{"id":335163,"date":"2019-12-10T01:00:00","date_gmt":"2019-12-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-delle-lesioni-vascolari-periferiche\/"},"modified":"2019-12-10T01:00:00","modified_gmt":"2019-12-10T00:00:00","slug":"terapia-delle-lesioni-vascolari-periferiche","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/terapia-delle-lesioni-vascolari-periferiche\/","title":{"rendered":"Terapia delle lesioni vascolari periferiche"},"content":{"rendered":"

Le lesioni vascolari periferiche, sebbene rare, sono associate a sfide importanti. Oltre al controllo dell’emorragia, la conservazione degli arti \u00e8 l’obiettivo principale.<\/strong><\/p>\n

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Le lesioni vascolari periferiche sono relativamente rare alle nostre latitudini e rappresentano <l’1% di tutti i trattamenti traumatologici. Per le ferite da taglio, l’attenzione si concentra sul controllo dell’emorragia. Il trauma vascolare da impatto \u00e8 spesso accompagnato da lesioni concomitanti, per cui l’ischemia periferica pu\u00f2 essere facilmente trascurata. Tuttavia, il riconoscimento e il trattamento tempestivo dell’ischemia sono fondamentali per la sopravvivenza e la conservazione dell’arto. La chirurgia aperta che utilizza i principi della chirurgia vascolare \u00e8 ancora in primo piano nel trattamento delle lesioni vascolari periferiche. Anche le procedure endovascolari stanno diventando sempre pi\u00f9 importanti e rappresentano un’ottima alternativa in casi selezionati.<\/p>\n

Epidemiologia<\/h2>\n

I dati della US National Trauma Data Bank dal 2002 al 2006 mostrano che le lesioni vascolari periferiche sono presenti nello 0,64% di tutte le procedure traumatiche [1]. In 2\/3 dei casi, \u00e8 colpita l’estremit\u00e0 superiore, in 1\/3 l’estremit\u00e0 inferiore. 4 pazienti su 5 sono maschi; l’et\u00e0 media \u00e8 di 36 anni. Le lesioni vascolari dell’arto superiore sono pi\u00f9 spesso dovute a traumi da taglio (62,6%), mentre le lesioni vascolari dell’arto inferiore sono pi\u00f9 spesso dovute a traumi contundenti (56,2%). Le quattro cause pi\u00f9 comuni di trauma sono gli incidenti stradali, seguiti dalle ferite da arma da fuoco e da taglio e dalle cadute da grandi altezze.<\/p>\n

Il tasso di amputazione maggiore per le lesioni vascolari dell’arto superiore \u00e8 dell’1,3%. All’estremit\u00e0 inferiore, questo dato \u00e8 significativamente pi\u00f9 alto, pari al 7,8%. Anche la mortalit\u00e0 mostra una differenza sorprendente. Mentre le lesioni vascolari nell’arto superiore hanno un tasso di mortalit\u00e0 del 2,2%, questo \u00e8 del 7,7% nell’arto inferiore. I pazienti >65 anni muoiono due volte pi\u00f9 spesso rispetto al collettivo pi\u00f9 giovane; tuttavia, il tasso di amputazione \u00e8 lo stesso in entrambi i gruppi [2].<\/p>\n

In uno studio di registro svedese dal 1987 al 2005, il 50% di tutte le lesioni vascolari periferiche sono iatrogene [3]. I dati provenienti dall’Inghilterra sembrano confermare l’ipotesi che nei nostri ambienti, i traumi iatrogeni in particolare sono i principali responsabili delle lesioni vascolari periferiche [4]. I pazienti con lesioni vascolari iatrogene sono pi\u00f9 anziani e hanno pi\u00f9 comorbidit\u00e0. Di conseguenza, aumenta anche il rischio peri- e post-operatorio.<\/p>\n

