{"id":335256,"date":"2019-11-27T01:00:00","date_gmt":"2019-11-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/fornire-assistenza-precoce-per-mantenere-la-mobilita\/"},"modified":"2019-11-27T01:00:00","modified_gmt":"2019-11-27T00:00:00","slug":"fornire-assistenza-precoce-per-mantenere-la-mobilita","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/fornire-assistenza-precoce-per-mantenere-la-mobilita\/","title":{"rendered":"Fornire assistenza precoce per mantenere la mobilit\u00e0"},"content":{"rendered":"

Nel corso della malattia, l’artrite reumatoide porta alla distruzione delle mani e dei piedi, soprattutto nei pazienti affetti. Nell’area del piede, l’avampiede \u00e8 colpito pi\u00f9 spesso del retropiede. Le attuali procedure mediche di base sono oggi molto efficaci nel ridurre l’attivit\u00e0 reumatica infiammatoria, ma questo significa che i pazienti spesso si presentano molto tardi.<\/strong><\/p>\n

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Nel corso della malattia, l’artrite reumatoide porta alla distruzione delle mani e dei piedi, soprattutto nei pazienti affetti. Nell’area del piede, l’avampiede \u00e8 colpito pi\u00f9 spesso del retropiede. Le attuali procedure mediche di base sono oggi molto efficaci nel ridurre l’attivit\u00e0 reumatica infiammatoria, ma questo significa che i pazienti spesso si presentano molto tardi, ma con una distruzione articolare irreversibile.<\/p>\n

Le deformit\u00e0 del piede, in particolare, comportano una notevole limitazione della mobilit\u00e0 e dell’indipendenza della persona reumatica. Il trattamento viene effettuato a seconda della fase, tenendo conto dei desideri e delle aspettative del paziente e in particolare anche della frequente multimorbilit\u00e0 del paziente reumatico. Oltre ai farmaci di base, nelle fasi iniziali vengono eseguite la terapia fisica conservativa e la fisioterapia, nonch\u00e9 la cura tecnica delle calzature con plantari, calzari e persino scarpe ortopediche personalizzate.<\/p>\n

Dopo l’esaurimento della terapia conservativa e con deformit\u00e0 del piede gi\u00e0 avanzate, c’\u00e8 l’indicazione per una terapia chirurgica. In questo caso, il “gold standard” \u00e8 ancora l’artroplastica di resezione nell’area dell’avampiede, che \u00e8 stata provata e testata per decenni. La terapia chirurgica, in particolare, deve essere preparata con molta attenzione, poich\u00e9 il rischio aumenta sempre con la chirurgia del piede e aumenta ancora di pi\u00f9 nei reumatici, soprattutto a causa della terapia cortisonica, che spesso dura per anni, e delle condizioni generali di fragilit\u00e0 della pelle e della circolazione.<\/p>\n

Eziologia e clinica dell’artrite reumatoide<\/h2>\n

L’artrite reumatoide (RA) \u00e8 una malattia sistemica infiammatoria, spesso cronica e progressiva del tessuto connettivo. Pu\u00f2 colpire sia le piccole articolazioni troncali che quelle periferiche e, inoltre, le guaine sinoviali e le borse rivestite di sinovite. In caso di decorso prolungato, \u00e8 possibile anche l’infestazione degli organi interni. La malattia pu\u00f2 manifestarsi a qualsiasi et\u00e0. L’et\u00e0 principale di manifestazione \u00e8 tra i 30 e i 50 anni, e le donne sono colpite 3 volte pi\u00f9 spesso degli uomini. Il quadro clinico \u00e8 molto variabile. Nella maggior parte dei casi, la malattia inizia gradualmente, ma non \u00e8 raro (dal 15 al 30%) che inizi in modo acuto con episodi di febbre e una sensazione di malessere pronunciato. Anche il modello articolare pu\u00f2 essere molto vario e pu\u00f2 essere monoarticolare, oligoarticolare o poliarticolare. L’interessamento simmetrico delle articolazioni tipico dell’AR \u00e8 assente nelle fasi iniziali in circa il 30% dei pazienti. Proprio come l’insorgenza della malattia, anche il suo sviluppo pu\u00f2 variare notevolmente. La manifestazione vera e propria dell’AR \u00e8 spesso preceduta da una serie di sindromi prodromiche. Questi includono, ad esempio, stanchezza, perdita di appetito, perdita di peso, aumento della sudorazione delle mani, dolori articolari e muscolari transitori, rigidit\u00e0 mattutina e gonfiore articolare intermittente [1].<\/p>\n

