{"id":335769,"date":"2019-08-28T02:00:00","date_gmt":"2019-08-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnosi-e-terapia-basate-su-linee-guida\/"},"modified":"2019-08-28T02:00:00","modified_gmt":"2019-08-28T00:00:00","slug":"diagnosi-e-terapia-basate-su-linee-guida","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/diagnosi-e-terapia-basate-su-linee-guida\/","title":{"rendered":"Diagnosi e terapia basate su linee guida"},"content":{"rendered":"

Non solo per la sua elevata mortalit\u00e0, l’endocardite infettiva richiede un trattamento completo. Per ottenere i migliori risultati possibili \u00e8 necessaria una stretta collaborazione interdisciplinare.<\/strong><\/p>\n

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L’endocardite infettiva \u00e8 una malattia complessa associata a un’elevata mortalit\u00e0. Una stretta collaborazione interdisciplinare, soprattutto tra cardiologi, infettivologi, radiologi e cardiochirurghi, \u00e8 necessaria per garantire il miglior trattamento possibile. La pubblicazione di nuovi articoli, i miglioramenti nelle tecniche di imaging e le discrepanze tra le precedenti linee guida europee e americane hanno portato all’aggiornamento delle linee guida europee nel 2015 [1]. Questo articolo riassume queste linee guida.<\/p>\n

Prevenzione<\/h2>\n

Le indicazioni per la profilassi dell’endocardite sono state limitate gi\u00e0 alcuni anni fa. Le attivit\u00e0 quotidiane, come lavarsi i denti, causano una batteriemia ripetitiva e debole, che presumibilmente rappresenta un rischio pi\u00f9 elevato per lo sviluppo dell’endocardite rispetto alla rara batteriemia nel corso di un intervento (dentale) [2]. Si presume quindi che la profilassi antibiotica dell’endocardite sia in grado di prevenire solo un piccolo numero di casi di endocardite, se non addirittura nessuno. La profilassi dell’endocardite \u00e8 quindi ora raccomandata solo per i pazienti a pi\u00f9 alto rischio di contrarre e di avere un decorso sfavorevole dell’endocardite. Secondo le linee guida europee, si tratta di pazienti con valvole protesiche o con valvole ricostruite (se viene utilizzato materiale protesico), di pazienti che hanno subito un’endocardite o di pazienti con cianosi, cure palliative o viziatura congenita corretta da materiale estraneo (per 6 mesi dopo l’intervento) [1]. Le linee guida svizzere raccomandano inoltre la profilassi per i pazienti con un difetto del setto ventricolare, un dotto botalli persistente o per i pazienti con viziatura della valvola nei cuori trapiantati. Mentre le linee guida europee prevedono solo la profilassi prima delle procedure odontoiatriche, in Svizzera la profilassi \u00e8 raccomandata anche prima di alcune procedure sul tratto gastrointestinale, urogenitale e respiratorio [3].<\/p>\n

Diagnosi<\/h2>\n

La clinica, la microbiologia (in particolare le emocolture) e l’ecocardiografia sono le pietre miliari nella diagnosi di endocardite. Inoltre, altre tecniche di imaging possono fornire informazioni importanti.<\/p>\n

Quadro clinico:<\/strong> il quadro clinico dell’endocardite \u00e8 variabile e dipende dal tipo di a.o. I risultati dipendono dall’agente patogeno e dalle varie caratteristiche del paziente. Il sintomo pi\u00f9 comune \u00e8 la febbre, che si verifica fino al 90% dei casi. Un soffio cardiaco pu\u00f2 essere auscultato fino all’85% dei casi. Le complicazioni emboliche si riscontrano in circa il 25% dei pazienti al momento della diagnosi [1]. Le classiche stigmate periferiche di genesi vascolare (ad esempio, lesioni di Janeway, emorragie da schegge) e immunologica (ad esempio, noduli di Osler, macchie di Roth) sono diventate pi\u00f9 rare, in quanto sono v.a. sono presenti nei casi subacuti e oggi i pazienti tendono a presentarsi nella fase acuta dell’endocardite.<\/p>\n

