{"id":335224,"date":"2019-12-04T01:00:00","date_gmt":"2019-12-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/alta-priorita-nella-diagnostica-ambulatoriale-della-medicina-del-sonno\/"},"modified":"2019-12-04T01:00:00","modified_gmt":"2019-12-04T00:00:00","slug":"alta-priorita-nella-diagnostica-ambulatoriale-della-medicina-del-sonno","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/alta-priorita-nella-diagnostica-ambulatoriale-della-medicina-del-sonno\/","title":{"rendered":"Alta priorit\u00e0 nella diagnostica ambulatoriale della medicina del sonno"},"content":{"rendered":"

La tonometria arteriosa periferica \u00e8 una tecnica moderna per la diagnostica ambulatoriale della medicina del sonno. Le valutazioni per analizzare l’architettura del sonno possono essere completamente automatizzate ed eseguite manualmente. Il basso carico del paziente consente di effettuare misurazioni multiple per ridurre la variabilit\u00e0 da notte a notte.<\/strong><\/p>\n

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I disturbi respiratori legati al sonno sono comuni. Uno studio svizzero condotto a Losanna su 2121 partecipanti ha mostrato che il 49,7% degli uomini e il 23,4% delle donne avevano un indice di apnea-ipopnea (AHI) >15\/h, che corrisponde ad almeno un’apnea ostruttiva del sonno (OSA) lieve [1]. La respirazione disturbata dal sonno \u00e8 spesso non diagnosticata, ma ha conseguenze potenzialmente pericolose, come un aumento del rischio di infarto, ictus e ipertensione arteriosa [2]. Il “Test dell’apnea del sonno a domicilio” (HSAT) \u00e8 all’avanguardia nella diagnosi dei disturbi respiratori ostruttivi legati al sonno. La tonometria arteriosa periferica \u00e8 una di queste procedure HSAT (Tabella 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Il valore del polso in medicina \u00e8 stato riconosciuto e descritto secoli fa [3]. Gli analizzatori avanzati di tonometria arteriosa periferica (PAT) sono stati lanciati per la prima volta nel 1999 e utilizzati per misurare la funzione endoteliale periferica come parametro prognostico del rischio cardiovascolare. [4,5] (Fig. 1). <\/strong>Solo in seguito \u00e8 stato riconosciuto il suo valore per la diagnostica della medicina del sonno. Le prime unit\u00e0 sono state acquistate in Svizzera nel 2009. Inizialmente, erano utilizzati soprattutto dai medici otorinolaringoiatri, ma in seguito sono stati sempre pi\u00f9 utilizzati da pneumologi e cardiologi.<\/p>\n

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I fondamenti della tonometria arteriosa periferica<\/h2>\n

La tonometria arteriosa periferica \u00e8 una misurazione precisa del volume pulsatile delle arterie periferiche, che dipende dall’attivit\u00e0 del sistema nervoso simpatico nei vasi periferici. Ci sono molti vasi innervati da fibre nervose alfa-simpatiche, soprattutto sugli acri, come i polpastrelli e i lobi delle orecchie. Sono importanti per la termoregolazione, ma reagiscono anche in modo molto sensibile ad altri stimoli, come lo stress. Con la PAT, si possono rilevare piccole variazioni di volume nei vasi e quindi fornire conclusioni sull’attivit\u00e0 del sistema nervoso simpatico.<\/p>\n

L’OSA \u00e8 caratterizzata da un’ostruzione delle vie respiratorie superiori che porta ad apnee e ipopnee ripetitive. Questi, a loro volta, frammentano il sonno e sono fattori scatenanti dei sintomi tipici dell’OSA, come la sonnolenza diurna, il microsonno, l’umore depresso e i problemi di concentrazione [2,6]. Le apnee e le ipopnee si verificano in cicli caratteristici. Queste iniziano durante il sonno con il rilassamento dei muscoli che mantengono aperte le vie aeree superiori quando si \u00e8 svegli. A un certo punto, il flusso d’aria viene limitato (ipopnea) o addirittura interrotto completamente (apnea). Questo provoca una desaturazione di O2<\/sub> e unaumento di CO2<\/sub> nel sangue, che provoca l’attivazione del sistema nervoso simpatico. Questo porta a una reazione di eccitazione con un aumento della tonicit\u00e0 dei muscoli delle vie aeree e l’apnea o l’ipopnea termina con una cosiddetta eccitazione. Questo processo con l’attivazione del sistema nervoso simpatico \u00e8 accompagnato da una vasocostrizione, che pu\u00f2 essere riconosciuta come una riduzione dell’ampiezza del segnale PAT e un aumento della frequenza cardiaca. Questo si traduce in un cosiddetto modello reciproco. Il calo di ossigeno nel sangue periferico, caratteristico delle ipopnee, pu\u00f2 essere misurato anche nella registrazione PAT. La Figura 2<\/strong> mostra una sequenza di tali eventi con un modello reciproco di diminuzione dell’ampiezza del PAT e aumento del polso, seguito da desaturazione di ossigeno.<\/p>\n