Questi sintomi possono svilupparsi in un periodo di tempo pi\u00f9 lungo. Oltre a questi sintomi aspecifici, l’artrite reumatoide \u00e8 caratterizzata da sintomi tipici come la sinovite cronica, di solito di diverse articolazioni. Clinicamente, le articolazioni infiammate sono gonfie, surriscaldate, spesso dolenti alla pressione e dolorose da muovere. Sono particolarmente colpite le articolazioni metacarpo-falangee (MCP) e interfalangee prossimali (PIP) delle dita, i polsi e le articolazioni metacarpo-falangee delle dita dei piedi. La chimica di laboratorio rivela un aumento dei valori infiammatori, come la velocit\u00e0 di sedimentazione delle cellule del sangue (VES) e la proteina C-reattiva (CRP), nonch\u00e9 il rilevamento dei fattori reumatoidi (RF) o degli anticorpi anti peptide citrullinato ciclico (anti-CCP). Dal punto di vista radiologico, nel corso della malattia si verificano usure ed erosioni, deformit\u00e0 articolari come la deviazione ulnare delle dita lunghe, le deformit\u00e0 ad asola o a collo di cigno delle dita e, nell’area del piede, deformit\u00e0 con inarcamento dello splayfoot e dita ad artiglio [4].<\/p>\n

Patogenesi dell’avampiede reumatoide<\/h2>\n

Quando si tratta della patogenesi dell’avampiede reumatoide, non bisogna trascurare i cambiamenti nell’area del retropiede. I cambiamenti nel retropiede hanno sempre un’influenza sull’intero piede e soprattutto sulle deformit\u00e0 dell’avampiede. Questo ha ulteriori conseguenze quando si tratta del trattamento chirurgico delle deformit\u00e0 reumatiche dell’avampiede [10].<\/p>\n

Come sempre con le alterazioni reumatologiche delle articolazioni, la sinovite \u00e8 in primo piano anche nelle deformit\u00e0 dell’avampiede. Spesso \u00e8 accompagnata da tenosinovialite dei tendini flessori. La posizione di divaricazione delle articolazioni MTP viene avviata dai cambiamenti del retropiede e del mesopiede reumatici. Di conseguenza, si perde l’arco trasversale dell’avampiede. Di conseguenza, le articolazioni MTP sporgono plantarmente e causano calli da pressione dolorosi e spesso infiammati con bursa. Le teste metatarsali avanzano ulteriormente in posizione plantare, mentre le falangi prossimali sublussano dorsalmente a causa dell’indebolimento della capsula plantare e dell’inserimento dei tendini flessori corti. Questo porta a una maggiore tensione dei tendini flessori lunghi, che poi causano la posizione ad artiglio delle dita dei piedi periferici, che di solito li accompagna. Di conseguenza, i tendini flessori lunghi si spostano interdigitalmente verso il perone dorsale. Nella fase finale della deformit\u00e0 dell’avampiede, si verifica un’infiammazione progressiva nell’area della capsula articolare plantare, il cosiddetto piatto plantare, a causa sia della sinovialite articolare dal lato dorsale che della borsite progressiva dal lato plantare. Alla fine, possono verificarsi perforazioni plantari della pelle con formazione di fistole sinoviali. Le rotture dei tendini flessori lunghi sono spesso associate a questo fenomeno. Comprendere l’interazione tra i cambiamenti nel retropiede e nel mesopiede e quelli nell’avampiede \u00e8 fondamentale. Quindi, i cambiamenti del retropiede possono essere considerati la causa della deformit\u00e0 dell’avampiede, ma anche la sua conseguenza. Le stesse considerazioni valgono in linea di principio per i cambiamenti nella zona del dorso e del mesopiede. La sinovite articolare causa l’allentamento dell’apparato capsulo-legamentoso e l’instabilit\u00e0 dell’articolazione talonavicolare. L’astragalo si muove in senso plantare mediale con una rotazione simultanea e una deviazione dell’asse valgo del calcagno. Questo si sviluppa nella tipica malposizione assiale in valgo del retropiede, in combinazione con l’appiattimento dell’arco longitudinale del piede nella zona del mesopiede e dell’avampiede. La combinazione delle deformit\u00e0 descritte porta, nella fase finale, al “pied rond rhumatismale”. I pazienti lamentano un dolore al rotolamento, a volte anche un dolore al riposo notturno. La mobilit\u00e0 e la qualit\u00e0 della vita sono sempre pi\u00f9 limitate da un’andatura a passo piccolo e goffa [9] (Fig. 1-4)<\/strong>.               <\/p>\n