Diagnostica\/procedura<\/h2>\n

Un trauma acuto pu\u00f2 essere associato a un’emorragia acuta pericolosa per la vita. Qui il controllo dell’emorragia \u00e8 la priorit\u00e0 assoluta. Se non \u00e8 possibile ottenere un’emostasi sicura con il bendaggio compressivo o la compressione manuale, si deve applicare un laccio emostatico, se anatomicamente possibile. Le esperienze delle guerre in Iraq e in Afghanistan dimostrano che il dispositivo laccio emostatico salva chiaramente la vita nei casi di emorragia grave degli arti, senza causare danni rilevanti (<2% di lesioni nervose con 2 ore di applicazione permanente del laccio) [5].<\/p>\n

I traumi vascolari contundenti sono spesso causati da incidenti stradali o cadute. L’attenzione iniziale \u00e8 rivolta al trattamento delle lesioni concomitanti pericolose per la vita. Ci si orienta verso lo schema ATLS. Lo stato di pulizia del natante deve essere raccolto nel Sondaggio Secondario. L’assenza di pulsazioni palpabili, soprattutto nei pazienti giovani senza shock circolatorio o ipotermia, deve far sorgere il sospetto. La determinazione di un indice ABI \u00e8 utile anche nel contesto di emergenza, in quanto pu\u00f2 essere oggettivato. Per i valori <0,9, occorre effettuare un’ulteriore chiarificazione generosa. La cosa pi\u00f9 importante \u00e8 pensare a una possibile lesione vascolare. Nell’esame clinico, si distingue tra segni duri e morbidi che indicano una lesione vascolare. I segni difficili sono un’emorragia evidente, un ematoma che progredisce rapidamente in termini di dimensioni, un rumore o un ronzio di flusso sul vaso leso e segni di ischemia acuta (mancanza di polso, pallore, dolore, disturbi sensoriali, deficit motorio, shock). I segni morbidi includono il ritrovamento di sangue sulla scena, ferite all’estremit\u00e0 con shock emorragico non chiaro, danni ai nervi periferici esistenti, fratture o lussazioni ad alto rischio (ad esempio, lesione dell’arteria poplitea nella lussazione del ginocchio) e traumi in prossimit\u00e0 di un’arteria dell’estremit\u00e0 [6].<\/p>\n

Nel contesto traumatico, la tomografia computerizzata con contrasto \u00e8 la diagnostica per immagini di scelta . Questo \u00e8 disponibile quasi ovunque, \u00e8 facilmente reperibile e raffigura in modo affidabile non solo la lesione vascolare, ma anche le lesioni concomitanti rilevanti. In alternativa, si pu\u00f2 eseguire una sonografia duplex o un’angiografia diagnostica. Sebbene quest’ultima sia invasiva, offre la possibilit\u00e0 di un intervento terapeutico diretto, a seconda dei casi.<\/p>\n

Se l’emorragia \u00e8 evidente, il paziente pu\u00f2 essere portato in sala operatoria senza ulteriori diagnosi e deviazioni, soprattutto se il paziente \u00e8 emodinamicamente instabile. Lo stesso vale per l’ischemia completa degli arti, a seconda del caso. C’\u00e8 poi la possibilit\u00e0 di fare un’angiografia intraoperatoria. La Figura 1<\/strong> mostra un possibile algoritmo nella procedura per le lesioni vascolari periferiche.<\/p>\n

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Lesioni vascolari acute<\/h2>\n

Le lesioni vascolari acute danneggiano il vaso dall’esterno verso l’interno. Viene fatta una distinzione tra tre gradi di gravit\u00e0. Il grado I comporta una lesione vascolare extraluminale (limitata all’avventizia +\/-media) e non comporta emorragia o ischemia. Pu\u00f2 verificarsi un ematoma intramurale. La rottura secondaria o la formazione di un aneurisma possono verificarsi a causa della debolezza della parete. Una lesione di grado II apre il lume e di conseguenza provoca un’emorragia. \u00c8 possibile anche la formazione di uno pseudoaneurisma o di una fistola AV con un’ulteriore penetrazione della vena. La lesione di grado III recide completamente il vaso e provoca emorragia e ischemia periferica. Nelle arterie pi\u00f9 piccole, l’emorragia pu\u00f2 arrestarsi spontaneamente grazie alla retrazione e all’arricciamento dell’intima [7].<\/p>\n