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Quando si diagnostica l’OSA con la tecnologia PAT, la saturazione di ossigeno, la frequenza cardiaca e il segnale PAT vengono misurati direttamente. Da questo si possono dedurre i risvegli, cos\u00ec come le apnee e le ipopnee. Si tratta quindi di una misurazione surrogata. La tecnologia PAT nella medicina del sonno deriva da 7 canali: Segnale PAT, ossimetria, frequenza cardiaca, actimetria (posizione del corpo), suono del russare (microfono) e movimento del torace (tramite il movimento dell’actimetro).<\/p>\n

Il PAT fornisce ulteriori informazioni oltre agli eventi respiratori. Le caratteristiche PAT tipiche delle fasi del sonno possono essere utilizzate per trarre conclusioni sull’architettura del sonno. Nel sonno REM, la variabilit\u00e0 della frequenza cardiaca \u00e8 maggiore rispetto al sonno non-REM, dove la frequenza cardiaca \u00e8 regolata entro limiti pi\u00f9 stretti. A causa di una maggiore attivit\u00e0 del sistema nervoso simpatico, l’ampiezza PAT diminuisce anche durante il sonno REM e mostra un’elevata variabilit\u00e0 [7]. Inoltre, per l’analisi vengono utilizzate le informazioni dell’actimetro (movimento) e del microfono (russamento), in modo che la tecnologia PAT possa distinguere tra sonno REM, sonno profondo, sonno leggero e veglia (fig. 3 e 4).<\/strong> Questo permette di analizzare l’architettura del sonno con un ipnogramma semplificato. Le apnee e le ipopnee possono quindi essere indicate per tempo di sonno e non solo per tempo di misurazione. Il PAT pu\u00f2 quindi diventare una “luce da laboratorio del sonno a casa”.<\/p>\n

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La tecnologia PAT \u00e8 fondamentalmente diversa dai metodi HSAT convenzionali, come la poligrafia respiratoria, che misura direttamente il movimento respiratorio con una cintura addominale e toracica.<\/p>\n

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Valutazione e interpretazione<\/h2>\n

La tonometria arteriosa periferica notturna pu\u00f2 essere valutata in modo completamente automatico. Questo punteggio basato su un algoritmo \u00e8 stato convalidato in diversi studi dalla correlazione con la polisonnografia [8,9]. Tuttavia, questa valutazione \u00e8 stata criticata in quanto non poteva essere verificata manualmente fino ad ora. Inoltre, \u00e8 stato dimostrato che l’algoritmo ha la tendenza a “sovraincidere” soprattutto nell’OSA moderata con AHI 15-30\/h [8]. L’AASM ha riconosciuto la tonometria arteriosa periferica come metodo HSAT nel 2017, ma richiede che sia possibile un punteggio manuale delle registrazioni [10]. Questo aspetto \u00e8 stato migliorato nella nuova versione del software (zzzPAT\u00ae<\/sup>).Itamar Medical Ltd., Israele). \u00c8 quindi possibile visualizzare i segnali, interpretarli e convalidare la valutazione automatica con un punteggio manuale. Il software PAT \u00e8 molto simile ai programmi di valutazione dei poligrafi respiratori. Consente di controllare visivamente la valutazione generata automaticamente e di assegnare un punteggio manuale, come avviene per la poligrafia respiratoria.<\/p>\n

La respirazione ostruttiva disturbata dal sonno si manifesta nel PAT notturno come un modello reciproco con un aumento della frequenza cardiaca e una diminuzione dell’ampiezza del PAT, innescata dalla risposta al risveglio con aumento del tono simpatico alla fine dell’apnea o dell’ipopnea. In genere, questi episodi di respirazione ostruttiva portano a un modello a dente di sega di diminuzione e aumento della saturazione di ossigeno (Fig. 2).<\/strong><\/p>\n

