{"id":335426,"date":"2019-10-12T02:00:00","date_gmt":"2019-10-12T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/versamento-pleurico-diagnosi-e-terapia\/"},"modified":"2019-10-12T02:00:00","modified_gmt":"2019-10-12T00:00:00","slug":"versamento-pleurico-diagnosi-e-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/versamento-pleurico-diagnosi-e-terapia\/","title":{"rendered":"Versamento pleurico – diagnosi e terapia"},"content":{"rendered":"

I versamenti pleurici sono condizioni comuni e in molti casi accompagnano i sintomi di diverse malattie. Una diagnosi esatta \u00e8 fondamentale per un’ulteriore classificazione e anche per la terapia. Alcuni studi importanti degli ultimi anni sono stati incorporati nelle raccomandazioni internazionali.<\/strong><\/p>\n

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In quanto pelle sierosa che ricopre i polmoni, la pleura \u00e8 una parte importante della meccanica respiratoria del sistema complessivo. Un sottile strato di liquido \u00e8 necessario per garantire che i fogli pleurici scivolino facilmente l’uno sull’altro e quindi sui polmoni all’interno del torace. Ci\u00f2 consente una rapida trasmissione della forza dai muscoli respiratori e l’escursione toracica ai polmoni. Il polmone stesso \u00e8 accoppiato alla parete toracica da questo fluido. Le cellule mesoteliali della pleura hanno, da un lato, un ruolo passivo nella lubrificazione del sistema respiratorio, ma dall’altro, un ruolo attivo nella formazione di macromolecole, citochine infiammatorie, fattori di crescita e peptidi chemiotattici. Una funzione importante \u00e8 il trasporto attivo di proteine, fluido linfatico e cellule attraverso la sierosa, nonch\u00e9 l’assorbimento di fluidi accoppiati agli elettroliti.<\/p>\n

Cambiamento della permeabilit\u00e0 pleurica a causa di processi patologici<\/h2>\n

In caso di infiammazione della pleura e\/o delle strutture polmonari adiacenti, si verifica una perdita di proteine nello spazio pleurico a causa di cambiamenti nelle cellule mesoteliali e nella struttura della superficie pleurica. Le forze trainanti dell’accumulo di fluidi sono l’aumento della pressione idrostatica, la diminuzione della pressione oncotica e l’alterazione della rimozione del fluido linfatico.<\/p>\n

La permeabilit\u00e0 pleurica \u00e8 alterata dal contatto con batteri, lipopolisaccaridi, trombina [1]. Questo contatto aumenta la secrezione di VEGF nelle cellule mesoteliali, che \u00e8 un potente mediatore dell’aumento della permeabilit\u00e0 [2].<\/p>\n

Clinica e presentazione<\/h2>\n

I sintomi tipici del versamento pleurico sono dolore al petto, tosse e dispnea. Il dolore pleuritico ha origine nella pleura parietale, perch\u00e9 n\u00e9 la pleura viscerale n\u00e9 i polmoni hanno recettori del dolore. In genere, si tratta di un dolore grave e di rapida insorgenza, con irradiazione alla spalla e all’addome superiore. Quando il versamento pleurico aumenta, il dolore di solito diminuisce. La tosse nelle malattie pleuriche \u00e8 un sintomo aspecifico, piuttosto secco e persistente e associato alla mancanza di respiro. La dispnea deriva inizialmente da febbre e dolore e da versamenti in rapido aumento dovuti alla compressione dei polmoni. In genere, la dispnea \u00e8 dipendente dalla posizione [3].<\/p>\n

Imaging diagnostico<\/h2>\n

Il versamento pleurico e le malattie pleuriche possono essere rilevati e chiariti ulteriormente con tutte le procedure radiologiche. Le radiografie del torace postero-anteriori possono mostrare effusioni di oltre 200 m98l, anche se spesso le radiografie del torace possono non notare effusioni pi\u00f9 grandi. La TAC \u00e8 gi\u00e0 in grado di rilevare quantit\u00e0 significativamente minori di versamento e allo stesso tempo \u00e8 possibile diagnosticare una serie di patologie concomitanti del polmone e della pleura. Le patologie sottostanti, come polmonite, embolia polmonare, tumori maligni toracici, malattia polmonare interstiziale, malattia pleurica, nonch\u00e9 patologie cardiache e dell’addome superiore adiacente, possono essere diagnosticate adeguatamente. La differenziazione di sovrapposizioni benigne e strutture maligne riesce con una sensibilit\u00e0 del 90% [4].<\/p>\n

