{"id":335740,"date":"2019-09-03T02:00:00","date_gmt":"2019-09-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-terapia-individualizzata-sostituisce-le-finestre-di-tempo-difficili\/"},"modified":"2019-09-03T02:00:00","modified_gmt":"2019-09-03T00:00:00","slug":"la-terapia-individualizzata-sostituisce-le-finestre-di-tempo-difficili","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/la-terapia-individualizzata-sostituisce-le-finestre-di-tempo-difficili\/","title":{"rendered":"La terapia individualizzata sostituisce le finestre di tempo difficili"},"content":{"rendered":"

L’ictus \u00e8 una malattia molto diffusa. Il pi\u00f9 delle volte porta a un’invalidit\u00e0 permanente in et\u00e0 adulta. Pertanto, sono in corso progetti di ricerca per migliorare la diagnostica e la terapia.<\/strong><\/p>\n

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L’ictus \u00e8 una malattia molto diffusa. A livello globale, il numero di pazienti con ictus ischemico ed emorragico \u00e8 aumentato rispettivamente del 37% e del 47% tra il 1990 e il 2010. Poich\u00e9 anche il numero assoluto di decessi \u00e8 aumentato di conseguenza e l’ictus \u00e8 la malattia che pi\u00f9 frequentemente porta a un’invalidit\u00e0 permanente in et\u00e0 adulta, si stanno portando avanti numerosi progetti di ricerca che mirano principalmente a migliorare la diagnostica, la terapia acuta e la prevenzione secondaria. Di seguito, verr\u00e0 delineata una panoramica dei risultati degli studi attuali e delle conseguenze per la routine clinica. Poich\u00e9 gli ictus ischemici (IS) rappresentano l’85-90% di tutti gli ictus e i risultati pi\u00f9 importanti sono stati ottenuti nei pazienti con IS, il focus di questo articolo sar\u00e0 su di loro.<\/p>\n

Terapia acuta – “Il tempo \u00e8 cervello”!<\/h2>\n

Le terapie ricanalizzanti sono la base e il prerequisito fondamentale per il successo del trattamento acuto dell’IS. Attualmente, questo trattamento comprende la trombolisi endovenosa con l’attivatore del plasminogeno ricombinante di tipo tissutale (rtPA) [1] e la trombectomia meccanica, solitamente eseguita con stent retrievers [2]. Entrambe le opzioni terapeutiche sono accomunate dal fatto che la terapia \u00e8 critica dal punto di vista del tempo, il che \u00e8 riassunto dal noto slogan “il tempo \u00e8 cervello”. Si stima che nell’IS acuta, quasi due milioni di neuroni al minuto vengano distrutti in modo irreversibile. Il concetto di penombra \u00e8 rilevante dal punto di vista fisiopatologico, secondo il quale il cosiddetto nucleo dell’infarto viene perso in modo irreversibile molto rapidamente dopo l’insorgenza dei sintomi, mentre la penombra circonda il nucleo dell’infarto, ma \u00e8 almeno brevemente rifornita dai collaterali e quindi potenzialmente salvabile. A un certo punto, il danno potenziale della misura di ricanalizzazione supera il beneficio atteso, per cui la terapia non dovrebbe essere effettuata. Mentre solo pochi anni fa si cercava di definire finestre temporali generalmente vincolanti (trombolisi endovenosa: 4,5 ore; trombectomia: 6 ore), sta diventando sempre pi\u00f9 chiaro che esistono grandi differenze interindividuali nella dinamica della progressione dell’infarto, che presumibilmente dipendono in modo significativo dallo stato collaterale del rispettivo paziente. Di conseguenza, anche la terapia, cio\u00e8 la valutazione della finestra temporale, del trattamento ricanalizzante deve essere adattata individualmente. Di seguito, vari esempi spiegheranno l’attuale situazione di studio in questo campo.<\/p>\n

La trombectomia a volte ha successo anche ore dopo l’insorgenza dei sintomi<\/h2>\n

