{"id":335332,"date":"2019-11-06T01:00:00","date_gmt":"2019-11-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/forare-sempre-i-giunti\/"},"modified":"2019-11-06T01:00:00","modified_gmt":"2019-11-06T00:00:00","slug":"forare-sempre-i-giunti","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/forare-sempre-i-giunti\/","title":{"rendered":"Forare sempre i giunti!"},"content":{"rendered":"

Nei casi gravi resistenti al trattamento, \u00e8 disponibile un biologo rappresentante di una nuova classe di sostanze. Diverse valutazioni di diverse forme di terapia hanno portato a risultati entusiasmanti. Uno studio ha effettuato il primo confronto testa a testa tra i biologici di prima linea.<\/strong><\/p>\n

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\u00c8 importante conoscere l’osteomielite batterica nell’infanzia: Di solito si tratta di una metastasi ematogena. L’osteomielite associata all’esterno, post-operatoria e post-traumatica, che \u00e8 pi\u00f9 frequente negli adulti, gioca solo un ruolo subordinato, ha chiarito il Dr. Jakob Armann all’inizio della sua conferenza riguardo alle differenze tra bambini e pazienti adulti. Tuttavia, secondo il collega del Dipartimento di Immunologia Pediatrica della Clinica e Policlinico di Pediatria e Medicina dell’Adolescenza dell’Ospedale Universitario Carl Gustav Carus di Dresda, ci\u00f2 a cui bisogna pensare sono le osteomieliti vertebrali e le spondilodisciti, che possono verificarsi a qualsiasi et\u00e0 e i cui sintomi sono spesso molto poco chiari. In caso di mal di schiena e febbre, bisogna almeno tenere presente che pu\u00f2 trattarsi anche di spondilodiscite batterica. Anche le forme specifiche di osteomielite o spondilite (causate dal M. tuberculosis) sono da considerarsi subordinate, ma devono essere prese in considerazione, ad esempio, quando si viaggia in Paesi ad alta prevalenza o in caso di migrazione, anche nei bambini. “Ma si tratta di una forma post-primaria, quindi, in caso di dubbio, potrebbe valere la pena di fare una radiografia per vedere se c’\u00e8 qualcosa prima di divagare troppo”.<\/p>\n

Diagnostica<\/h2>\n

Le emocolture sono un fattore molto importante nella diagnosi di osteomielite. In almeno il 30% dei casi, l’agente patogeno pu\u00f2 essere confermato dall’emocoltura. Pertanto, \u00e8 anche essenziale che il sangue venga prelevato prima di iniziare la terapia antibiotica. Con l’emocoltura, la regola di base \u00e8: molto aiuta molto. “Pi\u00f9 sangue si mette nei flaconi di emocoltura, pi\u00f9 alta \u00e8 la possibilit\u00e0 di trovare l’agente patogeno. Ma il Dr. Armann ha avvertito: “Con i flaconi per emocoltura per bambini, che di solito sono progettati per 3 ml, il riempimento eccessivo non ha alcun effetto positivo. “Quindi, se ha pi\u00f9 sangue di quanto possa stare nei flaconi per emocoltura per bambini, \u00e8 meglio che prenda un flacone per adulti”, consiglia il medico.<\/p>\n

Si pone quindi la questione della diagnostica per immagini: nei casi di sospetta artrite batterica, l’ecografia \u00e8 principalmente lo strumento di diagnostica per immagini di scelta e di solito \u00e8 sufficiente. La risonanza magnetica deve essere utilizzata per l’artrite solo se i risultati non sono chiari. \u00c8 diverso con l’osteomielite: qui la risonanza magnetica \u00e8 assolutamente necessaria. Le radiografie sono in realt\u00e0 utili solo nella diagnosi differenziale di una frattura o nelle situazioni in cui, ad esempio, non \u00e8 possibile effettuare una risonanza magnetica prima di un’operazione.<\/p>\n