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Opzioni di cura tecnica delle calzature ortopediche<\/h2>\n

La terapia conservativa con plantari, aggiustamenti delle scarpe o l’applicazione di una scarpa ortopedica su misura \u00e8 di fondamentale importanza per le deformit\u00e0 e i disturbi reumatici infiammatori del piede. Questa cura \u00e8 importante sia per evitare misure chirurgiche, sia per mantenere la mobilit\u00e0 del paziente reumatico e, nel post-operatorio, per stabilizzare e mantenere i risultati della terapia a lungo termine. Le deformit\u00e0 infiammatorie del piede possono essere suddivise in tre fasi [5,6]:<\/p>\n

Fase I:<\/strong> disturbi funzionali con possibilit\u00e0 preservata di correzione attiva durante l’appoggio del peso in posizione eretta.
\nFase II: <\/strong>Disturbi funzionali con possibilit\u00e0 di correzione passiva o correzione attiva nel sollievo.
\nStadio III: <\/strong>Deformit\u00e0 del piede fisse senza possibilit\u00e0 di correzione passiva o attiva.<\/p>\n

A seconda del principio d’azione, si distingue tra solette correttive, di sostegno e di allettamento. I pazienti reumatici in genere necessitano di una cosiddetta soletta a sandwich, composta da materiali di diverso grado di durezza, che da un lato soddisfino il requisito di elementi di sostegno solidi e dall’altro permettano un allettamento morbido su aree prominenti e dolorose con alterazioni infiammatorie. \u00c8 importante mettere in guardia dai supporti metatarsali troppo alti e troppo duri o troppo distali, che spesso non sono accettati dai reumatici a causa delle condizioni sensibili della pelle.<\/p>\n

Le finiture delle scarpe sono consigliate soprattutto per la suola, la punta e la tomaia in pelle. In particolare, le tecniche di laminazione sono utilizzate per la calzatura sulla suola. Il punto di rotolamento normale in una scarpa \u00e8 appena dietro le teste metatarsali. Pi\u00f9 le articolazioni sono alterate a livello prossimale, pi\u00f9 il punto di rotolamento del piede pu\u00f2 essere spostato indietro, nel senso di un rotolamento del mesopiede o di un rotolamento del mesopiede incassato. Il prerequisito fondamentale per questo \u00e8 la presenza di un rialzo leggermente maggiore della punta della scarpa. Il rotolamento anticipato della scarpa allevia le articolazioni prossimali. Per alleviare le articolazioni prossimali, si pu\u00f2 anche inserire un tallone tampone come elemento ammortizzante. Per migliorare la stabilit\u00e0 del paziente con reumatismi, si consiglia una suola continua nel senso di un tacco a cuneo.<\/p>\n

L’irrigidimento della suola in combinazione con un ausilio per il roll-off \u00e8 un aiuto importante per la distruzione dolorosa del piede reumatoide. Garantisce che la superficie plantare del piede sia sostanzialmente immobilizzata e che la flessione dolorosa del piede sia impedita durante l’azione di rotolamento della scarpa. Il diffuso rullo a farfalla non \u00e8 privo di problemi nel piede reumatico. Da un lato, porta a una riduzione significativa del dolore sulle aree alleviate; dall’altro, comporta il rischio che, in caso di deformit\u00e0 flessibile, le teste metatarsali interessate si immergano nell’area morbida del rullo a farfalla, aumentando cos\u00ec la deformit\u00e0. Nel caso di una deformit\u00e0 reumatica puramente flessibile dell’avampiede, il rullo a farfalla \u00e8 piuttosto controindicato [2].<\/p>\n

Nel caso di deformit\u00e0 reumatiche complesse del piede allo stadio finale, che non possono pi\u00f9 essere trattate adeguatamente con plantari e calzari, \u00e8 indicata una scarpa ortopedica su misura. Per tutte le calzature tecniche, bisogna ricordare che i reumatici hanno anche disabilit\u00e0 agli arti superiori, soprattutto nella zona delle mani, che impediscono loro di allacciare le scarpe in modo indipendente. Pertanto, le scarpe appropriate devono essere dotate di chiusure in velcro o di chiusure rapide.<\/p>\n