Lo studio DAWN [3] ha analizzato i risultati delle trombectomie in una finestra temporale compresa tra le sei e le ventiquattro ore (“last seen well”). I pazienti con angiografia TC (CTA) o angiografia RM (MRA) con evidenza di occlusione dell’arteria carotide interna intracranica (ACI) o del segmento M1 dell’arteria cerebrale media (ACM) sono stati inclusi se c’era una mancata corrispondenza tra il volume dell’infarto e la gravit\u00e0 dei sintomi clinici. Ulteriori criteri di inclusione includevano una scala Rankin modificata (mRS) pre-morbosa di 0-1. I pazienti sono stati randomizzati al gruppo trombectomia (n=107) e al gruppo di controllo (n=99). Il punteggio mediano della National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) \u00e8 stato di 17 in entrambi i gruppi e il volume mediano dell’infarto \u00e8 stato di 7,6 ml nel gruppo della trombectomia e di 8,9 ml nel gruppo di controllo. Dopo 90 giorni, il 49% del gruppo trombectomia era funzionalmente indipendente (mRS 0-2), rispetto a solo il 13% del gruppo di controllo. Gi\u00e0 dopo 24 ore, c’era una differenza nel volume mediano dell’infarto (8 ml nel gruppo trombectomia contro 22 ml nel gruppo di controllo). Gli endpoint avversi non differivano nei due gruppi.<\/p>\n

Un altro studio che ha analizzato la procedura di trombectomia in una finestra temporale estesa \u00e8 lo studio DEFUSE-3 [4]. \u00c8 stata studiata una finestra temporale di 6-16 ore (gruppo trombectomia: n=92; gruppo controllo: n=90), con un volume infartuale iniziale di massimo 70 ml e un rapporto tra volume infartuale e area minacciata di almeno 1,8 con una penombra di almeno 15 ml. Doveva esserci un’occlusione dell’ACI o dell’ACM prossimale confermata con CTA o MRA. Il punteggio mRS a 90 giorni \u00e8 stato scelto come endpoint primario. Inoltre, sono stati valutati il volume infartuale dopo 24 ore, l’aumento del volume infartuale, la riperfusione e la riapertura dell’arteria occlusa. Dopo 90 giorni, il 45% del gruppo trombectomia e il 17% del gruppo di controllo erano funzionalmente indipendenti. Nel gruppo della trombectomia, l’aumento mediano del volume dell’infarto \u00e8 stato di 23 ml, nel gruppo di controllo di 33 ml.<\/p>\n

Entrambi gli studi indicano che in pazienti selezionati, la trombectomia pu\u00f2 essere eseguita con successo clinico anche molte ore dopo la comparsa dei sintomi. \u00c8 indispensabile che questo venga considerato nella routine clinica.<\/p>\n

Risonanza magnetica d’emergenza 24 ore su 24, 7 giorni su 7, in caso di finestra temporale poco chiara.<\/h2>\n

\u00c8 noto che in un massimo del 30% di tutte le IS, la finestra temporale (cio\u00e8 l’insorgenza dei sintomi) \u00e8 sconosciuta, per cui formalmente, secondo i criteri di approvazione dell’rtPA, esiste una controindicazione alla trombolisi endovenosa. Con l’obiettivo di trattare questi pazienti con la trombolisi endovenosa, il gruppo di lavoro di Amburgo, guidato dal Prof. Dr. med. G\u00f6tz Thomalla, ha valutato la cosiddetta imaging DWI-FLAIR mismatch (DWI=”imaging pesato con la diffusione”; FLAIR=”recupero di inversione attenuato dal fluido”). La sequenza DWI mostra l’edema citotossico, che di solito si sviluppa molto presto dopo l’insorgenza di un ictus ischemico. Al contrario, la sequenza FLAIR indica l’edema vasogenico, che di solito si sviluppa a partire da 4,5 ore dopo l’insorgenza dell’infarto. Ne consegue che se un paziente presenta un’anomalia di segnale DWI-positiva ma non FLAIR, \u00e8 relativamente probabile che il momento dell’insorgenza dei sintomi sia entro 4,5 ore prima dell’esecuzione della RM. (Fig.1). <\/strong>Nello studio multicentrico randomizzato e controllato con placebo, sono stati inclusi pazienti con IS (DWI-positivi, FLAIR-negativi) e randomizzati 1:1 tra rtPA 0,9 mg\/kg di peso corporeo o placebo [5]. Lo studio \u00e8 stato interrotto anticipatamente perch\u00e9 in un’analisi ad interim l’endpoint primario (mRS dopo 90 giorni 0-1 punti) \u00e8 stato raggiunto significativamente pi\u00f9 spesso nel gruppo verum (53,3%) rispetto al gruppo placebo (41,8%). Il tasso di emorragie intracraniche \u00e8 aumentato in modo non significativo nel gruppo verum con il 2,0% rispetto al gruppo placebo con lo 0,4%. Nel complesso, lo studio \u00e8 stato salutato come un grande successo. Questo ha portato all’idea che una struttura per la risonanza magnetica d’emergenza dovrebbe essere disponibile 24 ore su 24, in modo da non perdere l’opportunit\u00e0 della trombolisi se la finestra temporale non \u00e8 chiara.<\/p>\n