Per quanto riguarda un’eventuale puntura, il Dr. Armann ci ha ricordato: “Pungere significa sempre mettere in sicurezza l’agente patogeno. L’infettivologo dice quindi: tutti si bucano. Questo le fornisce l’agente patogeno e le permette di scegliere la migliore terapia possibile. “D’altra parte, dobbiamo porci la domanda in modo pragmatico: Dobbiamo perforare ogni osso adesso?”. L’esperto ci ha ricordato il notevole impegno che comporta: si tratta di un intervento importante con maggiori rischi, la puntura richiede l’anestesia, \u00e8 necessario un chirurgo ortopedico, ecc. La sua raccomandazione quindi: “Dovrebbe sempre forare le articolazioni! \u00c8 facile da fare, basta una breve sedazione, si pu\u00f2 fare anche su un paziente settico in terapia intensiva. Non ci sono davvero motivi per non farlo. L’osso \u00e8 un po’ diverso. Se tutto \u00e8 relativamente tipico – tipica immagine di risonanza magnetica, tipica clinica – a mio avviso se ne pu\u00f2 fare a meno”. Fanno eccezione le situazioni in cui la diagnosi differenziale non \u00e8 chiara, il decorso \u00e8 strano o il paziente ha degli ascessi, nel qual caso non si tratta solo di assicurare l’agente patogeno, ma anche di una misura terapeutica attraverso l’intervento chirurgico.<\/p>\n

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Terapia<\/h2>\n

Dal punto di vista infettivo, il fattore decisivo per la terapia \u00e8 sempre il tipo di patogeno coinvolto. “In realt\u00e0, \u00e8 relativamente semplice”, dice il dottor Armann: “Si tratta di stafilococchi per la parte predominante, indipendentemente dal gruppo di et\u00e0”. E da questo si pu\u00f2 anche dedurre rapidamente quale sia la terapia migliore per questo problema, ossia la flucloxacillina o, in alternativa, la cefazolina in dosi adeguate.<\/p>\n

Se si guarda pi\u00f9 da vicino, non \u00e8 solo lo stafilococco a svolgere un ruolo. Anche Kingella kingae, un batterio a bastoncelli gram-negativi che causa una serie di infezioni da non sottovalutare, si trova frequentemente nei bambini <3 anni. E nel caso di morsi di animali, vengono aggiunti i patogeni che si trovano nello spazio dentale del rispettivo animale (Tab. 1) <\/strong>. A questo proposito, il Dr. Armann ha avvertito che i bambini non sono sempre in grado di dare un nome chiaro a un morso. Hanno gatti o topi da compagnia, per esempio, e nel corso di azioni giocose, si verifica una ferita che non viene nemmeno percepita come un morso. “Ed \u00e8 qui che arriviamo al punto: se non si ha la classica osteomielite, se qualcosa sembra strano nel decorso, allora \u00e8 indicata una puntura!”.<\/p>\n

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Ma anche senza conoscere l’agente patogeno, si pu\u00f2 ricavare una terapia calcolata: Quindi, nei bambini >3 anni, \u00e8 indicata la flucloxacillina o la cefazolina a causa dell’alta probabilit\u00e0 di stafilococchi. Nei bambini di et\u00e0 inferiore ai 3 anni, dove la Kingella kingae rappresenta un problema, si passa alla cefuroxima, poich\u00e9 la Kingella kingae non \u00e8 sensibile alla flucloxacillina. Ma tenga d’occhio il dosaggio, ha avvertito l’esperto. “Abbiamo un dosaggio elevato nel trattamento delle infezioni da stafilococco, perch\u00e9 abbiamo bisogno di un livello attivo davvero buono. Non appena entriamo in un’area in cui si incontrano anche patogeni anaerobi, raccomandiamo l’ampicillina\/sulbactam come terapia primaria”.<\/p>\n

Una volta identificato l’agente patogeno, ovviamente, diventa facile: con gli stafilococchi, ci si pu\u00f2 attenere alla flucloxacillina, mentre l’MRSA non ha praticamente alcun ruolo nel mondo di lingua tedesca nel settore pediatrico. Se si verifica, \u00e8 piuttosto difficile da trattare. In questo caso, il Dr. Armann consiglia di farsi aiutare se non ha esperienza in merito. “Con la vancomicina, bisogna assicurarsi di somministrarne una quantit\u00e0 sufficiente, ma anche di non provocare danni”. Per gli streptococchi, la penicillina \u00e8 il farmaco migliore e la penicillina di solito funziona anche per Kingella kingae, altrimenti l’alternativa \u00e8 la cefuroxima.<\/p>\n