Microbiologia:<\/strong> se si sospetta un’endocardite, si devono prelevare almeno tre coppie di emocolture da vene periferiche a intervalli di 30 minuti prima di iniziare la terapia antibiotica. In quasi 1\/3 dei casi di endocardite, queste emocolture sono negative. Il motivo pi\u00f9 comune \u00e8 una precedente terapia antibiotica. In queste situazioni, \u00e8 indicata una finestra temporale senza antibiotici con successiva ripetizione del prelievo di emocoltura, se giustificabile dal punto di vista clinico. Altre cause di emocolture iniziali negative sono i funghi e i batteri difficili da coltivare o intracellulari (ad esempio, Coxiella burnetii, Bartonella spp.) In caso di emocolture iniziali negative e di sospetto persistente di endocardite, le colture su terreni speciali, gli esami sierologici o i test di “reazione a catena della polimerasi” possono contribuire alla diagnosi [4]. Se l’intervento chirurgico viene eseguito su una valvola infetta, l’esame microbiologico del materiale asportato \u00e8 di importanza diagnostica.<\/p>\n

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Ecocardiografia: l<\/strong> ‘ecocardiografia \u00e8 l’imaging di scelta per il sospetto di endocardite [5]. Di norma, viene eseguito prima un ecocardiogramma transtoracico (TTE) .  Un ecocardiogramma transoesofageo (TEE)  \u00e8 solitamente indicato come follow-up, tranne nei casi di TTE negativo e di sospetto clinicamente basso di endocardite. Secondo i criteri di Duke e secondo i criteri diagnostici modificati delle linee guida europee, le vegetazioni, le complicazioni paravalvolari (ascesso, pseudaneurismi, fistole) o una nuova deiscenza di una protesi valvolare sono considerati criteri ecocardiografici principali per l’endocardite. (Fig. 1, Tab. 1) <\/strong>[1,6]. Nello schema diagnostico modificato delle linee guida europee, le insufficienze valvolari appena rilevate non sono pi\u00f9 considerate un segno diagnostico, mentre le perforazioni valvolari e gli aneurismi valvolari sono considerati criteri principali (Tabella 1)<\/strong> [1].<\/p>\n

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La sensibilit\u00e0 per la diagnosi di vegetazioni mediante TTE \u00e8 del 70% per le valvole native e del 50% per le valvole protesiche. Per il TEE, i valori corrispondenti sono 96 e 92%. La specificit\u00e0 \u00e8 di circa il 90% per entrambe le modalit\u00e0 [5]. La sensibilit\u00e0 per la diagnosi di ascessi nella TTE \u00e8 del 50% e nella TEE del 90% [5].<\/p>\n

Se la valutazione ecocardiografica iniziale non rivela alcun risultato diagnostico e persiste un elevato sospetto clinico di endocardite, si raccomanda di ripetere la TTE e la TEE dopo 5-7 giorni [1]. Inoltre, l’imaging supplementare deve essere preso in considerazione in queste situazioni, soprattutto nei casi difficili dal punto di vista ecocardiografico, come i pazienti con valvole protesiche o con dispositivi elettronici intracardiaci.<\/p>\n

Altre modalit\u00e0 di imaging:<\/strong> La tomografia computerizzata cardiaca (TC) pu\u00f2 essere utile nella diagnosi delle complicanze paravalvolari (Tab. 1) <\/strong>[1], soprattutto nell’endocardite protesica. La TAC \u00e8 adatta anche per rilevare le complicanze extracardiache dell’endocardite (ad esempio, lesioni ischemiche dovute all’embolizzazione di una vegetazione, ascessi). La risonanza magnetica (RM) \u00e8 particolarmente adatta a rilevare le lesioni cerebrali. Le lesioni cerebrali sono comuni e di solito sono di natura embolico-ischemica. Anche i pazienti neurologicamente poco appariscenti mostrano lesioni alla risonanza magnetica in almeno il 50% dei casi [7]. Nello schema diagnostico modificato delle linee guida europee, le lesioni paravalvolari alla TAC cardiaca sono considerate criteri principali e le com- plicanze vascolari rilevate dalla diagnostica per immagini (TAC o RM) sono considerate criteri minori (Tabella 1)<\/strong> [1].<\/p>\n