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I neurologi che pensano in modo critico si sono chiesti da tempo se, nel caso di un singolo paziente, non sarebbe anche concepibile a) nonostante una finestra temporale <4,5 ore (perch\u00e9, ad esempio, i collateralismi sono molto scarsi e un nucleo infartuale ampio o una penombra piccola\/assente sono gi\u00e0 presenti dopo poco tempo), oppure b) nonostante una finestra temporale >4,5 ore per eseguire la trombolisi nei casi in cui c’\u00e8 un nucleo infartuale relativamente piccolo e una penombra ampia.<\/p>\n

Mentre la costellazione a) non \u00e8 stata quasi mai studiata ed \u00e8 anche probabile che si verifichi molto meno frequentemente, \u00e8 la costellazione b) frequentemente incontrati nella routine clinica. Ci sono studi recenti che hanno esaminato la trombolisi endovenosa fino a 9 ore dopo l’insorgenza di un ictus ischemico. Lo studio multicentrico randomizzato e controllato con placebo EXTEND ha incluso 225 pazienti con IS e aree cerebrali ipoperfuse, compresa la penombra potenzialmente salvabile, nella finestra temporale da 4,5 a 9 ore dopo l’insorgenza dei sintomi, e randomizzati 1:1 ai gruppi 0,9 mg\/kg di peso corporeo o placebo [6]. Dopo la pubblicazione dello studio wake-up positivo [5], anche lo studio EXTEND \u00e8 stato interrotto prematuramente. L’endpoint primario (mRS a 90 giorni 0-1 punti) \u00e8 stato raggiunto nel 35,4% dei pazienti nel gruppo verum e nel 29,5% dei pazienti nel gruppo placebo (p=0,04). Le emorragie intracerebrali sono state diagnosticate nel 6,2% dei casi nel gruppo Verum e nello 0,9% dei casi nel gruppo placebo (p=0,05).<\/p>\n

In sintesi, la trombolisi endovenosa da 4,5 a 9 ore dopo l’insorgenza dei sintomi in una popolazione di pazienti selezionati porta a un esito clinico migliore a 90 giorni, nonostante un aumento del tasso di emorragia cerebrale. Questa affermazione \u00e8 supportata da una recente meta-analisi [7]. Tuttavia, un trasferimento immediato di questi risultati nella routine clinica generale sembra troppo presto. In definitiva, tuttavia, si pu\u00f2 ipotizzare che nei prossimi anni ci sar\u00e0 una crescente individualizzazione della terapia acuta per l’ictus ischemico basata sull’imaging multimodale.<\/p>\n

Tenecteplase come alternativa all’alteplase?<\/h2>\n

Per la trombolisi, attualmente solo l’alteplase (0,9 mg\/kg di peso corporeo, massimo. 90 mg) \u00e8 approvato. Le sostanze alternative sono ancora oggetto di ricerca con l’obiettivo di una terapia con maggiore sicurezza ed efficacia. Il tenecteplase potrebbe essere un’alternativa promettente.<\/p>\n

