{"id":335242,"date":"2019-11-22T01:00:00","date_gmt":"2019-11-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/biologici-terapia-sistemica-convenzionale-o-trattamento-locale\/"},"modified":"2019-11-22T01:00:00","modified_gmt":"2019-11-22T00:00:00","slug":"biologici-terapia-sistemica-convenzionale-o-trattamento-locale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/biologici-terapia-sistemica-convenzionale-o-trattamento-locale\/","title":{"rendered":"Biologici, terapia sistemica convenzionale o trattamento locale?"},"content":{"rendered":"

Data l’ampia variet\u00e0 di opzioni terapeutiche mirate oggi disponibili, i criteri basati sull’evidenza sono uno strumento importante. Gli esperti internazionali ne hanno parlato in occasione della riunione annuale dell’SGDV.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Mentre in passato le opzioni di trattamento erano limitate agli steroidi e ai prodotti topici, oggi esistono diverse terapie sistemiche convenzionali e l’approvazione sul mercato dei biologici ha rivoluzionato le opzioni di trattamento. Quasi ogni anno sono disponibili sul mercato nuovi rappresentanti di queste sostanze immunomodulanti. Secondo l’attuale comprensione patogenetica, la psoriasi \u00e8 considerata una malattia sistemica in cui non \u00e8 colpita solo la pelle. Come sappiamo oggi, si tratta di una disregolazione geneticamente determinata del sistema immunitario. Le comorbidit\u00e0 sono comuni: oltre all’artrite psoriasica, alle malattie intestinali, all’obesit\u00e0, al diabete e alle malattie cardiovascolari, aumenta anche la prevalenza di disturbi mentali.<\/p>\n

“Terapie mirate e correlazioni immunologiche<\/h2>\n

Come base per la terapia pi\u00f9 adeguata possibile, \u00e8 importante comprendere i modelli immunologici, sottolinea il relatore [1]. Da un lato, l’aumento della proliferazione dei cheratinociti porta clinicamente all’acantosi e alla parakeratosi. A livello di cellule immunitarie, il sistema immunitario innato viene attivato; le cellule presentanti l’antigene dalle cellule progenitrici generano le cellule TH17, che producono sostanze messaggere che mediano l’infiammazione. D’altra parte, sono coinvolte le cellule TH1, che producono principalmente interferone-gamma, con conseguente distruzione dei cheratinociti dello strato basale in particolare. Questo si manifesta clinicamente nel modello di interfaccia lichenoide. Una caratteristica comune di questi due programmi \u00e8 la subunit\u00e0 p40 delle citochine IL12 e IL23. Ustekinumab, un inibitore di IL12\/IL23, si lega a questa subunit\u00e0 p40 delle citochine IL12 e IL23. I nuovi inibitori dell’IL23 (risankizumab, tildrakizumab, guselkumab) bloccano la subunit\u00e0 p19 dell’IL-23. Insieme agli antagonisti dell’IL17 (brodalumab, ixekizumab, secukinumab) e ai bloccanti del TNF\u03b1 (adalimumab, infliximab, etanercept), questi agenti sono tra i terapici della psoriasi pi\u00f9 efficaci oggi disponibili. La maggior parte dei pazienti risponde molto bene a queste moderne terapie biologiche. Le domande che sorgono in relazione agli alti costi della terapia: quali pazienti ricevono questo trattamento efficace ma costoso e in quale fase della malattia?<\/p>\n

I biologici: una nuova generazione di sostanze attive altamente potenti<\/h2>\n

L’introduzione dei biologici ha ampliato in modo significativo lo spettro terapeutico nel trattamento della psoriasi. I biologici sono anticorpi prodotti con la tecnologia del DNA ricombinante che mirano alla funzione delle citochine, che agiscono come mediatori dell’infiammazione. I biologici funzionano in modo rapido ed efficace. Si tratta di immunomodulatori che intervengono in modo specifico sul sistema immunitario. Poich\u00e9 si tratta di molecole proteiche che si rompono nello stomaco, non possono essere assunte sotto forma di compresse, ma devono essere iniettate per via sottocutanea o somministrate per infusione. Attualmente, i costi per i preparati di questa classe di farmaci sono significativamente pi\u00f9 alti rispetto alle terapie sistemiche convenzionali o al trattamento locale, il che \u00e8 legato al processo di produzione tecnicamente impegnativo, che \u00e8 pi\u00f9 costoso rispetto ai farmaci di sintesi chimica. Un criterio pragmatico per l’indicazione alla terapia con biologici \u00e8 la presenza di resistenza alla terapia rispetto al trattamento locale e alle terapie sistemiche convenzionali, nonch\u00e9 l’infestazione dell’area della psoriasi di oltre il 10% della pelle (PASI>10) o una grave limitazione della qualit\u00e0 di vita (ad esempio, con infestazione sui palmi delle mani, sulle piante dei piedi, sul viso o nell’area genitale).<\/p>\n

