodale pu\u00f2 essere considerato confermato. Se non vengono trovate cellule tumorali, non si pu\u00f2 escludere un risultato falso-negativo. La frequenza di questo fenomeno \u00e8 indicata in letteratura fino al 24% [1]. Se rilevante per la decisione di trattamento, questa situazione deve essere seguita da una stadiazione chirurgica invasiva (Fig. 4)<\/strong>.<\/p>\n

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\nIl tasso di falsi negativi deriva da un coinvolgimento tumorale disomogeneo dei linfonodi, per cui nei casi sfavorevoli l’ago cattura solo il parenchima linfonodale sano (Fig. 5). <\/strong>Oltre al confronto con i risultati radiologici, l’endosonografia fornisce anche criteri per un’ulteriore classificazione degli agoaspirati negativi. Da un lato, vengono descritte le caratteristiche dell’immagine EBUS convenzionale che sono associate alla malignit\u00e0: Mentre i linfonodi benigni tendono ad avere una forma ovale con un bordo sfumato e un tipico ilo vascolare, i linfonodi maligni tendono ad assumere una forma rotondeggiante, il bordo diventa pi\u00f9 nettamente delineato, il vaso ilare centrale pu\u00f2 essere assente e la struttura dell’eco pu\u00f2 diventare disomogenea a causa della necrosi da coagulazione. D’altra parte, l’elastografia pu\u00f2 essere utilizzata come metodo ecografico ancora sperimentale. Il metodo rappresenta la deformabilit\u00e0 (elasticit\u00e0) del tessuto esaminato. Nell’applicazione toracica, la deformazione dei linfonodi \u00e8 sfruttata dalla pulsazione regolare del cuore e dei grandi vasi. In modo simile alla velocit\u00e0 del flusso nella sonografia duplex, la deformabilit\u00e0 viene trasferita su una scala di colori e sovrapposta alla scansione B dell’ecografia. La rappresentazione cromatica cambia da alta a bassa elasticit\u00e0, dal rosso al giallo e dal verde al blu. La previsione di malignit\u00e0 si basa sul presupposto che il tessuto linfonodale perde la sua elasticit\u00e0 a causa dell’infiltrazione del carcinoma. I linfonodi maligni appaiono quindi prevalentemente blu (Fig. 6A), quelli<\/strong> benigni prevalentemente non blu. L’esaminatore deve indicare questi risultati – se disponibili – nel referto dell’esame e portarli nella discussione della conferenza sul tumore.<\/p>\n

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Nelle situazioni in cui il tumore primario periferico non \u00e8 accessibile con la broncoscopia, le metastasi linfonodali mediastiniche e ilari possono essere le uniche manifestazioni tumorali accessibili. \u00c8 quindi importante sottolineare che tutti gli esami istopatologici necessari, comprese le analisi molecolari, possono essere eseguiti sugli aspirati ottenuti con l’endosonografia. Ci\u00f2 richiede un trattamento dei campioni di alta qualit\u00e0 nel laboratorio di patologia, che comprende non solo la preparazione dello striscio, ma anche la preparazione di un blocco cellulare mediante centrifugazione, l’arricchimento del materiale citologico e l’inclusione in paraffina.<\/p>\n

Metastasi<\/h2>\n

Le metastasi distanti di solito ostacolano la terapia curativa. Pertanto, nelle situazioni radiologicamente poco chiare, \u00e8 necessario anche un chiarimento istologico. Mentre per le metastasi cerebrali e ossee \u00e8 necessario affidarsi ai risultati della diagnostica per immagini, altri siti metastatici sono pi\u00f9 adatti alla raccolta di campioni.<\/p>\n

Se si verifica un versamento pleurico nel contesto di un carcinoma polmonare, il primo passo \u00e8 l’esame citologico della puntura pleurica. Poich\u00e9 la sensibilit\u00e0 \u00e8 solo del 50% circa, in caso di citologia negativa e di rilevanza terapeutica, il passo successivo deve essere una toracoscopia video-assistita per escludere definitivamente la carcinomatosi pleurica.<\/p>\n

