{"id":335155,"date":"2019-12-16T01:00:00","date_gmt":"2019-12-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/imparare-a-parlare-e-a-deglutire-di-nuovo\/"},"modified":"2019-12-16T01:00:00","modified_gmt":"2019-12-16T00:00:00","slug":"imparare-a-parlare-e-a-deglutire-di-nuovo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/imparare-a-parlare-e-a-deglutire-di-nuovo\/","title":{"rendered":"Imparare a parlare e a deglutire di nuovo"},"content":{"rendered":"

Nonostante i progressi delle radiochemioterapie combinate, la laringectomia totale gioca ancora un ruolo importante nel carcinoma laringeo e ipofaringeo avanzato. Le misure della riabilitazione oncologica comprendono anche gli aspetti psicosociali.<\/strong><\/p>\n

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Nonostante i progressi nei protocolli di trattamento delle radiochemioterapie combinate, la laringectomia totale gioca ancora un ruolo importante nella terapia del carcinoma laringeo e ipofaringeo avanzato. Questa operazione cambia notevolmente la vita del paziente e ha drastiche conseguenze psicosociali. Di seguito, i singoli aspetti di questo trattamento saranno discussi in modo pi\u00f9 dettagliato.<\/p>\n

La laringectomia \u00e8 indicata per il carcinoma laringeo avanzato con infiltrazione della tiroide e\/o della cartilagine cricoidea (Fig. 1)<\/strong>. Il tumore primario pu\u00f2 anche originare dall’ipofaringe e infiltrarsi nella laringe. Se non c’\u00e8 infiltrazione della cartilagine, in alternativa si pu\u00f2 somministrare la radiochemioterapia combinata. Oltre a questa classica indicazione per la laringectomia in caso di tumore maligno, raramente l’indicazione pu\u00f2 esistere anche in caso di compromissione funzionale o perdita di funzione della laringe. Per esempio, le malattie neurologiche o la sclerosi postradiogena possono portare a una grave disfagia con polmonite da aspirazione ricorrente. Nella prima fase, i pazienti ricevono una gastrostomia e non possono assumere cibo e liquidi per via orale. Se nel corso della malattia si verificano ripetute polmoniti da aspirazione gravi, si deve prendere in considerazione una laringectomia.<\/p>\n

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Tecnica, ricostruzione, terapia adiuvante<\/h2>\n

In una laringectomia classica, di solito vengono rimossi la tiroide, la cricoide e lo ioide. Il moncone tracheale viene suturato cranialmente alla pelle e si forma un tracheostoma. Il tubo faringeo \u00e8 principalmente chiuso. Questo rimuove il tumore e separa i passaggi dell’aria e del cibo. Da quel momento in poi, il paziente respira attraverso il tracheostoma.<\/p>\n

Dopo l’asportazione del tumore, si deve verificare se la mucosa faringea \u00e8 sufficiente per la chiusura primaria. In caso contrario, per ottenere una funzione di deglutizione sufficiente \u00e8 necessaria una ricostruzione, che aumenta la morbilit\u00e0 dell’intervento e quindi la probabilit\u00e0 di limitazioni successive. In questo caso, sono disponibili lembi locali peduncolati, come il lembo del pettorale maggiore, oppure lembi liberi in cui viene eseguita una microanastomosi.
\nL’entit\u00e0 dell’intervento e le possibili conseguenze sono definite dall’estensione del tumore e dall’estensione delle metastasi ai linfonodi cervicali. Pertanto, l’esito funzionale non pu\u00f2 essere sempre confrontato in termini di deglutizione e funzione vocale. Maggiore \u00e8 lo stadio T e N, maggiori sono le limitazioni post-terapeutiche. Idealmente, una laringectomia con chiusura primaria della faringe \u00e8 sufficiente e non richiede una terapia adiuvante. In questo caso, la funzione di deglutizione e la qualit\u00e0 della voce sono spesso molto buone.<\/p>\n