Nel caso di un grado di espressione lieve (PASI <10), il trattamento \u00e8 solitamente con una terapia locale. Oltre ai preparati topici steroidei e non steroidei, in Svizzera viene utilizzata con relativa frequenza anche la terapia della luce. Nei casi in cui questi metodi di trattamento non hanno successo e i sintomi sono da moderati a gravi, sono indicate le terapie sistemiche. Le classiche terapie sistemiche convenzionali per la psoriasi includono il metotrexato (MTX), la ciclosporina, gli esteri fumarici e talvolta l’acitretina. Per tutte le opzioni di trattamento, l’efficacia e la tollerabilit\u00e0 della terapia in corso devono essere monitorate regolarmente e modificate se necessario (ad esempio, cambiando il principio attivo o la dose).<\/p>\n

Due argomenti chiave per l’inizio precoce della terapia<\/h2>\n

Oltre alla gravit\u00e0 oggettiva (Psoriasis Area Severity Index, PASI), le limitazioni della qualit\u00e0 di vita (ad esempio, Dermatology Life Quality Index, DLQI), la risposta ad altre terapie e il profilo di rischio individuale sono criteri importanti per decidere se e quanto precocemente utilizzare i costosi biologici. Sulla base dei dati attuali e dell’esperienza nella pratica clinica, esistono anche le seguenti due ipotesi che giustificano l’uso dei biologici nell’espressione dei sintomi da moderata a grave e, a seconda del profilo di rischio individuale (predisposizione genetica), in una fase iniziale del decorso della malattia:<\/p>\n

    \n
  • Ipotesi 1:<\/strong> lo sviluppo della comorbilit\u00e0 pu\u00f2 essere prevenuto.<\/li>\n
  • Ipotesi 2: <\/strong>L’inizio precoce della terapia influenza positivamente il decorso della malattia.<\/li>\n<\/ul>\n

    Ipotesi 1: lo sviluppo della comorbilit\u00e0 pu\u00f2 essere prevenuto. <\/strong>Esistono prove che le comorbidit\u00e0 associate alla psoriasi (ad esempio, artrite, malattie cardiovascolari e metaboliche) possono essere ridotte attraverso l’uso di biologici. Queste malattie concomitanti sono oggi sempre pi\u00f9 prese in considerazione. Si raccomanda lo screening delle comorbidit\u00e0 comuni. Una terapia farmacologica efficace e la modifica dello stile di vita sono pi\u00f9 efficaci se combinate; per esempio, \u00e8 stato dimostrato che quando i pazienti con psoriasi in sovrappeso riducono il loro peso, i farmaci funzionano meglio. Anche la riduzione dello stress pu\u00f2 portare a un miglioramento dei sintomi.<\/p>\n

    Secondo il relatore, un modello esplicativo per lo sviluppo delle comorbidit\u00e0 \u00e8 che le sostanze messaggere proinfiammatorie, che si diffondono dalla pelle in altri sistemi di organi, svolgono un ruolo decisivo nei processi eziologici. Intervenendo precocemente nel processo della malattia a livello delle cellule immunitarie, potrebbe essere possibile ridurre il rischio di comorbidit\u00e0, spiega il Prof. Eyerich. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per poter fare affermazioni pi\u00f9 chiare in merito. Attualmente, la base di dati \u00e8 ancora piccola, in parte a causa dei costi elevati e del grande impegno degli studi epidemiologici a lungo termine. Tuttavia, esistono studi pi\u00f9 piccoli in cui \u00e8 stato possibile dimostrare gli effetti della terapia sulle comorbidit\u00e0 cardiovascolari. In uno di questi studi, l’angiografia coronarica CT ha mostrato una riduzione delle placche aterosclerotiche dopo il trattamento con inibitori del TNF\u03b1 e antagonisti dell’IL17 per un periodo di un anno [3]. Questo ha colpito soprattutto le placche precoci, che erano attive dal punto di vista infiammatorio. I risultati di questo studio indicano che i biologici attualmente disponibili contribuiscono alla profilassi delle comorbilit\u00e0, e che pi\u00f9 precoce \u00e8 l’inizio della terapia, maggiore \u00e8 l’efficacia. Se la pelle senza aspetto equivalga o meno a una riduzione dell’attivit\u00e0 infiammatoria \u00e8 una questione che non \u00e8 stata ancora completamente chiarita ed \u00e8 legata a questo.<\/p>\n