Anche le tecniche di imaging nucleare, come la 18F-FDG PET\/CT o la SPECT\/CT leucocitaria, possono essere utili nei casi diagnosticamente difficili. Secondo dati recenti, questi esami possono migliorare l’accuratezza diagnostica dell’endocardite nelle valvole protesiche e nei dispositivi intracardiaci [8]. Tuttavia, quando si valuta con la 18F-FDG PET\/CT, l’intervento chirurgico alla valvola deve essere avvenuto almeno 3 mesi fa, poich\u00e9 \u00e8 possibile un’attivit\u00e0 metabolica non specifica nell’area della protesi poco dopo l’intervento. La SPECT\/CT \u00e8 pi\u00f9 specifica della 18F-FDG PET\/CT nel rilevare l’endocardite [9]; tuttavia, \u00e8 una tecnologia di imaging complessa e che richiede molto tempo.<\/p>\n

Nello schema diagnostico modificato delle linee guida europee, il rilevamento di un’attivit\u00e0 periprotesica anomala nell’imaging nucleare \u00e8 considerato un criterio importante (Tab. 1)<\/strong> [1].<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

Terapia antibiotica:<\/strong> la terapia antibiotica viene somministrata per via endovenosa. La durata dipende dall’agente patogeno e dalla complessit\u00e0 dell’endocardite. Nelle valvole native, si raccomanda una terapia empirica iniziale con amoxicillina 6 \u00d7 2 fino all’ottenimento dei risultati microbiologici. g i.v., gentamicina 3 mg\/kg i.v. e fluocloxacillina 6 \u00d7 2 g i.v. al giorno, nelle valvole native e nell’allergia alla penicillina con vancomicina 2 \u00d7 15 mg\/kg i.v. e gentamicina 3 mg\/kg i.v. al giorno e per le valvole protesiche si raccomanda vancomicina 2 \u00d7 15 mg\/kg i.v., gentamicina 3 mg\/kg i.v. e rifampicina 2 \u00d7 450 mg p.o. al giorno [1].<\/p>\n

Indicazioni chirurgiche: <\/strong>L’insufficienza cardiaca \u00e8 la complicazione pi\u00f9 comune e la causa di morte pi\u00f9 frequente nell’endocardite [10]. L’infezione da Staphylococcus aureus aumenta il rischio di insufficienza cardiaca. A condizione che non vi siano gravi comorbidit\u00e0, di solito \u00e8 indicata una procedura chirurgica precoce (Tab. 2)<\/strong> [1].<\/p>\n

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La seconda causa pi\u00f9 comune di intervento chirurgico per  endocardite  \u00e8  un’infezione  incontrollata  (Tab. 2) <\/strong>[1,10]. Nella maggior parte dei casi, ci\u00f2 \u00e8 dovuto a un’estensione paravalvolare dell’infezione (ascesso, pseudoaneurisma, fistola). Le indicazioni cliniche di una complicanza paravalvolare sono la febbre persistente o il blocco atrioventricolare di nuova insorgenza.<\/p>\n

Un’altra complicanza temuta che pu\u00f2 portare a un intervento chirurgico alla valvola \u00e8 l’embolizzazione sistemica della vegetazione (Tabella 2) [1]. Gli eventi embolici si verificano nel 20-50% dei pazienti con endocardite. Tuttavia, il rischio di nuovi eventi in caso di terapia antibiotica adeguata \u00e8 inferiore (6-21%) e diminuisce fortemente dopo la prima settimana di terapia antibiotica [11,12]. Le dimensioni e la mobilit\u00e0 della vegetazione sono importanti fattori di rischio per l’embolizzazione (Tab. 2) <\/strong>[1,11,12].<\/p>\n