La pi\u00f9 recente tecnologia PAT (Watch PAT central plus e Watch PAT 300, Itamar Medical\u00ae<\/sup> Ltd., Israele) permette di distinguere tra disturbi respiratori periferici e centrali legati al sonno. Il movimento respiratorio viene misurato con l’actimetro sul petto.<\/p>\n

La Figura 4<\/strong> mostra un estratto del referto di uno studio del sonno, che pu\u00f2 essere generato in modo completamente automatico o modificato manualmente con il PAT. Nella met\u00e0 superiore, sono elencate le figure chiave statistiche pi\u00f9 importanti della notte registrata. La parte inferiore offre una panoramica grafica della notte. La riga superiore mostra gli eventi respiratori rilevati dal PAT, che sono accompagnati da un forte russamento nella seconda riga e da desaturazioni di ossigeno nella terza riga. In questo caso, si pu\u00f2 riconoscere una chiara dipendenza posizionale, in quanto gli eventi respiratori ostruttivi si verificano quasi esclusivamente in posizione supina e sono accompagnati da un russare impressionante. In fondo al rapporto, viene fornito un ipnogramma semplificato in cui si pu\u00f2 notare il tipico aumento del sonno REM nella seconda met\u00e0 della notte, che corrisponde al processo fisiologico.<\/p>\n

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Importanza della tonometria arteriosa periferica nella diagnostica della medicina del sonno<\/h2>\n

Il PAT ha un impatto molto basso per i pazienti, poich\u00e9 questo metodo non richiede cavi sul viso o cinture toraciche e addominali. Ci\u00f2 significa che il sonno normale non viene quasi disturbato dalla misurazione. In particolare, il paziente pu\u00f2 muoversi liberamente e non ha la tendenza ad assumere la posizione supina a causa del dispositivo di misurazione. Questo \u00e8 uno svantaggio della polisonnografia nel laboratorio del sonno, dove il “cablaggio” porta a un tempo significativamente pi\u00f9 elevato in posizione supina, una posizione del corpo in cui l’OSA \u00e8 spesso particolarmente pronunciata. La polisonnografia nel laboratorio del sonno, quindi, spesso sovrastima la gravit\u00e0 dell’OSA, che \u00e8 dovuta all’aumento della posizione supina legato a questa misurazione [11,12].<\/p>\n

L’HSAT \u00e8 raccomandato dalla Societ\u00e0 svizzera di otorinolaringoiatria e da quella di pneumologia, in conformit\u00e0 con le linee guida dell’American Sleep Medicine Society, quando c’\u00e8 un’alta probabilit\u00e0 di OSA. I segni di un’alta probabilit\u00e0 di OSA includono un russare forte e irregolare, pause osservate nella respirazione, episodi di soffocamento notturno e sintomi tipici dell’OSA come l’aumento della sonnolenza diurna e il mal di testa mattutino [10]. La tabella 1<\/strong> mostra una panoramica dei metodi HSAT e dei loro vantaggi e svantaggi. Il vantaggio della poligrafia respiratoria \u00e8 la misurazione diretta della respirazione, che per\u00f2 richiede l’uso di cinture toraciche e addominali e di cannule nasali. \u00c8 possibile distinguere tra apnee e ipopnee. Lo svantaggio, tuttavia, \u00e8 che l’AHI non \u00e8 correlato al tempo di sonno, ma al tempo di misurazione. Un vantaggio importante della tecnologia PAT \u00e8 che ha un impatto minimo sul paziente, in quanto il metodo non richiede cannule nasali o cinture toraciche e addominali. \u00c8 possibile creare un ipnogramma semplificato e fornire l’AHI in relazione alla durata del sonno. Tuttavia, non \u00e8 possibile distinguere tra apnee e ipopnee, il che non \u00e8 assolutamente necessario nella pratica clinica quotidiana.<\/p>\n

Come limitazioni dei metodi HSAT, che si applicano anche alla tecnologia PAT, va detto che non sono sufficienti per chiarire i disturbi neurologici del sonno. Nel caso di disturbi neurologici del sonno, come il “movimento periodico degli arti”, le parasonnie o la narcolessia, \u00e8 ancora necessaria la polisonnografia in un laboratorio del sonno.<\/p>\n