    Ipotesi 2: l’inizio precoce della terapia ha un’influenza positiva sul decorso della malattia. <\/strong>La decifrazione della base genetica dello sviluppo della psoriasi \u00e8 oggetto degli attuali sforzi di ricerca. Esiste l’ipotesi che la predisposizione genetica possa portare allo sviluppo parallelo di malattie correlate (Fig. 1) <\/strong>. Il TH17 non \u00e8 quindi solo un immunomodulatore per la psoriasi, ma ha anche il potenziale di contribuire allo sviluppo dell’artrite reumatoide, della sindrome infiammatoria intestinale, della malattia di Crohn e della SM. A causa di mutazioni genetiche che predispongono maggiormente a una risposta immunitaria TH17, si pu\u00f2 sviluppare una o l’altra indipendentemente. Gli attuali risultati della ricerca mostrano che, nonostante la pelle priva di lesioni, le cellule T di memoria residenti possono essere rilevate nelle biopsie cutanee dopo il trattamento con agenti immunomodulatori (ad esempio, il TNF\u03b1) [4]. Le cellule T di memoria residenti formano la memoria immunologica locale e probabilmente svolgono un ruolo nella recidiva che si ripresenta nelle stesse parti del corpo, spiega il Prof. Eyerich. Se non viene trattata, la psoriasi porta a una grande popolazione di cellule T di memoria residenti, che contribuiscono alla cronicizzazione.  Attualmente sono in corso studi in Scandinavia e in Germania per determinare se il trattamento precoce pu\u00f2 ridurre questa memoria immunologica.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    La valutazione basata sull’esperienza come base per il processo decisionale<\/h2>\n

    Oltre alla valutazione oggettiva del grado di espressione e ai criteri decisionali per la selezione della terapia in base a questo, anche l’esperienza clinica \u00e8 un metro di giudizio molto importante, spiega il relatore. Il Prof. Eyerich e il suo team procedono in modo tale che i pazienti con PASI <10 e nessun criterio che parli di una terapia di sistema ricevano un trattamento topico e una terapia UV. I pazienti con un PASI >10 e sintomi stabili per molti anni ricevono una terapia sistemica convenzionale. I biologici di prima linea, attualmente molto costosi, vengono prescritti ai pazienti con un fenotipo altamente infiammatorio o con una mancata risposta alle terapie sistemiche convenzionali. I cluster tipici di pazienti sono, da un lato, quelli cronicamente stabili che presentano le stesse placche di gravit\u00e0 simile per molti anni e, dall’altro, quelli con molti piccoli focolai che sono caratterizzati da grande dinamismo e tendono a formare pustole infiammatorie altamente attive. Per quanto riguarda le terapie sistemiche convenzionali, il metotrexato (MTX) \u00e8 spesso utilizzato per i pazienti con artrite psoriasica (PsA) senza malattia epatica grave, per il quale esistono anche buoni dati di sicurezza nell’uso a lungo termine. Per i pazienti senza PsA e senza linfopenia, il dimetil fumarato (DMF) \u00e8 una buona alternativa, anche se il monitoraggio \u00e8 importante a causa del rischio di effetti collaterali della linfopenia. L’infestazione dell’unghia\/entesite e un’elevata ponderazione del profilo di sicurezza sono criteri che parlano di un’indicazione di seconda linea di apremilast. Purtroppo, la ciclosporina \u00e8 ancora utilizzata in molti luoghi; funziona bene e rapidamente, ma il profilo di sicurezza \u00e8 scarso e spesso si verifica un effetto di rimbalzo. Pertanto, il relatore \u00e8 critico sull’uso della ciclosporina nel trattamento della psoriasi. I retinoidi sono usati raramente, di solito nei pazienti con forme pustolose (ad esempio, palmoplantari), dove il trattamento topico potrebbe essere combinato con la terapia PUVA. Per quanto riguarda i costi, c’\u00e8 una tendenza alla riduzione delle differenze di prezzo, ma attualmente le terapie con i biologici in Svizzera e in Germania sono ancora molto costose.
    \npi\u00f9 costoso delle terapie sistemiche convenzionali.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    Quale biologico in quale caso?<\/h2>\n