Nel caso di lesioni che occupano spazio nella ghiandola surrenale, la sensibilit\u00e0 e la specificit\u00e0 della diagnostica per immagini non sono sufficienti per una diagnosi definitiva, per cui pu\u00f2 essere auspicabile una conferma istologica, soprattutto nel caso di metastasi isolate. La via di accesso classica \u00e8 la puntura transcutanea guidata dalla TAC. L’accesso endosonografico attraverso il tratto gastrointestinale superiore consente la puntura transgastrica della ghiandola surrenale sinistra nella maggior parte dei casi; in alcuni casi, la ghiandola surrenale destra pu\u00f2 essere raggiunta anche per via transduodenale. Di solito questo viene fatto nelle mani del gastroenterologo con un gastroscopio a ultrasuoni. Fattibile, ma ancora sperimentale, \u00e8 l’accesso con il broncoscopio a ultrasuoni alla ghiandola surrenale sinistra (Fig. 6B e C)<\/strong>, che a sua volta rende la procedura accessibile al pneumologo e pu\u00f2 essere eseguita nella stessa seduta con la broncoscopia [9]. In letteratura esistono anche singoli casi di metastasi epatiche sicure e metastasi nei linfonodi epigastrici per la stessa via.<\/p>\n

Aspetti procedurali<\/h2>\n

I requisiti descritti per una moderna broncoscopia per il cancro al polmone danno un’idea della complessit\u00e0 della procedura. In linea di principio, tutti i metodi elencati sono applicabili nella tecnica puramente flessibile. I sondaggi periferici difficili e la stadiazione endosonografica completa, tuttavia, sono associati a una corrispondente necessit\u00e0 di tempo e richiedono condizioni di esame tranquille. Una moderna unit\u00e0 di broncoscopia deve quindi avere la possibilit\u00e0 di eseguire l’esame in anestesia generale. La tecnica ottimale per questo \u00e8 la broncoscopia rigida. Se non \u00e8 disponibile, si pu\u00f2 scegliere la maschera laringea come accesso alla ventilazione. Ci\u00f2 consente il libero movimento degli strumenti broncoscopici flessibili – in particolare il broncoscopio a ultrasuoni – nella trachea, in modo che anche le stazioni linfonodali paratracheali rimangano accessibili.<\/p>\n