Il tenecteplase ha una maggiore affinit\u00e0 per la fibrina e un’emivita pi\u00f9 lunga. Ci\u00f2 consentirebbe la somministrazione tramite un bolo rispetto all’infusione di un’ora con alteplase. Nello studio NOR-TEST [8], sono stati trattati 1100 pazienti, 549 con tenecteplase (0,4 mg\/kg) e 551 con alteplase (0,9 mg\/kg). L’endpoint di un mRS di 0-1 a tre mesi \u00e8 stato raggiunto dal 64% dei pazienti nel gruppo tenecteplase e dal 63% nel gruppo di controllo. Non \u00e8 stata riscontrata una superiorit\u00e0 del tenecteplase rispetto all’alteplase, n\u00e9 il profilo di sicurezza ha mostrato differenze significative.<\/p>\n

Nello studio EXTEND-IA TNK [9], invece, \u00e8 stata studiata la cosiddetta lisi ponte prima della trombectomia con tenecteplase (n=101, dose 0,25 mg\/kg) rispetto ad alteplase (n=101). I pazienti si trovavano nella finestra temporale di 4,5 ore ed erano programmati per la trombectomia per un’occlusione accertata dell’ACI, dell’ACM o dell’arteria basilare. L’endpoint primario era la riperfusione di almeno il 50% o l’assenza di trombo interventricolare. Questo endpoint \u00e8 stato raggiunto nel 22% dei pazienti nel gruppo tenecteplase e nel 10% nel gruppo di controllo. Anche l’esito funzionale a 90 giorni \u00e8 stato migliorato nel gruppo tenecteplase (mRS mediano 2 vs. 3), senza alcun raggruppamento di effetti avversi. Ulteriori studi, TASTE e ATTEST, non hanno mostrato la superiorit\u00e0 della tenecteplase rispetto all’alteplase, ma il pooling dei pazienti ha mostrato un vantaggio per quei pazienti che avevano un’occlusione completa del vaso, con ricanalizzazione completa a 24 ore nel 71% del gruppo tenecteplase rispetto al 43% del gruppo di controllo [10].<\/p>\n

Sono in corso ulteriori studi. I risultati finora ottenuti suggeriscono almeno una non inferiorit\u00e0 del tenecteplase con una modalit\u00e0 di applicazione pi\u00f9 semplice, che potrebbe essere un vantaggio rilevante soprattutto in caso di trasporto secondario prima della trombectomia. I prossimi anni mostreranno se la promettente trombolisi alternativa con tenecteplase entrer\u00e0 effettivamente a far parte della routine clinica.<\/p>\n

Prevenzione secondaria attraverso l’anticoagulazione orale o la chiusura dell’appendice atriale.<\/h2>\n

Qualsiasi terapia antitrombotica attualmente approvata per la prevenzione secondaria dell’IS aumenta la probabilit\u00e0 di complicazioni emorragiche. Nel caso della fibrillazione atriale, la terapia farmacologica consiste nell’anticoagulazione orale. A questo scopo sono possibili gli antagonisti della vitamina K (ad esempio il fenprocumone, target INR 2-3) o gli anticoagulanti orali non dipendenti dalla vitamina K (NOAKs, inibitori anti-Xa o l’inibitore diretto della trombina dabigatran), che dimezzano approssimativamente il rischio di emorragia cerebrale rispetto agli antagonisti della vitamina K.<\/p>\n

Tuttavia, ci sono pazienti che non possono essere trattati con anticoagulanti orali a causa di un aumento del rischio di sanguinamento. Per questi, la chiusura interventistica dell’appendice atriale \u00e8 un’opzione di principio. Si ritiene che il 90% di tutti i trombi cardiaci si formino nell’atrio sinistro. Sono stati sviluppati diversi dispositivi per la chiusura dell’appendice atriale, ma i dati attuali sono i migliori per il cosiddetto dispositivo Watchman\u00ae. Recentemente sono stati pubblicati i dati a 5 anni degli studi PREVAIL e PROTECT AF, che hanno mostrato un minor rischio di sanguinamento e una minore mortalit\u00e0 rispetto al warfarin [11]. In sintesi, la chiusura interventistica dell’appendice atriale sinistra con il dispositivo Watchman\u00ae pu\u00f2 offrire dei vantaggi, in particolare nei pazienti con un alto rischio di emorragia (punteggio HASBLED elevato) o controindicazione all’anticoagulazione orale, in quanto il rischio di emorragia (in particolare di emorragia cerebrale) \u00e8 significativamente ridotto (Fig. 2). <\/strong>I punti critici da notare sono: a) Mancanza di dati a lungo termine, b) complicazioni periinterventistiche, c) Possibilit\u00e0 di formazione di trombi cardiaci al di fuori dell’orecchio atriale, d) Necessit\u00e0 di una doppia inibizione temporanea della funzione piastrinica. Il confronto tra NOAK e chiusura dell’appendice atriale, per il quale non sono ancora stati pubblicati studi, \u00e8 ancora in discussione. \u00c8 ipotizzabile che il vantaggio della chiusura dell’appendice atriale in termini di riduzione delle complicanze emorragiche non sia presente con l’anticoagulazione con NOAKs.<\/p>\n