Si deve eseguire una TAC con potenziamento del contrasto e una piccola quantit\u00e0 di liquido residuo. I versamenti di grande volume devono essere drenati prima [4]. L’ecografia toracica e pleurica \u00e8 un metodo sicuro e innocuo per diagnosticare e quantificare i versamenti e per evidenziare le malattie concomitanti. Si pu\u00f2 anche fare una distinzione tra versamenti parapneumonici semplici e complicati, accumuli maligni e infiltrazioni polmonari. La risonanza magnetica non dovrebbe essere eseguita di routine. L’unico miglioramento diagnostico riguarda la stadiazione del mesotelioma pleurico accertato [5].<\/p>\n

Diagnostica invasiva<\/h2>\n

Una puntura pleurica<\/strong> (toracocentesi) \u00e8 necessaria per la diagnosi differenziale in tutti i versamenti pleurici, dopo aver escluso le cause pi\u00f9 importanti del trasudato [6]. I versamenti trasudativi non devono essere perforati se la causa \u00e8 chiara. In questo caso, la causa deve essere trattata prima con i farmaci. Un esame ecografico prima della puntura \u00e8 utile perch\u00e9 si pu\u00f2 stimare il sito di puntura e la quantit\u00e0 di puntura. La puntura pleurica \u00e8 un metodo invasivo di diagnosi molto sicuro. Lo pneumotorace si verifica nel 3-10% circa. Un esame chimico del liquido pleurico di solito pu\u00f2 spiegare la causa. La citologia porta a una diagnosi certa nel 60% dei casi di tubercolosi e solo nel 25% dei casi di malignit\u00e0. Una citologia negativa non esclude un versamento pleurico maligno.<\/p>\n

Esistono diverse tecniche di biopsia pleurica alla cieca per ottenere campioni istologici dalla pleura<\/strong>. Sono stati sviluppati diversi aghi per la biopsia della pleura parietale, che consentono di prelevare il tessuto per l’esame istologico. I rischi in questo caso sono un’emorragia maggiore, uno pneumotorace e una lesione del diaframma e della superficie polmonare. La resa diagnostica \u00e8 circa dell’80% per la tubercolosi, del 43% per la carcinomatosi pleurica e del 25% per il mesotelioma pleurico maligno [7,8].<\/p>\n

La toracoscopia medica<\/strong> come semplice procedura minimamente invasiva ha vissuto una rinascita grazie allo sviluppo di sistemi ottici di piccole dimensioni e di endoscopi semi-flessibili. Qui \u00e8 possibile effettuare una biopsia della pleura e del polmone controllata otticamente, con una sensibilit\u00e0 e una specificit\u00e0 diagnostica fino al 98%.<\/p>\n

La toracoscopia chirurgica video-assistita (VATS)<\/strong> \u00e8 una procedura importante non solo per ottenere biopsie dalla pleura e resezioni di cunei pi\u00f9 grandi dal polmone, ma anche per varie procedure terapeutiche come l’abrasione pleurica, la pleurectomia, la decorticazione e le lob e pneumectomie.<\/p>\n

Distinzione tra essudato e trasudato<\/h2>\n

Nelle effusioni macroscopicamente chiare, si distingue tra trasudati puri ed essudati. L’analisi chimica del puntato e i criteri secondo Light (misurazione del contenuto di proteine e LDH nel liquido pleurico e nel siero) hanno la massima sensibilit\u00e0.<\/p>\n