Sommario<\/h2>\n

La tecnologia PAT rappresenta un prezioso progresso nella diagnostica ambulatoriale della medicina del sonno. Per la prima volta, l’architettura del sonno pu\u00f2 essere valutata anche nel “contesto domestico” con un ipnogramma semplificato. Il valore AHI non \u00e8 pi\u00f9 indicato in relazione al tempo di misurazione, ma in relazione al tempo di sonno. Con l’ultima versione (Watch PAT 300\u00ae), si possono diagnosticare anche i disturbi della regolazione respiratoria centrale ed \u00e8 possibile la modifica manuale e la convalida della misurazione. La tecnologia PAT sta quindi guadagnando uno status elevato nella diagnostica ambulatoriale della medicina del sonno, anche da parte dei medici di base.<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • La tonometria arteriosa periferica \u00e8 una tecnica moderna per la diagnostica ambulatoriale della medicina del sonno.<\/li>\n
  • Permette di analizzare l’architettura del sonno.<\/li>\n
  • L’indicazione dell’indice di apnea-ipopnea si riferisce al tempo di sonno e non al tempo di misurazione, come nel caso delle misurazioni domiciliari convenzionali.<\/li>\n
  • Difficilmente \u00e8 oneroso per i pazienti e quindi le misurazioni multiple per ridurre la variabilit\u00e0 da notte a notte sono ben accettate dai pazienti.<\/li>\n
  • Sono possibili valutazioni completamente automatizzate e manuali.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

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    1. Heinzer R, Vat S, Marques-Vidal P, et al: Prevalenza della respirazione disturbata dal sonno nella popolazione generale: lo studio HypnoLaus. Lancet Respir Med. 2015; 3(4): 310-318. doi:10.1016\/S2213-2600(15)00043-0.<\/li>\n
    2. Thurnheer R: La sindrome da apnea ostruttiva (e centrale) del sonno. Swiss Med Forum. 2018; 18(23): 482-488. doi: https:\/\/doi.org\/10.4414\/smf.2017.03305<\/li>\n
    3. O’Rourke MF, Mahomed FA: Ipertensione. 1992; 19(2): 212-217. doi:10.1161\/01.HYP.19.2.212<\/li>\n
    4. Schnall RP, Shlitner A, Sheffy J, et al.: Vasocostrizione periferica periodica e profonda – un nuovo marker dell’apnea ostruttiva del sonno. Sonno. 1999; 22(7): 939-946.<\/li>\n
    5. S\u00fcssenbacher A, Frick M, Alber HF: Misurazione della funzione endoteliale periferica – uso giustificato nella pratica clinica quotidiana? J Cardiol. 2012; 19(9-10): 283-288.<\/li>\n
    6. Stuck BA, Maurer JT, Schredl M, Wee\u00df H-G: Praxis der Schlafmedizin. Berlino, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2013. doi:10.1007\/978-3-642-34881-5<\/li>\n
    7. Lavie P, Schnall RP, Sheffy J, Shlitner A: Vasocostrizione periferica durante il sonno REM rilevata da un nuovo metodo pletismografico. Nat Med. 2000; 6(6): 606-606. doi:10.1038\/76135<\/li>\n
    8. Penzel T, Kesper K, Ploch T, et al.: Registrazione ambulatoriale dell’apnea notturna mediante tonometria arteriosa periferica. In: 26esima Conferenza Internazionale Annuale della Societ\u00e0 IEEE di Ingegneria in Medicina e Biologia. Vol. 4. San Francisco, CA, USA: IEEE 2004: 3856-3859. doi:10.1109\/IEMBS.2004.1404079.<\/li>\n
    9. Yalamanchali S, Farajian V, Hamilton C, et al: Diagnosi dell’apnea ostruttiva del sonno mediante tonometria arteriosa periferica: meta-analisi. JAMA Otolaryngol Neck Surg. 2013; 139(12): 1343. doi:10.1001\/jamaoto.2013.5338<\/li>\n
    10. Kapur VK, Auckley DH, Chowdhuri S, et al: Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2017; 13(03): 479-504. doi:10.5664\/jcsm.6506<\/li>\n
    11. Ravesloot MJL, de Raaff CAL, van de Beek MJ, et al: Cura perioperatoria dei pazienti con apnea ostruttiva del sonno sottoposti a chirurgia delle vie aeree superiori: una revisione e raccomandazioni di consenso. JAMA Otolaryngol Neck Surg. 2019; 145(8): 751. doi:10.1001\/jamaoto.2019.1448<\/li>\n
    12. Vonk PE, Rotteveel PJ, Ravesloot MJL, et al: L’influenza della dipendenza dalla posizione sul successo chirurgico nella chirurgia dell’apnea del sonno – una revisione sistematica. Respiro del sonno. Ottobre 2019. doi:10.1007\/s11325-019-01935-y<\/li>\n<\/ol>\n

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      PRATICA GP 2019; 14(11): 11-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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