Inoltre, sono richiesti requisiti elevati per le qualifiche degli esaminatori. Con l’aumentare dell’esperienza, la resa diagnostica aumenta e il tasso di complicanze diminuisce. Per l’endosonografia, esistono simulatori e modelli di organi in gomma o animali con cui il tirocinante pu\u00f2 padroneggiare la prima parte della curva di apprendimento. Il passo successivo consiste nell’assumere gradualmente l’esame del paziente sotto supervisione. Dal momento che la curva di apprendimento pu\u00f2 variare in termini di ripidit\u00e0 da individuo a individuo e che la specificazione del numero minimo di esami \u00e8 arbitraria, nella letteratura [10] vengono proposti test standardizzati e validati per verificare la competenza del broncologo prima dell’esame indipendente.<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • La broncoscopia \u00e8 il metodo di scelta per la conferma istologica del carcinoma polmonare. Consente una valutazione completa della situazione toracica, comprese le manifestazioni tumorali centrali e periferiche, nonch\u00e9 lo stato dei linfonodi mediastinici.<\/li>\n
  • Il crioproiettore sta acquisendo sempre pi\u00f9 importanza sia come strumento per la biopsia centrale e transbronchiale, sia per la ricanalizzazione nelle stenosi esofitiche delle vie aeree.<\/li>\n
  • Gli ausili di navigazione per sondare i focolai periferici sono in rapido sviluppo, dalla sonda a ultrasuoni radiale, semplice e poco costosa da usare, alle tecniche pi\u00f9 complesse come la navigazione elettromagnetica e la broncoscopia virtuale, fino agli approcci sperimentali come l’accesso timpanico trasparente e la broncoscopia robotica assistita.<\/li>\n
  • Le stazioni linfonodali toraciche sono suddivise in 14 stazioni secondo la mappa IASLC 2009, di cui l’esaminatore deve conoscere l’anatomia.<\/li>\n
  • Nelle linee guida per la stadiazione mediastinica, le tecniche ad ago con guida endosonografica sono ora considerate i metodi di prima scelta, grazie alla loro elevata sensibilit\u00e0 e al basso tasso di complicanze.<\/li>\n
  • La gamma completa si ottiene con un accesso combinato attraverso le vie respiratorie (EBUS) e l’esofago (EUS). Entrambi possono essere eseguiti in un’unica procedura con il broncoscopio a ultrasuoni.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Rivera MP, Mehta AC: American College of Chest P: Diagnosi iniziale del cancro al polmone: linee guida di pratica clinica basate sull’evidenza ACCP (2a edizione). Chest 2007; 132: 131S-148S.<\/li>\n
    2. Ishiwata T, Gregor A, Inage T, Yasufuku K: I progressi della broncoscopia diagnostica interventistica per le lesioni polmonari periferiche. Expert Rev Respir Med 2019; 13: 885-897.<\/li>\n
    3. Wang Memoli JS, Nietert PJ, Silvestri GA: Meta-analisi della broncoscopia guidata per la valutazione del nodulo polmonare. Chest 2012; 142: 385-393.<\/li>\n
    4. Fielding DIK, Bashirzadeh F, Son JH, et al: Primo uso umano di un nuovo sistema di navigazione con rilevamento a fibre ottiche assistito da robot per piccoli noduli polmonari periferici. Respirazione 2019; 98: 142-150.<\/li>\n
    5. Silvestri GA, Gonzalez AV, Jantz MA, et al: Metodi di stadiazione del carcinoma polmonare non a piccole cellule: Diagnosi e gestione del carcinoma polmonare, 3a ed.: Linee guida di pratica clinica basate sull’evidenza dell’American College of Chest Physicians. Chest 2013; 143: e211S-250S.<\/li>\n
    6. Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, et al: Il progetto di stadiazione del cancro al polmone IASLC: una proposta per una nuova mappa linfonodale internazionale nella prossima settima edizione della classificazione TNM per il cancro al polmone. J Thorac Oncol 2009; 4: 568-577.<\/li>\n
    7. Tournoy KG, Annema JT, Krasnik M, et al:. Ecografia endoscopica ed endobronchiale secondo la definizione di mappa linfonodale proposta nella settima edizione della classificazione dei tumori, dei nodi e delle metastasi per il cancro al polmone. J Thorac Oncol 2009; 4: 1576-1584.<\/li>\n
    8. Vilmann P, Clementsen PF, Colella S, et al: Endosonografia combinata endobronchiale ed esofagea per la diagnosi e la stadiazione del tumore al polmone: Linea guida della Societ\u00e0 Europea di Endoscopia Gastrointestinale (ESGE), in collaborazione con la Societ\u00e0 Europea di Respirazione (ERS) e la Societ\u00e0 Europea di Chirurgia Toracica (ESTS). Endoscopia 2015; 47: c1.<\/li>\n
    9. Crombag LM, Annema JT: Analisi della ghiandola surrenale sinistra nei pazienti con cancro al polmone utilizzando l’ecografo endobronchiale: uno studio di fattibilit\u00e0. Respirazione 2016; 91: 235-240.<\/li>\n
    10. Konge L, Vilmann P, Clementsen P, et al: Valutazione affidabile e valida della competenza nell’ecografia endoscopica e nell’aspirazione con ago fine per la stadiazione mediastinica del carcinoma polmonare non a piccole cellule. Endoscopia 2012; 44: 928-933.<\/li>\n
    11. DOI http:\/\/dx.doi.org\/10.1055\/s-0034-1392040 Pubblicato online: 0.0. Endoscopia 2015; 47: 545-559 \u00a9 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart – New York ISSN 0013-726X<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2019; 1(3): 6-11.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Le opzioni farmacologiche nel trattamento del tumore al polmone si sono sviluppate rapidamente negli ultimi anni. Oltre alla chemioterapia classica, l’immunoterapia e la terapia mirata delle mutazioni driver stanno venendo…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":93217,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Conferma istologica del carcinoma polmonare","footnotes":""},"category":[11519,11376,11468,11550],"tags":[26913,18876,26916],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-335154","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formazione-continua","category-oncologia-it","category-pneumologia","category-rx-it","tag-broncoscopia","tag-carcinoma-polmonare","tag-endosonografia","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-20 20:32:27","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":335164,"slug":"cirurgia-complexa-no-pulmao","post_title":"Cirurgia complexa no pulm\u00e3o","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/cirurgia-complexa-no-pulmao\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":335169,"slug":"cirugia-compleja-en-el-pulmon","post_title":"Cirug\u00eda compleja en el pulm\u00f3n","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cirugia-compleja-en-el-pulmon\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335154","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=335154"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335154\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/93217"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=335154"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=335154"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=335154"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=335154"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}