Un criterio clinicamente importante \u00e8 se le effusioni si verificano su uno o entrambi i lati; questo aiuta nella diagnosi differenziale. I transudati sono tipicamente bilaterali, anche se possono verificarsi unilateralmente in circa il 20% dei casi. I versamenti infiammatori di solito si verificano sul lato della patologia, con l’eccezione principale delle malattie sistemiche (come nelle collagenosi o nei carcinomi metastatici).<\/p>\n

Il versamento pleurico transudativo<\/h2>\n

I versamenti trasudativi sono causati da variazioni di pressione nella pleura. Un aumento dell’afflusso di fluido nella pleura, da un lato, e una diminuzione del deflusso di fluido, dall’altro, si verificano con un aumento della pressione venosa nella circolazione sistemica (insufficienza cardiaca destra), nella circolazione polmonare (insufficienza cardiaca sinistra), nella circolazione portale (cirrosi epatica) o con una diminuzione della pressione pleurica nell’atelettasia polmonare o nell’embolia polmonare. La quantit\u00e0 di fluido dipende dalle condizioni di pressione modificate e dalla filtrazione attraverso la pleura. Le cause pi\u00f9 importanti sono l’insufficienza cardiaca sinistra e la malattia renale con perdita di proteine.<\/p>\n

L’essudato nella pleura<\/h2>\n

La base di qualsiasi essudato \u00e8 una reazione infiammatoria pleurica. L’infiammazione della pleura pu\u00f2 derivare da infezioni o dal coinvolgimento della pleura in una serie di malattie sistemiche. La pleurite infettiva \u00e8 comune nei casi di coinvolgimento pleurico nel contesto della polmonite. Questo pu\u00f2 variare da una semplice pleurite concomitante a versamenti parapneumonici semplici e complicati, fino all’empiema pleurico. Il grado e il tipo di reazione infiammatoria possono essere riconosciuti dal numero e dal tipo di cellule infiammatorie presenti nel liquido pleurico.<\/p>\n

Dopo la chimica per differenziare i trasudati dagli essudati, il work-up citologico dell’effusione \u00e8 di cruciale importanza diagnostica.  I granulociti neutrofili si trovano nelle infezioni batteriche precoci fino all’empiema pleurico. I versamenti linfocitari sono tipici nelle tubercolosi, nelle sarcoidosi, nei linfomi e nelle collagenosi, nonch\u00e9 in tutti i tumori maligni, mentre troviamo versamenti eosinofili nelle embolie polmonari, nelle asbestosi, nelle aspergillosi, nei mesoteliomi e nelle carcinosi pleuriche. I versamenti “vecchi” mostrano un aumento della popolazione di linfociti nel punteggiato [4].<\/p>\n

Pi\u00f9 cellule infiammatorie ci sono nella pleura, pi\u00f9 \u00e8 probabile che ci siano aderenze, formazione di fibrina, formazione di membrane e aderenze. Nel caso di versamenti parapneumonici, pu\u00f2 svilupparsi successivamente un empiema pleurico. In questo caso, la coltura batteriologica \u00e8 solitamente negativa, poich\u00e9 spesso sono coinvolti anaerobi, difficili da coltivare. La graduazione per le effusioni parapneumoniche \u00e8 la seguente:<\/p>\n

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  1. Versamento parapneumonico non complicato: essudato, prevalentemente neutrofilo.<\/li>\n
  2. Effusione parapneumonica complicata: aumento dell’invasione batterica: il pH diminuisce, il glucosio diminuisce, l’LDH aumenta. Si verificano depositi di fibrina e formazione di membrane.<\/li>\n
  3. Empiema = pus nella puntura. In questo caso, di solito \u00e8 necessario un intervento chirurgico.<\/li>\n<\/ol>\n

    Le cause pi\u00f9 comuni di essudato sono i versamenti maligni, che si verificano pi\u00f9 frequentemente nei bronchi, nei carcinomi mammari o ovarici (tab. 1).<\/strong><\/p>\n

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    Gestione del versamento pleurico<\/h2>\n

    Il primo passo nella gestione di un’effusione \u00e8 il work-up diagnostico. La British Medical Society ha sviluppato un algoritmo pratico nelle sue linee guida (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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    Gestione del versamento maligno<\/h2>\n