Le lesioni arteriose trasversali di solito possono essere suturate direttamente. Le lesioni in direzione longitudinale del vaso devono essere chiuse con un patch (vena autologa o pericardio bovino) (rischio di stenosi iatrogena con la sutura diretta). Nel caso di difetti arteriosi pi\u00f9 grandi, come quelli causati da ferite da arma da fuoco, il segmento arterioso interessato deve essere resecato fino a quando la parete arteriosa non sar\u00e0 di nuovo intatta. Se \u00e8 possibile evitare la tensione, si pu\u00f2 eseguire un’anastomosi diretta end-to-end. Se il diametro dell’arteria \u00e8 <8 mm, le estremit\u00e0 devono essere smussate. Se non \u00e8 possibile una sutura senza tensione, \u00e8 necessario cucire un dispositivo di interposizione. La vena grande safena viene utilizzata principalmente per questo scopo, in quanto presenta i migliori tassi di apertura a lungo termine ed \u00e8 resistente alle infezioni [8].<\/p>\n

Poich\u00e9 il sito chirurgico \u00e8 solitamente contaminato dal trauma penetrante, le protesi in plastica (PTFE, Dacron) devono essere utilizzate solo se manca il materiale venoso del paziente o se il disallineamento del diametro \u00e8 troppo grande. In alternativa, sono disponibili anche innesti biosintetici.<\/p>\n

Lesioni vascolari contundenti<\/h2>\n

Le lesioni vascolari contundenti danneggiano il vaso dall’interno verso l’esterno [7]. Analogamente alla ferita da taglio, si distinguono tre gradi di gravit\u00e0. Il grado I rappresenta un lembo intimale, che di solito \u00e8 asintomatico e pu\u00f2 essere trattato in modo conservativo se si attacca al vaso nella direzione del flusso. Se si solleva nella direzione del flusso, c’\u00e8 il rischio di dissezione. In questo caso, si dovrebbe discutere il trattamento aperto o endovascolare, a seconda della localizzazione. Il grado II indica una lacerazione dell’intima e della media, spesso con conseguente occlusione trombotica dell’arteria. In una lesione di grado III, l’intera parete dell’arteria \u00e8 distrutta e l’arteria \u00e8 tenuta insieme solo da una sottile frangia avventizia. Le lesioni di grado II e III comportano entrambe un’ischemia periferica. Una forma particolare di trauma vascolare contundente \u00e8 la brusca distensione di un’arteria, come avviene nella lussazione dell’articolazione del ginocchio. Questo pu\u00f2 portare alla rottura del tubo intimale con conseguente occlusione arteriosa. Il trattamento chirurgico delle occlusioni a lunga distanza viene effettuato mediante un bypass o un innesto di interposizione. La vena grande safena \u00e8 di nuovo il materiale d’innesto preferito.<\/p>\n