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Gli under 60 con ESUS e PFO beneficiano della chiusura del PFO pi\u00f9 TFH<\/h2>\n

Per un altro intervento cardiaco, la situazione dello studio \u00e8 cambiata in modo significativo nel 2017. Mentre fino ad allora i pazienti con IS e forame ovale persistente (PFO) come causa presunta dell’ictus venivano trattati solo con un inibitore della funzione piastrinica (TFH), diversi lavori hanno dimostrato che in pazienti selezionati fino a 60 anni di et\u00e0 con ictus criptogenetico e PFO con almeno uno shunt destro-sinistro moderato, la chiusura interventistica del PFO pi\u00f9 TFH \u00e8 superiore al solo TFH. [12\u201314]. L’anticoagulazione orale non offre esplicitamente alcun vantaggio. Il limite di et\u00e0 di 60 anni si basa sul presupposto che i pazienti pi\u00f9 anziani hanno maggiori probabilit\u00e0 di avere una causa alternativa di ictus rispetto ai pazienti pi\u00f9 giovani (in particolare la fibrillazione atriale). In definitiva, per\u00f2, la linea \u00e8 tracciata arbitrariamente e resta da vedere se anche i pazienti di et\u00e0 superiore ai 60 anni non possano beneficiare della chiusura del PFO.<\/p>\n

Poich\u00e9 il termine “ictus criptogenetico” non \u00e8 definito con precisione, nel 2014 \u00e8 stato introdotto il termine ESUS (“ictus embolico di origine non determinata”) [15]. Sulla base di questa precisa definizione, \u00e8 stato studiato se i pazienti con ESUS (cio\u00e8 con fibrillazione atriale sospetta ma non accertata) sono pi\u00f9 protetti da una recidiva di IS con NOAK che con ASA. Lo studio NAVIGATE-ESUS, che ha confrontato rivaroxaban con ASA, ha dovuto essere interrotto prematuramente dopo 3609 pazienti, perch\u00e9 non c’era pi\u00f9 alcun vantaggio da aspettarsi nel gruppo di intervento. [16]. Lo studio RE-SPECT-ESUS ha anche confermato che l’anticoagulazione orale rispetto al TFH con ASA non apporta benefici al gruppo complessivo di pazienti ESUS [17]. Quest’ultimo studio ha coinvolto 5390 pazienti di 564 centri di studio. Hanno ricevuto ASA 100 mg o dabigatran a 110 mg o 150 mg due volte al giorno. L’endpoint primario era la recidiva di IS. Dopo una mediana di 19 mesi, il 4,1% dei pazienti nel braccio dabigatran ha avuto un secondo evento all’anno, rispetto al 4,8% all’anno nel braccio ASA dello studio. La riduzione del rischio relativo del 15% non ha raggiunto la significativit\u00e0 statistica (p=0,10). Il sanguinamento grave si \u00e8 verificato nell’1,7% (dabigatran) e nell’1,4% (ASA) dei pazienti all’anno. C’\u00e8 stata una differenza significativa a svantaggio di dabigatran nei sanguinamenti clinicamente rilevanti, non gravi (1,6 vs. 0,9 % all’anno). Gli studi ATTICUS e ARCADIA che confrontano apixaban con ASA sono ancora in corso. A prescindere da questo, ci sono prove sempre pi\u00f9 evidenti che, in caso di ESUS, l’anticoagulazione orale con NOAK \u00e8 superiore al TFH in pazienti selezionati (ad esempio, con PFO [18] o allargamento dell’atrio sinistro [19]). Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per riprodurre questi risultati.<\/p>\n