    I versamenti maligni e la carcinomatosi pleurica sono una complicanza frequente dei tumori maligni toracici ed extratoracici [9]. Molto spesso sono chiaramente sintomatici e richiedono una terapia palliativa (Fig. 2).<\/strong> La terapia curativa di solito non \u00e8 pi\u00f9 possibile a questo stadio [10].<\/p>\n

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    La puntura di sollievo<\/strong> \u00e8 il metodo di prima scelta nei pazienti sintomatici. Le punture ripetute non devono essere eseguite nei pazienti con un’aspettativa di vita superiore a un mese, a causa del rischio di un’aspettativa pleurica e della formazione di un polmone “intrappolato”. In questo caso, si raccomanda di eseguire una pleurodesi. C’\u00e8 il rischio di un edema polmonare da riespansione se vengono scaricati pi\u00f9 di 1,5 litri. In tal caso, \u00e8 preferibile un drenaggio lento o il posizionamento di un drenaggio toracico. La puntura in rilievo ha un alto tasso di recidiva del versamento e un basso rischio di pneumotorace o empiema [11].<\/p>\n

    Per i pazienti con una condizione generale accettabile e un’aspettativa di vita superiore a un mese, si deve eseguire un drenaggio toracico <\/strong>con successiva pleurodesi. Gli agenti sclerosanti producono un’infiammazione sterile della pleura e aumentano l’attivit\u00e0 fibrinolitica. La somministrazione di steroidi riduce l’effetto della pleurodesi. Il talco \u00e8 la sostanza pi\u00f9 efficace e quindi consigliata per la pleurodesi.<\/p>\n

    I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono generalmente possibili dopo la pleurodesi. La gestione del dolore \u00e8 la stessa degli oppiacei (ma non migliore). Non \u00e8 stato dimostrato un effetto negativo sul tasso di pleurodesi, per cui i FANS dopo la pleurodesi sono abbastanza utili e anche raccomandati (TIME-1-RCT) [12].<\/p>\n

    Il diametro dei drenaggi toracici consigliati \u00e8 ulteriormente diminuito. A causa del minor dolore, le linee guida del 2010 raccomandano drenaggi sottili (12F). Tuttavia, questi sistemi di drenaggio, che sono frequentemente utilizzati per i versamenti pleurici, non mostrano alcun vantaggio in termini di sensazione di dolore e hanno risultati pi\u00f9 scarsi in termini di successo della pleurodesi con talco.<\/p>\n

    Cateteri pleurici impiantabili (IPC) permanenti<\/strong> [13] (Fig. 3): <\/strong>Gli IPC sono facili da impiantare e molto sicuri in termini di tassi di infezione e complicanze. I pazienti saranno in grado di autogestire le punture di sollievo utilizzando semplici sistemi di sollievo a vuoto. Se necessario, la pleurodesi pu\u00f2 essere eseguita anche attraverso questi cateteri. L’impianto viene solitamente eseguito in regime ambulatoriale.<\/p>\n

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    La combinazione di IPC, su cui poi viene applicato il talco, ha aumentato di due volte il tasso di pleurodesi acuta. La pleurodesi completa si ottiene nel 45% dei casi dopo 5 settimane. Dal punto di vista odierno, il talco dovrebbe essere applicato dopo la creazione di un IPC. La rimozione \u00e8 quindi possibile prima in numerosi casi [14].<\/p>\n

    La toracoscopia medica minimamente invasiva<\/strong> \u00e8 il metodo di scelta per eseguire la pleurodesi [15]. In anestesia locale con sedoanalgesia, la toracoscopia pu\u00f2 essere eseguita nella maggior parte dei pazienti. Non \u00e8 necessaria l’anestesia con intubazione a doppio lume. Anche in caso di malattia molto avanzata e di scarsa funzionalit\u00e0 polmonare o cardiaca, si pu\u00f2 ottenere una pleurodesi sufficiente attraverso il poudrage di talco. Il tasso di successo \u00e8 compreso tra l’80 e il 90%.<\/p>\n