Complicazioni neurologiche: <\/strong>Le complicanze neurologiche sintomatiche si verificano in circa il 15-30% dei pazienti con endocardite [13]. Un insulto cerebrale \u00e8 associato a un aumento della mortalit\u00e0. La diagnosi rapida e l’inizio di una terapia antibiotica adeguata sono di grande importanza per la prevenzione delle complicanze neurologiche nell’endocardite [12]. Dopo un primo insulto ischemico, la chirurgia cardiaca necessaria (Tab. 2)<\/strong> non \u00e8 controindicata e non deve essere ritardata se il danno neurologico non \u00e8 grave [14]. Nel caso di un’emorragia cerebrale rilevante, invece, \u00e8 necessario trattare almeno un’emorragia. attendere 1 mese prima di sottoporsi a un intervento di cardiochirurgia [15].<\/p>\n

Infezione dei dispositivi elettronici intracardiaci: <\/strong>L’endocardite associata a un pacemaker o a un defibrillatore \u00e8 spesso una sfida diagnostica ed \u00e8 associata a un’elevata mortalit\u00e0 [1,16]. Il trattamento di solito prevede una terapia antibiotica prolungata (di solito 4-6 settimane) e la rimozione completa del corpo estraneo [1]. Se possibile, gli elettrodi devono essere rimossi per via transvenosa  [17].  Quando si impianta un dispositivo elettronico intracardiaco, si raccomanda la profilassi antibiotica di routine, di solito con una cefalosporina i.v. (a partire da 1 ora prima dell’impianto, somministrata per 24-36 ore) [18].<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • La profilassi dell’endocardite \u00e8 ora raccomandata solo per i pazienti cardiaci ad alto rischio, che presentano il rischio pi\u00f9 elevato di contrarre l’endocardite e di avere un decorso sfavorevole.<\/li>\n
  • L’ecocardiografia \u00e8 l’imaging di scelta nella diagnosi di endocardite. In primo luogo, si esegue una TTE; di solito \u00e8 seguita da una TEE, tranne nel caso di una TTE negativa e di un sospetto clinicamente basso.<\/li>\n
  • Una TAC cardiaca, una PET\/CT 18F-FDG o una SPECT\/CT possono essere utili come imaging complementare, soprattutto se si sospetta un’endocardite associata a protesi o dispositivi.<\/li>\n
  • Le indicazioni per l’intervento chirurgico sono endocardite complicata con segni di insufficienza cardiaca, infezione non controllata o rischio di embolia sistemica.<\/li>\n
  • L’insulto cerebrovascolare ischemico non \u00e8 una controindicazione e non deve ritardare l’intervento cardiochirurgico necessario in assenza di un grave danno neurologico.<\/li>\n
  • In caso di endocardite associata al dispositivo, si raccomanda la rimozione del corpo estraneo e una terapia antibiotica prolungata.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