Procedure chirurgiche dell’avampiede reumatico<\/h2>\n

Dopo aver esaurito tutte le misure conservative, in particolare la terapia medica di base, la terapia fisica e la fisioterapia, le tecniche di infiltrazione e la calzatura ortopedica, l’indicazione all’intervento chirurgico deve essere presa in considerazione se persistono limitazioni funzionali e malposizioni dolorose. Gli obiettivi chirurgici sono la deambulazione senza dolore e la capacit\u00e0 di calzare i piedi, se possibile anche il ripristino della funzione di camminare e di rotolare [3].<\/p>\n

La preparazione all’intervento chirurgico deve sempre essere fatta con moderazione, anche in considerazione della multimorbilit\u00e0 del paziente reumatico. Anche i farmaci di base da associare perioperatoriamente devono essere discussi con il reumatologo interno. Le controindicazioni per gli interventi chirurgici sull’avampiede reumatoide sono le infezioni, i disturbi circolatori, le cattive condizioni generali con gravi co-morbilit\u00e0 come il diabete mellito e quando gli aspetti estetici del paziente sono di primaria importanza. Inoltre, si devono prendere in considerazione anche le deformit\u00e0 del retropiede, che di solito devono essere trattate chirurgicamente prima delle deformit\u00e0 dell’avampiede, mediante un’artrodesi stabilizzante o un’endoprotesi funzionale dell’articolazione della caviglia. Prima di un intervento chirurgico pianificato elettivamente, oltre all’esame clinico deve essere effettuato un esame radiologico con raggi X convenzionali. Questo rivela i tipici cambiamenti radiologici con il restringimento dello spazio articolare, la demineralizzazione vicino all’articolazione e le erosioni articolari, che sono documentate nelle cinque diverse fasi secondo Larsen, Dale e Eck (LDE). L’operazione viene eseguita in posizione supina sul tavolo operatorio. Con il coinvolgimento multiplo delle articolazioni del paziente reumatico e le possibili funzioni limitate e le contratture delle altre estremit\u00e0, occorre prestare particolare attenzione al posizionamento. Inoltre, la pelle del reumatico \u00e8 particolarmente a rischio a causa di anni di uso di cortisone, per quanto riguarda l’applicazione di bracciali per lo svuotamento del sangue e l’applicazione o la rimozione di foglietti adesivi. Le procedure chirurgiche isolate, come la sinovialectomia delle sole articolazioni dell’alluce o le tenosinovialectomie dei tendini flessori ed estensori, sono indicate piuttosto raramente. Allo stesso modo, la borsite isolata sul 1\u00b0 raggio e quella plantare sulle teste metatarsali da II a V sono spesso combinate con altri interventi. I noduli reumatici si verificano molto meno frequentemente sui piedi rispetto alle estremit\u00e0 superiori. L’escissione del nodulo reumatoide deve essere effettuata solo in caso di noduli che disturbano meccanicamente, poich\u00e9 spesso possono verificarsi delle recidive. A causa del significativo miglioramento della terapia medica di base negli ultimi anni, della cura delle calzature e della comprensibile riluttanza del paziente a sottoporsi a un intervento chirurgico, spesso si evidenziano distruzioni articolari multiple avanzate con malposizioni nell’area dell’avampiede, che richiedono una terapia chirurgica complessa. L’artroplastica di resezione delle articolazioni MTP secondo Hoffmann\/Tillmann (da MT II a V) e Hueter\/Mayo (MT I) \u00e8 stato il metodo di scelta per molti decenni e pu\u00f2 essere descritto come il ‘gold standard’ nella chirurgia dei reumatismi. [7,8] (Figg. 5 e 6).<\/strong> La distruzione dell’avampiede fa s\u00ec che le teste metatarsali sporgano plantarmente e porta a un completo esaurimento del cuscinetto di grasso. Nel metodo originale secondo Hoffmann\/Tillmann e Hueter\/Mayo, tutte le teste di MT vengono resecate, in modo che la rotazione del piede sia di nuovo possibile senza dolore.<\/p>\n