Il doppio TFH pu\u00f2 prevenire le recidive<\/h2>\n

Da molti anni \u00e8 chiaro che la doppia TFH permanente (di solito con ASA e clopidogrel) \u00e8 sfavorevole nel rapporto rischio\/beneficio. In alcune costellazioni, tuttavia, un doppio TFH temporaneamente limitato pu\u00f2 essere utile e necessario. I motivi noti sono, ad esempio, stenosi intracraniche sintomatiche [20] o posizionamento di stent nelle arterie che riforniscono il cervello. Al contrario, \u00e8 nuova la scoperta che i pazienti con TIA e alto rischio di recidiva (punteggio ABCD2 \u22654) o IS lieve (“ictus minore”, NIHSS \u22643) sono pi\u00f9 protetti dagli eventi di recidiva ischemica precoce da una doppia TFH con ASA e clopidogrel per una durata di 10-21 giorni rispetto alla monoterapia con ASA [21,22]. Il rischio di emorragia \u00e8 aumentato. Tuttavia, gli autori dello studio POINT stimano che la doppia TFH previene tre volte di pi\u00f9 le IS ricorrenti rispetto alle emorragie gravi [22]. Si prevede che una raccomandazione sar\u00e0 presto inclusa nelle linee guida della Societ\u00e0 tedesca di neurologia (DGN). Una dichiarazione positiva sulla procedura \u00e8 gi\u00e0 stata pubblicata sulla homepage della DGN.<\/p>\n

Prospettiva<\/h2>\n

I risultati terapeutici elencati negli ultimi anni sono espressione di un’intensa attivit\u00e0 di ricerca e di un approccio rigorosamente basato sull’evidenza. Si spera e si presume che questo sviluppo continuer\u00e0. Con ogni probabilit\u00e0, il trattamento dell’ictus diventer\u00e0 pi\u00f9 complicato, in quanto verranno sempre pi\u00f9 identificati i singoli pazienti (gruppi) che rispondono particolarmente bene o male a una particolare opzione terapeutica. L’individualizzazione della medicina sta progredendo.<\/p>\n