Se vengono rilevate metastasi ai linfonodi cervicali o se si tratta di un carcinoma ipofaringeo primario, la radioterapia adiuvante \u00e8 necessaria per il controllo locoregionale. Se le metastasi ai linfonodi cervicali mostrano una crescita extracapsulare o se si \u00e8 verificata una resezione incompleta, la chemioterapia deve essere somministrata in aggiunta alla radioterapia adiuvante. Questo, a sua volta, ha una serie di effetti collaterali e pu\u00f2 prolungare l’intero processo di riabilitazione.<\/p>\n

Riabilitazione della voce<\/h2>\n

La prima laringectomia totale fu eseguita da Theodor Billroth nel 1873. Gi\u00e0 all’epoca, una prima cannula a valvola parlante per la riabilitazione vocale fu descritta da Carl Gussenbauer nel 1874. Oggi ci sono 3 opzioni principali disponibili per la riabilitazione vocale.<\/p>\n

La variante pi\u00f9 comune \u00e8 la voce tracheoesofagea che utilizza una valvola parlante. Si tratta di un impianto semipermanente che deve essere cambiato regolarmente, di solito nella poltrona di visita. Questa valvola \u00e8 inserita attraverso il tracheostoma tra la parete posteriore della trachea e l’esofago. Nella regione si utilizzano soprattutto protesi Provox\u00ae<\/sup> e Blom-Singer\u00ae<\/sup> in diverse dimensioni e design. La gestione della valvola di solito pu\u00f2 essere appresa facilmente, ma \u00e8 necessario un cambio regolare. In media, un cambio avviene ogni tre mesi. Le valvole con rivestimento in teflon hanno una vita funzionale pi\u00f9 lunga. Tuttavia, sono molto pi\u00f9 costosi e occorre ottenere un’approvazione dei costi da parte dell’assicurazione sanitaria prima di inserire questa valvola.<\/p>\n

Un’altra opzione per la riabilitazione vocale \u00e8 la voce esofagea, chiamata anche voce sostitutiva del ructus. Qui i pazienti imparano a creare vibrazioni mucose nel segmento faringo-esofageo dopo aver deglutito aria, il che consente loro di parlare senza dita. Tuttavia, questo tipo di riabilitazione vocale \u00e8 difficile da imparare ed \u00e8 passato un po’ in secondo piano rispetto alle possibilit\u00e0 odierne di utilizzare una valvola vocale.<\/p>\n

Una variante ancora pi\u00f9 rara della riabilitazione vocale \u00e8 la cosiddetta elettrolaringe con l’aiuto di un dispositivo Servox. Questo dispositivo, che produce vibrazioni meccaniche, deve essere premuto contro il pavimento della bocca, in modo che la vibrazione venga trasmessa alla faringe e alla cavit\u00e0 orale. La lingua e le labbra vengono poi utilizzate per l’articolazione. La voce prodotta sembra monotona e meccanica.<\/p>\n

Conseguenze e restrizioni<\/h2>\n

Come gi\u00e0 accennato in precedenza, l’entit\u00e0 delle limitazioni dipende fortemente dall’entit\u00e0 dell’intervento e dall’eventuale terapia adiuvante. L’obiettivo primario \u00e8 ripristinare la funzione di deglutizione con l’alimentazione perorale e la riabilitazione vocale.<\/p>\n

La valvola vocale viene solitamente inserita poco prima della chiusura della mucosa faringea e pu\u00f2 essere utilizzata dopo alcuni giorni. Esiste un rischio maggiore di fistola salivare faringocutanea durante gli interventi che comportano ricostruzioni complesse o laringectomie dopo la radioterapia. In questi casi, l’inserimento della valvola vocale viene ritardato di qualche settimana e richiede un’altra anestesia generale. Con una valvola parlante funzionante, i pazienti possono comunicare normalmente e anche telefonare, ma devono usare una mano per chiudere il tracheostoma. Da qualche tempo \u00e8 disponibile il cosiddetto sistema Provox\u00ae FreeHands FlexiVoice\u2122, che consente di parlare senza dita o con la chiusura manuale dello stoma.<\/p>\n