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In caso di resezione sottocapitale di tutte le teste MT della 1. a 5. trave, bisogna assicurarsi che la capacit\u00e0 di carico della Il primo raggio \u00e8 conservato. Altrimenti, se la resezione \u00e8 troppo estesa, la procedura porta a un’amputazione funzionale dell’avampiede. Poich\u00e9 la capacit\u00e0 di carico del Il primo fascio \u00e8 di importanza decisiva, la tecnica identica secondo Hoffmann\/Tillmann viene nel frattempo utilizzata sul dal 2\u00b0 al 5\u00b0 raggio combinato con l’artrodesi dell’articolazione metatarso-falangea dell’alluce (Fig. 7).<\/strong><\/p>\n

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L’artrodesi porta a un allineamento sicuro del 1\u00b0 raggio con un buon contatto con il terreno e quindi migliora la capacit\u00e0 di carico, importante per il comportamento di rotolamento. Un’alternativa all’artrodesi dell’articolazione metatarso-falangea \u00e8 l’impianto di endoprotesi con gli Swanson Silastic Spacers. In questo modo si evita l’accorciamento del 1\u00b0 raggio e anche se lo spaziatore fallisce, di solito si verifica una stabilizzazione della capsula fibrinosa. Un’alternativa con un principio simile sono gli spaziatori in polilattide Scaffold, sviluppati negli ultimi anni. D’altra parte, le metatarsoprotesi dell’alluce in metallo o ceramica non sono utilizzate nei piedi reumatoidi, a causa delle condizioni osteoporotiche che spesso si trovano vicino all’articolazione.<\/p>\n

Le moderne terapie farmacologiche (biologiche) sembrano migliorare il decorso della malattia con una minore distruzione, per cui le tecniche di conservazione delle articolazioni sono sempre pi\u00f9 utilizzate anche nella chirurgia dei reumatismi. Pertanto, ora vengono eseguite anche l’osteotomia a foulard e a chevron sull’alluce, che sono state sperimentate nella chirurgia dell’alluce valgo, nonch\u00e9 l’osteotomia di Weil sull’articolazione metatarso-falangea dal 2\u00b0 al 5\u00b0 (Figg. 8 e 9)<\/strong>.<\/p>\n

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\u00c8 sempre importante combinare l’intervento di conservazione dell’articolazione con una sinovialectomia articolare, se necessario. anche con l’estensione del tendine estensore per la plantarizzazione del 2\u00b0-5\u00b0 dito del piede, che spesso \u00e8 fissato dorsalmente. Per stabilizzare il posizionamento e l’allineamento assiale delle dita dei piedi, pu\u00f2 essere necessario utilizzare la scatola delle dita. \u00c8 utile anche la fissazione assiale temporanea con filo di Kirschner. Il paziente deve essere informato che – a causa della malattia sistemica e della progressione della distruzione dell’articolazione – gli interventi di conservazione dell’articolazione spesso richiedono una revisione e un’artroplastica di resezione negli anni successivi.<\/p>\n

Un’altra procedura poco conosciuta nella chirurgia reumatica dell’avampiede \u00e8 l’artroplastica di resezione a MTP II-V, secondo Stainsby. A differenza dell’artroplastica di resezione di Hoffmann\/Tillmann, le teste metatarsali sono conservate e invece la base della falange prossimale viene resecata con sinoviectomia dell’articolazione e trasposizione del tendine estensore separato prossimalmente sul piatto plantare o sul tendine flessore a livello dello spazio articolare. Non c’\u00e8 ancora sufficiente esperienza con questa tecnica chirurgica per il piede reumatoide. Lo svantaggio, tuttavia, \u00e8 certamente da un lato la ritenzione delle teste metatarsali con il progredire della malattia, e dall’altro la recisione dei tendini estensori, che non permettono pi\u00f9 di sollevare attivamente le dita dei piedi.<\/p>\n

Nel post-operatorio, tutte le correzioni dell’avampiede sono seguite dall’applicazione di un bendaggio compressivo ridondante per 2 o 3 giorni, con misure decongestionanti ed elevazione del piede. Seguono ulteriori medicazioni di ricomposizione fino alla rimozione della sutura. I fili di Kirschner temporanei inseriti per l’allineamento assiale delle dita dei piedi vengono rimossi dopo 6 settimane. Durante questo periodo, il paziente viene mobilizzato con l’aiuto di una scarpa da bendaggio o di una scarpa di sollievo per l’avampiede. Nel complesso, \u00e8 necessario indossare una stecca o dei bendaggi per 3 mesi per stabilizzare le correzioni dell’avampiede.<\/p>\n