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    1. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al: Linee guida ESC 2015 per la gestione dell’endocardite infettiva: la Task Force for the Management of Infective Endocarditis della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia (ESC). Appoggiato da: Associazione Europea di Chirurgia Cardio-Toracica (EACTS), Associazione Europea di Medicina Nucleare (EANM). Eur Heart J 2015; 36: 3075-3128.<\/li>\n
    2. Lockhart B, Brennan MT, Sasser HC, et al: Batteriemia associata allo spazzolamento dei denti e all’estrazione dentale. Circolazione 2008; 117: 3118-3125.<\/li>\n
    3. Fl\u00fcckiger U, Jaussi A: Linee guida svizzere riviste per la profilassi dell’endocardite. Medicina cardiovascolare 2008; 11: 392-400.<\/li>\n
    4. Raoult D, Casalta JP, Richet H, et al.: Contributo del test sierologico sistematico nella diagnosi di endocardite infettiva. J Clin Micro- biol 2005; 43: 5238-5242.<\/li>\n
    5. Habib G, Badano L, Tribouilloy C, et al: Raccomandazioni per la pratica dell’ecocardiografia nell’endocardite infettiva. Eur J Echocardiogr 2010; 11: 202-219.<\/li>\n
    6. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, Ryan T, et al. Modifiche proposte ai criteri di Duke per la diagnosi di endocardite infettiva. Clin Infect Dis 2000; 30: 633-638.<\/li>\n
    7. Hess A, Klein I, Iung B, et al: Risultati della risonanza magnetica cerebrale in pazienti neurologicamente asintomatici con endocardite infettiva. Am J Neuroradiol 2013; 34: 1579-1584.<\/li>\n
    8. Pizzi MN, Roque A, Fern\u00e1ndez-Hidalgo N, et al: Migliorare la diagnosi di endocardite infettiva nelle valvole protesiche e nei dispositivi intracardiaci con la tomografia ad emissione di positroni\/angiografia tomografica computerizzata con 18F-Fluorodeossiglucosio: risultati iniziali in un centro di riferimento per l’endocardite infettiva. Circolazione 2015; 132: 1113-1326.<\/li>\n
    9. Rouzet F, Chequer R, Benali K, et al: Prestazioni rispettive della PET 18F-FDG e della scintigrafia con leucociti radiomarcati per la diagnosi di endocardite valvolare protesica. J Nucl Med 2014; 55: 1980-1985.<\/li>\n
    10. Tornos P, Iung B, Permanyer-Miralda G, et al: Endocardite infettiva in Europa: lezioni dall’indagine Euro heart. Cuore 2005; 91: 571-575.<\/li>\n
    11. Vilacosta I, Graupner C, San Roman JA, et al: Rischio di embolizzazione dopo l’istituzione della terapia antibiotica per l’endocardite infettiva. J Am Coll Cardiol 2002;39: 1489-1495.<\/li>\n
    12. Dickerman SA, Abrutyn E, Barsic B, et al: Il rapporto tra l’inizio della terapia antimicrobica e l’incidenza di ictus nell’endocardite infettiva: un’analisi dello studio ICE Prospective Cohort Study (ICE- PCS). Am Heart J 2007; 154: 1086-1094.<\/li>\n
    13. Garcia-Cabrera E, Fernandez-Hidalgo N, Almirante B, et al: Complicazioni neurologiche dell’endocardite infettiva: fattori di rischio, esito e impatto della chirurgia cardiaca: uno studio osservazionale multicentrico. Circolazione 2013; 127: 2272-2284.<\/li>\n
    14. Kang DH, Kim YJ, Kim SH, et al: Chirurgia precoce rispetto al trattamento convenzionale per l’endocardite infettiva. N Engl J Med 2012; 366: 2466-2473.<\/li>\n
    15. Yoshioka D, Sakaguchi T, Yamauchi T, et al: Impatto del trattamento chirurgico precoce sull’esito neurologico postoperatorio dell’endocardite infettiva attiva complicata da infarto cerebrale. Ann Thorac Surg 2012; 94: 489-495.<\/li>\n
    16. Nof E, Epstein LM: Complicazioni degli impianti cardiaci: gestione delle infezioni del dispositivo. Eur Heart J 2013; 34: 229-236.<\/li>\n
    17. Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, et al: Endocardite infettiva che complica l’infezione del pacemaker permanente e del cardioverter-defibrillatore impiantabile. Mayo Clin Proc 2008; 83: 46-53.<\/li>\n
    18. Klug D, Balde M, Pavin D, et al: Fattori di rischio legati alle infezioni di pacemaker e cardioverter-defibrillatori impiantati: risultati di un ampio studio prospettico. Circolazione 2007; 116: 1349-1355.<\/li>\n<\/ol>\n

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      CARDIOVASC 2019; 18(4): 4-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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