Lesioni vascolari all’arto inferiore<\/h2>\n

L’arteria femorale \u00e8 di gran lunga la pi\u00f9 frequentemente colpita da lesioni nella nostra cultura. Il trauma iatrogeno \u00e8 spaventosamente spesso responsabile del 50-70%. Spesso si sviluppano pseudoaneurismi, talvolta fistole AV (Fig. 2-4) <\/strong>. Gli pseudoaneurismi possono essere chiusi mediante compressione manuale o iniezione di trombina, a seconda delle dimensioni e del collo dell’aneurisma. Se non si riesce, si pu\u00f2 procedere all’eliminazione endovascolare con un innesto di stent o alla riparazione a cielo aperto con suture dirette. A seconda della posizione, le fistole AV possono essere trattate bene per via endovascolare con un innesto stent. Se l’anatomia \u00e8 sfavorevole, si pu\u00f2 prendere in considerazione solo il trattamento aperto. Le ferite da coltello o da arma da fuoco nella regione inguinale vengono trattate con un intervento chirurgico a cielo aperto. Per il controllo dell’afflusso, l’arteria iliaca esterna pu\u00f2 essere visualizzata e bloccata attraverso un piccolo approccio soprainguinale. La ricostruzione dell’arteria profunda femoris \u00e8 particolarmente importante nell’inguine, in quanto il suo sistema collaterale pu\u00f2 essere fondamentale per la perfusione distale della gamba. Soprattutto nei pazienti giovani, anche l’arteria femorale superficiale deve essere ricostruita in modo ottimale.<\/p>\n

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La vena femorale comune deve essere ricostruita, quando possibile, per garantire il deflusso venoso dalla gamba [9]. A seconda del difetto, si pu\u00f2 eseguire una sutura diretta o l’inserimento di un patch venoso. Solo raramente \u00e8 necessario cucire un dispositivo di interposizione. La vena femorale superficiale o la vena femorale profonda possono essere legate se non possono essere ricostruite con una semplice sutura. Ma uno dei due dovrebbe essere aperto. Una lesione nervosa aggiuntiva \u00e8 presente in circa il 20% dei casi.<\/p>\n

L’arteria poplitea \u00e8 la seconda pi\u00f9 comunemente colpita da lesioni. La causa in >70% dei casi \u00e8 un trauma contundente, in particolare la lussazione dell’articolazione del ginocchio. Dopo la riduzione, il ripristino rapido della circolazione sanguigna \u00e8 la priorit\u00e0 assoluta. A questo scopo, si crea un’interposizione o un bypass con la vena grande safena rimossa ipsi- o controlateralmente. Un angiogramma finale conferma il successo dell’operazione. Le lesioni da taglio nella parte posteriore del ginocchio sono rare. Il controllo dell’afflusso pu\u00f2 essere effettuato in questo caso mediante un bracciale di Esmarch applicato alla coscia. In questo modo, anche un’eventuale emorragia venosa aggiuntiva pu\u00f2 essere controllata meglio. Analogamente alla vena femorale comune, anche la vena poplitea deve essere ricostruita, se possibile. Tuttavia, il tasso di apertura \u00e8 significativamente peggiore rispetto alla vena femorale comune, per cui le ricostruzioni complesse sono piuttosto fuori questione [9]. Nella maggior parte dei casi, le lesioni alle arterie della parte inferiore della gamba sono associate a fratture. Una singola arteria tibiale lesionata pu\u00f2 essere legata se le altre due sono aperte a livello distale sull’angiogramma intraoperatorio [10]. Le arterie della gamba inferiore vengono ricostruite cucendo un patch venoso o creando un bypass venoso popliteo-crurale.<\/p>\n

Lesioni vascolari all’arto superiore<\/h2>\n

Le lesioni alle arterie succlavia e ascellare sono rare, ma sono associate a un’elevata mortalit\u00e0 e sono difficili da trattare chirurgicamente a causa della parete protettiva ossea. A seconda del meccanismo del trauma, pu\u00f2 essere presente anche un grave trauma toracico. Una frattura della clavicola con frattura della 1\u00aa e 2\u00aa costola e un ematopneumotorace consecutivo non sono poi cos\u00ec rari. Un accesso sufficiente all’arteria succlavia si ottiene attraverso una lunga incisione che prosegue dall’articolazione sternoclavicolare attraverso la met\u00e0 mediale della clavicola lateralmente alla fossa di Mohrenheim. La met\u00e0 mediale della clavicola viene staccata dagli attacchi dei muscoli sternocleidomastoideo, pettorale maggiore e succlavio e resecata. In alternativa, la clavicola pu\u00f2 essere lussata cranialmente dall’articolazione sternoclavicolare. Le lesioni prossimali dell’arteria succlavia possono richiedere anche una sternotomia o una toracotomia. La lesione vascolare viene trattata secondo i principi gi\u00e0 descritti. La vena succlavia\/ascellare deve essere ricostruita, se possibile. Bisogna prestare particolare attenzione alle lesioni del plesso brachiale. La clavicola viene ricostruita in modo osteosintetico al termine dell’intervento [11].<\/p>\n