Se la mucosa faringea pu\u00f2 essere risparmiata il pi\u00f9 possibile durante l’intervento, l’assunzione di cibo nel post-operatorio non viene limitata. Se una parte della mucosa deve essere rimossa o se c’\u00e8 una cicatrice e una perdita di elasticit\u00e0 del tubo faringeo dopo la radioterapia, pu\u00f2 verificarsi una disfagia di vario grado. A seconda del grado, la carne e il pane, ad esempio, possono essere deglutiti in modo pi\u00f9 difficile. Se la xerostomia \u00e8 grave dopo la radioterapia, ci\u00f2 comporta anche una restrizione dell’assunzione di cibo. In ogni caso, il cibo deve essere sufficientemente inumidito.<\/p>\n

I pazienti dopo la laringectomia respirano attraverso il tracheostoma. Ci\u00f2 significa che non c’\u00e8 ventilazione nasale, motivo per cui l’olfatto \u00e8 ridotto. Si percepiscono solo odori molto forti. Le limitazioni vocali e olfattive sono i problemi pi\u00f9 comuni riferiti dai pazienti laringectomizzati dopo l’intervento. Questo \u00e8 associato a difficolt\u00e0 nel mangiare in pubblico e con gli amici, motivo per cui si tende a ritirarsi e a ridurre i contatti sociali. A causa del tracheostoma, i pazienti laringectomizzati non possono nuotare e devono fare attenzione, quando fanno la doccia, che l’acqua non entri nella trachea (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Cura del tracheostoma<\/h2>\n

Poich\u00e9 le vie aeree sono separate dalle vie alimentari, le secrezioni tossite non possono essere inghiottite e devono essere eliminate dal tracheostoma. La produzione di secrezioni \u00e8 spesso elevata nel post-operatorio, motivo per cui inizialmente viene utilizzato un dispositivo di aspirazione. Questa unit\u00e0 pu\u00f2 essere acquistata o affittata. La produzione di secrezioni dei polmoni \u00e8 molto individuale e pu\u00f2 limitare notevolmente una normale vita quotidiana. \u00c8 necessaria un’aspirazione regolare, soprattutto nei primi mesi dopo l’intervento. A lungo termine, l’aspirazione o l’inalazione spesso non sono pi\u00f9 indicate.<\/p>\n

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Se viene utilizzata una valvola parlante, \u00e8 necessario pulire la valvola pi\u00f9 volte al giorno. Nella maggior parte dei casi si utilizza una piccola spazzola per questo scopo. (Fig. 3).<\/strong> Si pu\u00f2 anche utilizzare un piccolo palloncino, che pulisce la valvola mediante un flusso d’aria. (Fig. 4). <\/strong>L’obiettivo della cura della valvola \u00e8 mantenere la funzione della valvola per poter parlare, evitare un difetto della valvola causato da residui di cibo e ridurre il biofilm della flora cutanea e faringea con la candida, che a lungo termine distrugge la valvola in silicone. La vita funzionale delle valvole varia, di solito \u00e8 di pochi mesi.<\/p>\n

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Nella seconda settimana dopo la laringectomia, i pazienti di solito iniziano a occuparsi del tracheostoma. Questo viene fatto con uno specchio e una luce. Imparare a usarlo richiede tempo e una guida infermieristica intensiva. Spesso c’\u00e8 un ostacolo emotivo da superare per venire a patti con l’anatomia cambiata e le nuove circostanze di vita.<\/p>\n

Da alcuni anni, si utilizzano cerotti per stoma adatti alla pelle, che devono essere cambiati regolarmente e consentono l’uso di un filtro con scambio di calore e umidit\u00e0 dell’aria respirata (Fig. 5) <\/strong>. Da allora, l’incidenza della tracheite acuta \u00e8 diminuita in modo significativo, soprattutto nei mesi invernali. A seconda del Paese e del livello di assistenza medica, i foulard per il collo sono ancora utilizzati esclusivamente per proteggere il tracheostoma.<\/p>\n