\nLetteratura:<\/p>\n

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  1. Hacke W, et al: Trombolisi con alteplase da 3 a 4,5 ore dopo un ictus ischemico acuto. N Engl J Med 2008; 359(13): 1317-1329.<\/li>\n
  2. Berkhemer OA, et al: Uno studio randomizzato sul trattamento intraarterioso per l’ictus ischemico acuto. N Engl J Med 2015; 372(1): 11-20.<\/li>\n
  3. Nogueira RG, et al: Trombectomia da 6 a 24 ore dopo l’ictus con una mancata corrispondenza tra deficit e infarto. N Engl J Med 2018; 378: 11-21.<\/li>\n
  4. Albers GW, et al: Trombectomia per ictus a 6-16 ore con selezione mediante imaging di perfusione. N Engl J Med 2018; 378(8): 708-718.<\/li>\n
  5. Thomalla G, et al: Trombolisi guidata dalla risonanza magnetica per l’ictus con momento di insorgenza sconosciuto. N Engl J Med 2018; 379(7): 611-622.<\/li>\n
  6. Ma H, et al: Trombolisi guidata dall’imaging di perfusione fino a 9 ore dopo l’insorgenza dell’ictus. N Engl J Med 2019; 380(19): 1795-1803.<\/li>\n
  7. Campbell BCV, et al: Estendere la trombolisi a 4,5-9 ore e risvegliare l’ictus usando l’imaging di perfusione: una revisione sistematica e una meta-analisi dei dati dei singoli pazienti. Lancet 2019; 394(10193): 139-147.<\/li>\n
  8. Logallo N, et al: Tenecteplase versus alteplase per la gestione dell’ictus ischemico acuto (nor-test): uno studio di fase 3, randomizzato, open-label, con endpoint in cieco. Lancet Neurol 2017; 16: 781-788.<\/li>\n
  9. Campbell BCV, et al: Tenecteplase rispetto ad alteplase prima della trombectomia per l’ictus ischemico. N Engl J Med 2018; 378(17): 1573-1582.<\/li>\n
  10. Bivard A, et al: La tenecteplase nell’ictus ischemico offre una ricanalizzazione migliore. Neurologia 2017; 89(1): 62-67.<\/li>\n
  11. Reddy VY, et al: Esiti a 5 anni dopo la chiusura dell’appendice atriale sinistra: dagli studi PREVAIL e PROTECT AF. J Am Coll Cardiol 2017; 70(24): 2964-2975.<\/li>\n
  12. S\u00f8ndergaard L, et al: Chiusura del forame ovale o terapia antiaggregante per l’ictus criptogenetico. N Engl J Med 2017; 377(11): 1033-1042.<\/li>\n
  13. Mas JL, et al: Chiusura del forame ovale o anticoagulazione rispetto agli antiaggreganti dopo un ictus. N Engl J Med 2017; 377(11): 1011-1021.<\/li>\n
  14. Saver JL, et al: Esiti a lungo termine della chiusura del forame ovale o della terapia medica dopo un ictus. N Engl J Med 2017; 377(11): 1022-1032.<\/li>\n
  15. Hart RG, et al: Ictus embolico di origine indeterminata: il caso di un nuovo costrutto clinico. Lancet Neurol 2014; 13(4): 429-438.<\/li>\n
  16. Hart RG, et al: Rivaroxaban per la prevenzione dell’ictus dopo un ictus embolico di origine indeterminata. N Engl J Med 2018; 378(23): 2191-2201.<\/li>\n
  17. Diener HC, et al: Dabigatran per la prevenzione dell’ictus dopo un ictus embolico di origine indeterminata. N Engl J Med 2019; 380(20): 1906-1917.<\/li>\n
  18. Kasner SE, et al: Rivaroxaban o aspirina per il forame ovale pervio e l’ictus embolico di origine non determinata: un’analisi di sottogruppo prespecificata dello studio NAVIGATE ESUS. Lancet Neurol 2018; 17(12): 1053-1060.<\/li>\n
  19. Healey JS, et al: Ictus ricorrente con Rivaroxaban rispetto ad Aspirina in base ai predittori di fibrillazione atriale: analisi secondaria dello studio clinico randomizzato NAVIGATE ESUS. JAMA Neurol 2019, in stampa.<\/li>\n
  20. Chimowitz MI, et al: Stenting rispetto alla terapia medica aggressiva per la stenosi arteriosa intracranica. N Engl J Med 2011; 365(11): 993-1003.<\/li>\n
  21. Prasad K, et al: Terapia antiaggregante doppia con aspirina e clopidogrel per l’attacco ischemico transitorio acuto ad alto rischio e l’ictus ischemico minore: una linea guida di pratica clinica. BMJ 2018; 363: k5130.<\/li>\n
  22. Johnston SC, et al: Clopidogrel e Aspirina nell’ictus ischemico acuto e nel TIA ad alto rischio. N Engl J Med 2018; 379(3): 215-225.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2019;  17(5): 5-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    L’ictus \u00e8 una malattia molto diffusa. Il pi\u00f9 delle volte porta a un’invalidit\u00e0 permanente in et\u00e0 adulta. Pertanto, sono in corso progetti di ricerca per migliorare la diagnostica e la…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":90868,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Cura dei pazienti con ictus ischemico","footnotes":"","_members_access_role":[],"_members_access_error":""},"category":[11519,11371,11550,11515],"tags":[12711,12725],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-335740","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formazione-continua","category-neurologia-it","category-rx-it","category-studi","tag-ictus","tag-ictus-it","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-28 07:27:55","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":335745,"slug":"a-terapia-individualizada-substitui-as-janelas-do-tempo-dificil","post_title":"A terapia individualizada substitui as janelas do tempo dif\u00edcil","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-terapia-individualizada-substitui-as-janelas-do-tempo-dificil\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":335751,"slug":"la-terapia-individualizada-sustituye-a-las-ventanas-de-tiempo-dificiles","post_title":"La terapia individualizada sustituye a las ventanas de tiempo dif\u00edciles","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-terapia-individualizada-sustituye-a-las-ventanas-de-tiempo-dificiles\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335740","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=335740"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335740\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/90868"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=335740"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=335740"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=335740"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=335740"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}