Per quanto riguarda la durata della terapia, il pediatra ha spiegato che lui e i suoi colleghi di Dresda trattano inizialmente tutti i pazienti per via parenterale. Per quanto riguarda la domanda su quando cambiare, secondo lui sono successe molte cose negli ultimi 10-15 anni. “Artrite\/osteomielite non complicata \u00e8 un termine che non piace ai chirurghi ortopedici, perch\u00e9 dicono che ogni infezione ossea e articolare \u00e8 di per s\u00e9 complicata. Ma da un punto di vista infettivologico, ci sono osteomieliti che hanno un decorso relativamente classico, senza grandi complicazioni, in cui riteniamo che si possa passare alla terapia antibiotica orale dopo appena 96 ore, cio\u00e8 dopo quattro giorni”. Tuttavia, devono essere soddisfatti tutti i seguenti criteri:<\/p>\n

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  • miglioramento clinico<\/li>\n
  • almeno 24 ore di febbre<\/li>\n
  • CrP <20 mg\/l o gi\u00e0 sceso di 2\/3<\/li>\n
  • Possibilit\u00e0 di assumere farmaci per via orale<\/li>\n
  • Nessuna osteomielite vertebrale\/spondilodiscite<\/li>\n<\/ul>\n

    Se i pazienti hanno un’osteomielite vertebrale\/spondilodiscite, in genere vengono trattati pi\u00f9 a lungo a Dresda, secondo il Dr. Armann, perch\u00e9 sono spesso soggetti a complicazioni “e non osiamo cambiare troppo presto”.<\/p>\n

    Cefadroxil come compromesso<\/h2>\n

    Ma se tutti questi punti sono soddisfatti, con cosa si trattano i pazienti? Lo stafilococco come patogeno principale ha bisogno di un buon farmaco stafilococcico disponibile per via orale. Il Cefadroxil \u00e8 la scelta migliore in questo caso. La clindamicina non \u00e8 certo una cattiva alternativa, ma ha lo svantaggio che i tassi di resistenza per lo S. aureus si aggirano intorno al 20-30%, secondo i dati della Germania. Se l’agente patogeno non \u00e8 noto, l’esperto non consiglia la clindamicina, ma il cefadroxil. Per gli streptococchi sensibili alla penicillina, \u00e8 indicata l’amoxicillina. “Non prenderei la penicillina V perch\u00e9 non ha una buona biodisponibilit\u00e0. \u00c8 perfettamente adeguato per lo streptococco, ma per un’infezione invasiva da streptococco, non \u00e8 la mia prima scelta”.<\/p>\n

    Se l’agente patogeno rimane sconosciuto, cosa che pu\u00f2 anche accadere, un trattamento stafilococcico \u00e8 consigliato anche per i bambini di et\u00e0 superiore ai tre anni, mentre per i bambini di et\u00e0 inferiore ai tre anni senza evidenza dell’agente patogeno \u00e8 consigliata la cefuroxima, che \u00e8 chiaramente inferiore al cefadroxil in termini di biodisponibilit\u00e0, motivo per cui non \u00e8 la prima scelta per i bambini pi\u00f9 grandi. Tuttavia, poich\u00e9 Kingella kingae non pu\u00f2 essere esclusa, viene utilizzata qui come compromesso. E infine, ma non meno importante: Se il sospetto di infezione non viene confermato, la terapia pu\u00f2 essere semplicemente interrotta. “Non esiste una durata minima della terapia antibiotica inutile”.<\/p>\n

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    La durata totale della terapia viene differenziata in due modi: in primo luogo, tra artrite batterica e osteomielite – l’osteomielite viene sempre trattata per un periodo leggermente pi\u00f9 lungo – e in secondo luogo, tra casi non complicati e casi complicati. (Tab. 2)<\/strong> “Se ha un’artrite o un’osteomielite non complicata, in realt\u00e0 \u00e8 gi\u00e0 pronta in 2-3 settimane, perch\u00e9 queste infezioni sono ben curabili e sicure”.<\/p>\n

    Fonte: 47\u00b0 Congresso della Societ\u00e0 tedesca di reumatologia, Dresda (D)<\/em><\/p>\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(10): 28-29 (pubblicato il 24.10.19, prima della stampa).
    \nInFo PAIN & GERIATURE 2019, 1(1): 34-35<\/em>
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