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Parallelamente all’apprendimento della cura del tracheostoma, inizia la terapia logopedica per esercitarsi a deglutire e parlare. L’uso della valvola parlante pu\u00f2 richiedere da alcuni giorni a diverse settimane di terapia. Se la radioterapia ha luogo dopo l’intervento, il linguaggio e la deglutizione possono essere limitati a causa degli effetti collaterali della terapia. La dermatite da radiazioni rende temporaneamente impossibile indossare il cerotto per lo stoma.<\/p>\n

Capacit\u00e0 di lavorare e viaggiare<\/h2>\n

I pazienti laringectomizzati sono solitamente in grado di viaggiare, a seconda delle loro comorbidit\u00e0, e possono anche utilizzare l’aereo. Se utilizza una valvola parlante, \u00e8 consigliabile avere con s\u00e9 un tappo adatto alla valvola (Fig. 6) <\/strong>. Se durante il viaggio si verifica un difetto nella valvola parlante, questo tappo pu\u00f2 essere utilizzato per chiudere la valvola. Ci\u00f2 significa che l’assunzione di cibo e liquidi \u00e8 ancora possibile, ma non \u00e8 pi\u00f9 possibile parlare con la spina in uso. Dopo il ritorno, la valvola parlante pu\u00f2 essere cambiata. A seconda della destinazione e della durata, i pazienti si informano anche su un eventuale cambio della valvola parlante in loco da parte di uno specialista. \u00c8 necessario imparare anche l’uso della spina. Ogni paziente deve essere istruito a questo proposito. Se \u00e8 necessario un dispositivo di aspirazione, questo deve essere certificato dal medico curante, in modo che possa essere trasportato sull’aereo.<\/p>\n

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La capacit\u00e0 di lavorare deve essere valutata individualmente. In generale, c’\u00e8 un’impossibilit\u00e0 a lavorare se ci sono requisiti igienici particolari o un alto livello di polvere e sporcizia sul posto di lavoro. Una restrizione viene data anche se il paziente \u00e8 particolarmente dipendente dall’olfatto o dalla voce nello svolgimento del suo lavoro. Se si cerca di riprendere l’attivit\u00e0 professionale, questa deve avvenire il pi\u00f9 rapidamente possibile a una percentuale bassa, per superare gli ostacoli psicologici e rafforzare la fiducia del paziente in se stesso. Anche l’assicurazione svizzera per l’invalidit\u00e0 dovrebbe essere coinvolta il prima possibile, in modo da poter avviare le misure di riabilitazione adeguate. Un fattore importante per la ripresa dell’attivit\u00e0 professionale \u00e8 il grado di qualificazione professionale e il tipo di riabilitazione vocale. Nei pazienti pi\u00f9 giovani che lavorano, ci si pu\u00f2 aspettare un numero significativamente maggiore di difficolt\u00e0 finanziarie post-terapeutiche, a causa delle loro circostanze di vita, rispetto ai pazienti pi\u00f9 anziani che ricevono gi\u00e0 una pensione e sono quindi finanziariamente sicuri.<\/p>\n

Sessualit\u00e0<\/h2>\n

Di norma, la sessualit\u00e0 viene discussa raramente. Dopo una laringectomia, non ci sono restrizioni mediche formali per essere sessualmente attivi. I pazienti laringectomizzati devono abituarsi alla mutata percezione del corpo. Per questo \u00e8 necessario del tempo. Naturalmente, si devono prendere in considerazione anche gli effetti collaterali dell’intera terapia, in particolare della chemioterapia, e gli eventuali effetti collaterali sulla libido. Alcuni pazienti riferiscono restrizioni nell’attivit\u00e0 sessuale, ma anche una riduzione dell’intimit\u00e0 con il partner. Non \u00e8 raro che questo argomento venga evitato durante la relazione. Pu\u00f2 quindi essere utile includere l’argomento nel supporto psicologico del paziente e\/o del partner.<\/p>\n