L’innesto di stent endovascolare per emorragia attiva, pseudoaneurisma o formazione di fistola AV \u00e8 un’alternativa superiore nell’arteria succlavia [12]. Ma le condizioni anatomiche devono essere giuste. L’arteria vertebrale e l’arteria toracica interna (soprattutto se \u00e8 presente un bypass mammario) devono essere preservate quando possibile. Nel braccio, l’arteria brachiale \u00e8 la pi\u00f9 comunemente colpita da lesioni. Anche in questo caso, le lesioni iatrogene sono in aumento. Nelle fratture dell’omero sopracondilo o nelle lussazioni del gomito, pu\u00f2 verificarsi un’avulsione intimale con conseguente occlusione del vaso. Per la ricostruzione in caso di occlusioni pi\u00f9 lunghe, si pu\u00f2 prendere in considerazione solo un dispositivo di interposizione venosa.<\/p>\n

La lesione di una singola arteria dell’avambraccio non richiede necessariamente la ricostruzione se l’alimentazione della mano attraverso l’arteria non lesionata \u00e8 sufficiente. Un angiogramma intraoperatorio pu\u00f2 fornire informazioni in caso di dubbio. Poich\u00e9 l’arteria ulnare rifornisce spesso la mano, \u00e8 pi\u00f9 importante nella ricostruzione rispetto all’arteria radiale. Analogamente alle arterie transtibiali, una lesione deve essere trattata con un cerotto. Le strutture di bypass sono rare.<\/p>\n

Risultato<\/h2>\n

La durata dell’ischemia determina in gran parte l’esito neuromuscolare dell’arto. Dopo cinque ore di ischemia, il rischio di danni irreversibili aumenta continuamente. Se c’\u00e8 anche una perdita di sangue rilevante, la tolleranza all’ischemia si riduce di nuovo drasticamente. Gi\u00e0 tre ore di ischemia possono portare a un esito neuromuscolare significativamente peggiore in questa situazione. Con la durata dell’ischemia, aumenta anche il danno da riperfusione dopo il ripristino della circolazione sanguigna. Il gonfiore dei tessuti associato pu\u00f2 portare alla sindrome compartimentale. La sindrome compartimentale mancata \u00e8 associata a un aumento di tre volte della mortalit\u00e0 e al doppio del tasso di amputazione, motivo per cui la soglia per la fasciotomia profilattica deve essere mantenuta bassa. Il tempo di ischemia >4 ore, la legatura di una vena conduttrice, lo shock emorragico con trasfusione di massa e la lesione combinata artero-venosa sono fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo della sindrome compartimentale [13].<\/p>\n

Decidere quando un arto non pu\u00f2 pi\u00f9 essere salvato e deve essere principalmente amputato pone ogni chirurgo di fronte a un dilemma. Il Mangled Extremity Severity Score (MESS), che prende in considerazione il danno tissutale associato, il grado di ischemia, il grado di shock e l’et\u00e0 del paziente, dovrebbe fornire un aiuto al processo decisionale e viene valutato con punteggi diversi a seconda dell’estensione. Nella pubblicazione originale del 1990, \u00e8 stata indicata una MESS \u22657 punti con una probabilit\u00e0 di amputazione del 100% [14]. Oggi, a distanza di 30 anni, questo punteggio non sembra essere del tutto accurato, poich\u00e9 anche un MESS = 8 pu\u00f2 essere associato a una conservazione dell’arto del 60% [15]. Tuttavia, sono pochi i dati relativi alla funzionalit\u00e0 dell’arto conservato. In definitiva, dovrebbe essere una decisione di squadra tra il traumatologo\/chirurgo ortopedico, il chirurgo vascolare e il chirurgo plastico quando un arto non pu\u00f2 essere primariamente salvato.<\/p>\n