    Sommario<\/h2>\n

    La diagnosi del versamento pleurico \u00e8 molto complessa, perch\u00e9 una variet\u00e0 di condizioni mediche pu\u00f2 causare il versamento pleurico. La distinzione pi\u00f9 importante \u00e8 quella tra versamenti transudativi ed essudativi e le loro cause. I parametri chimici di laboratorio e gli esami citologici sono di aiuto in questo caso. A seconda della causa, si pu\u00f2 iniziare un’ulteriore terapia. Per questo sono disponibili numerosi metodi, dalla semplice puntura di decompressione al drenaggio pleurico e alla toracoscopia.<\/p>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

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    1. Krogel C: 1997. Immunobiologia dell’infiammazione pleurica: potenziale  implicazione per la patogenesi, la diagnosi e la terapia. ERJ 10: 2411-2418.<\/li>\n
    2. Hott JW: 1999. Ruolo del VEGF nello sviluppo di versamenti pleurici maligni. AJRCCM 159: A212.<\/li>\n
    3. Yernault JC: 2002. Storia, sintomi ed esame clinico nelle malattie della pleura. Eur Resp Monograph 22: 60-75.<\/li>\n
    4. Traill ZC, Davies RJO, Gleeson FV: 2001. Tomografia computerizzata toracica nei pazienti con sospetto di versamento pleurico maligno. Clin Radiol 56: 193-196.<\/li>\n
    5. Giesel FL: 2006. Risonanza magnetica dinamica con contrasto del mesotelioma pleurico maligno: uno studio di fattibilit\u00e0 di valutazione non invasiva, follow-up terapeutico e possibile predittore di un esito migliore. Chest 129; 1570-1576.<\/li>\n
    6. Hooper C: 2010. Indagine su un versamento pleurico unilaterale negli adulti: linea guida della British Thoracic Society sulla malattia pleurica 2010. BMJ, Thorax 65 (Suppl 2): ii4-7.<\/li>\n
    7. Loddenkemper R: 1983. Valutazione prospettica dei metodi di bopsia nella diagnosi del versamento pleurico maligno. Confronto intrapaziente tra citologia del liquido pleurico, agobiopsia alla cieca e toracoscopia. ARRD 127: 114.<\/li>\n
    8. Astoul P: 2011. Pleurodesi per i versamenti pleurici maligni ricorrenti: la ricerca del Santo Graal. Eur J Cardiothorac Surg. 40(2): 277-279.<\/li>\n
    9. Geltner C, Errhalt P: 2016. Versamento pleurico maligno: patogenesi, diagnosi e gestione. MEMO DOI 10.1007\/s12254-015-0246-0; online 19.11.2016.<\/li>\n
    10. Feller-Kopman DJ: 2018. Gestione del versamento pleurico maligno, Linea guida ATS. Am J Respir Crit Care Med Vol 198, Iss 7: 839-849.<\/li>\n
    11. Sorensen PG, Svendsen TL, Enk B: 1984. Trattamento del versamento pleurico maligno con drenaggio, con e senza instillazione di talco. Eur J Respir Dis 65: 131-135.<\/li>\n
    12. Rahman NM: 2015. Effetto degli oppioidi rispetto ai FANS e delle dimensioni del tubo toracico pi\u00f9 grandi rispetto a quelle pi\u00f9 piccole sul controllo del dolore e sull’efficacia della pleurodesi nei pazienti con versamento pleurico maligno: lo studio clinico randomizzato TIME1. JAMA 314(24): 2641-2653.<\/li>\n
    13. Musani AI: 2009. Opzioni di trattamento per il versamento pleurico maligno. Curr Opin Pulm Med 15: 380-387.<\/li>\n
    14. Bhatnagar R: 2018. Somministrazione ambulatoriale di talco tramite catetere pleurico per effusione maligna. NEJM 378(14): 1313-1322.<\/li>\n
    15. Tschopp JM: 2009. Pleurodesi mediante poudrage di talco in toracoscopia medica semplice: un parere internazionale. Thorax 64(3): 273-274.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2019; 1(2): 24-27.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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