Assistenza psicosociale<\/h2>\n

L’informazione preoperatoria sull’entit\u00e0 dell’intervento e sulle sue conseguenze gioca un ruolo cruciale nella soddisfazione del paziente per l’assistenza e nel coinvolgimento nel processo decisionale. Riduce lo stress affettivo, migliora la comunicazione con i parenti e ha un impatto sui dati relativi alla qualit\u00e0 della vita dopo l’intervento. I pazienti con un’estensione avanzata del tumore hanno spesso bisogno di maggiori informazioni prima dell’intervento per poter valutare le conseguenze della terapia. Si raccomanda a tutti i pazienti di avere contatti con altri pazienti affetti prima della laringectomia. In questo caso, \u00e8 importante lo scambio e il contatto regolare con le organizzazioni di auto-aiuto. Questa possibilit\u00e0 pu\u00f2 anche facilitare il reinserimento sociale in seguito.<\/p>\n

Si raccomanda il supporto psicologico per i pazienti e i loro familiari. Oltre al supporto per quanto riguarda l’impotenza percepita e i timori di recidiva, il supporto perioperatorio \u00e8 utile anche per quanto riguarda l’abbandono della voce come parte di s\u00e9. Con un’adeguata assistenza psico-oncologica, pu\u00f2 essere possibile elaborare meglio il sentimento di vergogna e ridurre il comportamento di evitamento con il ritiro sociale. In questo contesto, anche il ruolo del medico di famiglia come confidente, che pu\u00f2 consigliare, sostenere e motivare il paziente, gioca un ruolo importante.<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • L’entit\u00e0 delle limitazioni della voce e della funzione di deglutizione dopo la laringectomia e l’eventuale terapia adiuvante dipende dall’estensione della malattia tumorale.<\/li>\n
  • La riabilitazione vocale pi\u00f9 comune e di successo dopo la laringectomia \u00e8 quella con una protesi vocale, che deve essere cambiata regolarmente.<\/li>\n
  • I pazienti laringectomizzati sono solitamente in grado di viaggiare e, a seconda della professione esercitata e della qualifica, possono ottenere un ritorno all’attivit\u00e0 professionale.<\/li>\n
  • L’olfatto \u00e8 ancora presente, ma la funzione olfattiva \u00e8 gravemente limitata a causa della separazione delle vie dell’aria e del cibo.<\/li>\n
  • L’assistenza psicosociale di accompagnamento sostiene la gestione della malattia, riduce le paure e contrasta il ritiro sociale.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Ulteriori letture:<\/p>\n

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    • Babin E, et al: Qualit\u00e0 di vita psicosociale nei pazienti dopo la laringectomia totale. Rev. Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2009; 130: 29-34.<\/li>\n
    • Bozec A, et al: Valutazione delle informazioni fornite ai pazienti sottoposti a faringolaringectomia totale e qualit\u00e0 di vita: uno studio prospettico multicentrico. Eur Arch of Oto-Rhino-Laryngol 2019; 276: 2531-2539.<\/li>\n
    • Costa JM, et al: Impatto della laringectomia totale sul ritorno al lavoro. Acta Otorrinolaringol Esp 2017; 69: 74-79.<\/li>\n
    • Eadie TL, et al.: Affrontare la vita e la qualit\u00e0 della vita dopo la laringectomia totale. Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 146: 959-965.<\/li>\n
    • Low C, et al: Problemi di intimit\u00e0 e disfunzioni sessuali in seguito a un importante trattamento del cancro della testa e del collo. Oral Oncol 2009; 45: 898-903.<\/li>\n
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    • Pereira da Silva A, et al: Qualit\u00e0 della vita nei pazienti sottoposti a laringectomia totale. J Voice 2015; 29: 382-388.<\/li>\n
    • Perry A, et al: Qualit\u00e0 della vita dopo la laringectomia totale: funzionamento, benessere psicologico e autoefficacia. Int J Lang Commun Disord 2015; 50: 467-475.<\/li>\n
    • Roick J, et al: L’integrazione sociale e la sua importanza per la qualit\u00e0 di vita dopo la laringectomia. Laryngorhinootologie 2014; 93: 321-326.<\/li>\n
    • Singer S, et al: Problemi sessuali dopo la laringectomia totale o parziale. Laringoscopio 2008; 118: 2218-2224.<\/li>\n<\/ul>\n

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      PRATICA GP 2019; 14(12): 8-11<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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