Anche se la ricostruzione del vaso \u00e8 inizialmente riuscita, un’amputazione maggiore pu\u00f2 essere inevitabile. Fattori significativi dal punto di vista prognostico sono il danno associato ai tessuti molli, la sindrome compartimentale postoperatoria, il tempo di ischemia >6 ore, la lesione arteriosa multilivello, il meccanismo del trauma contundente e l’et\u00e0 del paziente >55 anni. Lo shock e le lesioni aggiuntive ai nervi o alle vene non sono fattori [16].<\/p>\n

Un’imbarcazione danneggiata non deve essere ricostruita immediatamente in tutti i casi. Se il paziente \u00e8 emodinamicamente instabile e la lesione vascolare richiede un’ampia ricostruzione, si pu\u00f2 inserire temporaneamente uno shunt intravascolare nel senso di un “controllo del danno”. Dopo un’adeguata stabilizzazione circolatoria, la ricostruzione \u00e8 secondaria. Altre indicazioni per lo shunt possono includere la riparazione chirurgica urgente di lesioni associate, la lesione simultanea di pi\u00f9 sistemi vascolari nel corpo, o la valutazione della conservazione dell’arto in caso di ischemia prolungata [17].  <\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • Le lesioni vascolari periferiche sono rare e sempre pi\u00f9 spesso iatrogene nel nostro Paese.<\/li>\n
  • Il trauma vascolare contundente \u00e8 associato a un rischio pi\u00f9 elevato di lesioni concomitanti e di danni tissutali associati, il tasso di amputazione \u00e8 pi\u00f9 elevato.<\/li>\n
  • La soglia per la fasciotomia profilattica dopo un’ischemia prolungata dell’arto deve essere mantenuta bassa.<\/li>\n
  • La vena grande safena \u00e8 l’innesto pi\u00f9 importante nel trattamento delle lesioni vascolari periferiche.<\/li>\n
  • Gli impianti di stent endovascolari sono una buona alternativa all’intervento chirurgico in casi selezionati.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLetteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Tan T-W, et al: Esito degli arti e mortalit\u00e0 nelle lesioni arteriose dell’arto inferiore e superiore: un confronto basato sulla National Trauma Data Bank. Vasc Endovascular Surg. 2011; 45 (7): 592-597.<\/li>\n
    2. Barmparas G, et al: Traumi vascolari pediatrici e adulti: una revisione della National Trauma Databank. J Pediatr Surg. 2010; 45: 1404-1412.<\/li>\n
    3. Rudstrom H, et al: Lesioni vascolari iatrogene in Svezia. Uno studio nazionale 1987-2005. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008; 35: 131-138.<\/li>\n
    4. De’Ath HD, Galland RB: Traumi vascolari iatrogeni e non iatrogeni in un ospedale generale distrettuale: una revisione di 21 anni. World J Surg. 2010; 34(10): 2363-2367<\/li>\n
    5. Kragh JF Jr, et al: Sopravvivenza con l’uso del laccio emostatico d’emergenza per arrestare l’emorragia nei traumi maggiori agli arti. Ann Surg. 2009; 249: 1-7.<\/li>\n
    6. Feliciano DV, et al: Valutazione e gestione delle lesioni vascolari periferiche. Parte 1. Western Trauma Association\/Decisioni critiche nel trauma. J Trauma. 2011; 70(6): 1551-1556.<\/li>\n
    7. Vollmar J: Chirurgia ricostruttiva delle arterie. 4\u00b0 edizione Thieme.1996: 70-95.<\/li>\n
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       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2019; 18(6): 6-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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