    Esistono diversi criteri oggettivi e soggettivi che possono essere presi in considerazione nella scelta della terapia (Tab. 1) <\/strong>. Tenere conto della comorbilit\u00e0 \u00e8 un fattore importante.  Per esempio, gli antagonisti dell’IL17 tendono ad essere controindicati se una persona soffre di Candida o di malattia infiammatoria intestinale, spiega il relatore [1]. Una storia di tubercolosi o un’insufficienza cardiaca grave sono controindicazioni agli inibitori del TNF\u03b1. Se si tratta principalmente di PsA, gli antagonisti dell’IL17 o gli inibitori del TNF\u03b1 sono da preferire in base ai dati attuali. In caso di gravidanza, gli antagonisti del TNF\u03b1 sono sicuri, in quanto esiste il maggior numero di dati al riguardo. Oltre alla situazione dei dati, anche la compatibilit\u00e0 con lo stile di vita potrebbe giocare un ruolo. Se per i pazienti \u00e8 importante che siano necessarie solo poche iniezioni (ad esempio, gli uomini d’affari che viaggiano molto), l’IL12 o l’IL23 sono la terapia di scelta. Nei rari casi di pazienti per i quali \u00e8 importante una risposta rapida, il relatore raccomanda gli antagonisti dell’IL17. Nei casi molto gravi, consiglia gli anticorpi IL17 o IL23.<\/p>\n

    \nFonte: SGDV, Basilea <\/em><\/p>\n

    \nLetteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Eyerich K: Psoriasi – Dove siamo diretti? Conferenza chiave 3, presentazione di diapositive, Prof. Dr. med. Kilian Eyerich, TU M\u00fcnchen, Riunione annuale SGDV, Basilea 20.09.2019.<\/li>\n
    2. Hawkes JE, Chan TC, Krueger JG: Patogenesi della psoriasi e sviluppo di nuove terapie immunitarie mirate. J Allergy Clin Immunol 2017; 140(3): 645-653.<\/li>\n
    3. Elnabawi YA, et al: Caratteristiche della placca coronarica e trattamento con terapia biologica nella psoriasi grave: risultati di uno studio osservazionale prospettico. Cardiovasc Res. 2019 Mar 15;115(4):721-728. doi: 10.1093\/cvr\/cvz009.<\/li>\n
    4. Matos TR, et al.: Le lesioni psoriasiche clinicamente risolte contengono cloni di cellule T \u03b1\u03b2 che producono IL-17 specifici per la psoriasi. Clin Invest 2017; 127(11): 4031-4041. doi: 10.1172\/JCI93396. Epub 2017 Sep 25.<\/li>\n
    5. Tsoi LC: L’identificazione di 15 nuovi loci di suscettibilit\u00e0 alla psoriasi evidenzia il ruolo dell’immunit\u00e0 innata. Nat Genet 2012; 44(12): 1341-1348. doi: 10.1038\/ng.2467. Epub 2012 Nov 11.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      DERMATOLOGIE PRAXIS 2019; 29(5): 32-34 (pubblicato il 10.10.19, prima della stampa).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Data l’ampia variet\u00e0 di opzioni terapeutiche mirate oggi disponibili, i criteri basati sull’evidenza sono uno strumento importante. Gli esperti internazionali ne hanno parlato in occasione della riunione annuale dell’SGDV.<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":91970,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Gestione moderna della psoriasi","footnotes":""},"category":[11351,11522,11550],"tags":[12293,12981,13964,12654],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-335242","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-dermatologia-e-venereologia","category-rapporti-del-congresso","category-rx-it","tag-biologici","tag-psoriasi","tag-psoriasi-it","tag-terapia-di-sistema","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-14 04:10:24","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":335321,"slug":"biologia-terapia-sistemica-convencional-ou-tratamento-local","post_title":"Biologia, terapia sist\u00e9mica convencional ou tratamento local?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/biologia-terapia-sistemica-convencional-ou-tratamento-local\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":335251,"slug":"biologicos-terapia-sistemica-convencional-o-tratamiento-local","post_title":"\u00bfBiol\u00f3gicos, terapia sist\u00e9mica convencional o tratamiento local?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/biologicos-terapia-sistemica-convencional-o-tratamiento-local\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335242","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=335242"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335242\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/91970"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=335242"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=335242"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=335242"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=335242"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}