Conclusione<\/h2>\n

Sebbene l’artrite reumatoide possa essere trattata efficacemente in fase iniziale con un trattamento medico di base efficiente e moderno, nel corso della malattia si verifica comunque una notevole distruzione di alcune articolazioni. L’avampiede \u00e8 particolarmente colpito. Dopo aver esaurito tutti i trattamenti conservativi, soprattutto quelli legati alle scarpe, si devono prendere in considerazione misure chirurgiche differenziate. Non esistono standard uniformi per il trattamento chirurgico dell’avampiede reumatoide, a causa dei diversi modelli di affezione. Sulla base di molti anni di esperienza, la combinazione tra il 1\u00b0 raggio stabile con l’artrodesi dell’articolazione metatarso-falangea dell’alluce e l’artroplastica di resezione delicata delle altre articolazioni metatarso-falangee sembra essere ancora il ‘gold standard’. Se il modello di coinvolgimento \u00e8 solo lieve, ma soprattutto nei pazienti pi\u00f9 giovani, si consigliano le tecniche di conservazione dell’articolazione della chirurgia generale del piede.<\/p>\n

L’obiettivo finale di tutte le misure terapeutiche \u00e8 la soddisfazione del paziente reumatico con la conservazione della mobilit\u00e0 e della qualit\u00e0 di vita.<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
    \n
  • Si pensa ai reumatismi se ci sono diverse articolazioni dolorose e gonfie nelle mani e nei piedi, con rigidit\u00e0 mattutina per settimane e mesi, con livelli elevati di infiammazione, VES e CRP.<\/li>\n
  • Trattamento precoce del piede reumatoide con plantari e calzari in collaborazione con un calzolaio ortopedico, per mantenere la mobilit\u00e0 del paziente ed evitare operazioni.<\/li>\n
  • Controlli clinici e radiologici regolari dell’articolazione, per individuare i cambiamenti progressivi ed eseguire l’intervento chirurgico in una fase precoce, se necessario. per intervenire in modo da preservare l’articolazione.<\/li>\n
  • Nel caso di sostituzioni articolari multiple, la strategia \u00e8 solitamente dal tronco (spalla, anca) alla periferia (gomito, mano\/ginocchio, piede).<\/li>\n<\/ul>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Droste U: Diagnosi differenziale e clinica dell’artrite reumatoide, Praktische Rheumaorthop\u00e4die, ed. Thabe H. Chapmann & Hall 1997; 13-15.<\/li>\n
    2. Greitemann B, Kemmerling M: Orthop\u00e4dietechnik und orthop\u00e4dietechnische Versorgung, Orthop\u00e4dische Rheumatologie, ed. Rehart S. Sell, S. Thieme 2016; 123-125.<\/li>\n
    3. Henniger M, Rehart S: Avampiede. Reumatologia ortopedica, ed. Rehart S, Sell S. Thieme 2016; 325-334.<\/li>\n
    4. Kuipers JG, K\u00f6hler L: Artrite reumatoide-Sintomo e diagnosi differenziale, Orthop\u00e4dische Rheumatologie, ed. Rehart S, Sell S. Thieme 2016; 20-22.<\/li>\n
    5. Nawaczenski DA, Saltzman CL, Cook TM: L’effetto della struttura del piede sul comportamento di accoppiamento cinematico tridimensionale  della gamba e del piede posteriore. Fisico. Ther 1998; 78 (4): 404-416.<\/li>\n
    6. Stinus H: Strategie di cura ortopedica per il piede reumatico, Foot and Ankle 2012; 10: 242-246.<\/li>\n
    7. Tillmann K. Der rheumatische Fuss und seine Behandlung, Enke 1977.<\/li>\n
    8. Tillmann K: Correzione dell’avampiede, Ortopedia 1973; 2: 99-100.<\/li>\n
    9. Wolfram U: Die Sprunggelenke – Pathophysiologie, Prakt. Reumatismo Ortopedia, ed. Thabe H. Chapmann & Hall, 264-265.<\/li>\n
    10. Wolfram U: L’avampiede – fisiopatologia, Clin. Immagine, Pratica. Reumatismo Ortopedia, ed. Thabe H. Chapmann & Hall, 280-283.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo PAIN & GERIATURE 2019; 1(1): 16-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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