{"id":335807,"date":"2019-08-24T02:00:00","date_gmt":"2019-08-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-riduzione-delle-complicanze-cardiovascolari-e-una-priorita-assoluta\/"},"modified":"2019-08-24T02:00:00","modified_gmt":"2019-08-24T00:00:00","slug":"la-riduzione-delle-complicanze-cardiovascolari-e-una-priorita-assoluta","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/la-riduzione-delle-complicanze-cardiovascolari-e-una-priorita-assoluta\/","title":{"rendered":"La riduzione delle complicanze cardiovascolari \u00e8 una priorit\u00e0 assoluta."},"content":{"rendered":"

La prevenzione delle complicanze micro e macrovascolari \u00e8 un importante obiettivo generale nel trattamento del diabete di tipo 2 e le attuali linee guida SGED hanno fornito un’ulteriore base decisionale negli studi sugli endpoint cardiovascolari e in altre evidenze.<\/strong><\/p>\n

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Il Prof. Roger Lehmann, MD, Medico Senior presso il Dipartimento di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica dell’Ospedale Universitario di Zurigo, ha fornito un aggiornamento sulle raccomandazioni SGED per il trattamento del diabete di tipo 2 in occasione della FOMF 2019 a Zurigo [1]. Il trattamento deve essere principalmente orientato al paziente e multimodale. Per quanto riguarda il controllo e il trattamento dell’HbA1c, l’obiettivo generale \u00e8 evitare le complicanze micro e macrovascolari. Quando si scelgono i farmaci, si devono soppesare diversi criteri. Le priorit\u00e0 adattate alle condizioni individuali possono avere un’influenza significativa sul corso, come ha mostrato il relatore nella sua presentazione.  <\/p>\n

Algoritmo per la procedura basata sulle linee guida<\/h2>\n

Fase 1: verificare la diagnosi di tipo 2 e impostare l’obiettivo individuale di HbA1c<\/sub>:<\/strong> Valutare correttamente se un paziente ha una forma primaria di diabete insulino-dipendente (tipo 1) o una forma che non \u00e8 principalmente insulino-dipendente (tipo 2) \u00e8 altamente rilevante, spiega il relatore. Oltre a un valore elevato di HbA1c<\/sub>, sintomi come poliuria, polidipsia o perdita di peso indesiderata possono essere indicativi di una dipendenza primaria da insulina. Il diabete di tipo 1 come prima diagnosi in et\u00e0 avanzata \u00e8 pi\u00f9 raro, ma pu\u00f2 verificarsi in singoli casi.<\/p>\n

Secondo le attuali linee guida SGED [2], il valore target di HbA1c<\/sub> deve essere impostato individualmente nell’intervallo target 6,0-8,0% (per lo pi\u00f9 <7,0%). Se non c’\u00e8 rischio di ipoglicemia, non c’\u00e8 un limite inferiore di HbA1c<\/sub>, il che vale anche per i pazienti anziani con diabete di tipo 2. Un’HbA1c<\/sub> <di 6,5% \u00e8 ideale, spiega il relatore. Nel diabete di tipo 2 non primario insulino-dipendente, il trattamento insulinico \u00e8 indicato se l’HbA1c<\/sub> rimane superiore al 7,0% (53 mmol\/mol) nonostante la terapia con antidiabetici orali o con un analogo del GLP-1 iniettabile, per cui un analogo del GLP-1 pu\u00f2 anche essere combinato con il trattamento insulinico basale.<\/p>\n

Fase 2: Scelta della terapia adattata in modo ottimale alle condizioni individuali: <\/strong>un focus \u00e8 evitare l’ipoglicemia e l’aumento di peso. Controllo della pressione sanguigna (BP sistolica <140\/90 mm Hg, pressione diastolica >70 mm Hg), il controllo della coagulazione del sangue e, nei pazienti in sovrappeso, la gestione dei lipidi (terapia con statine, eventualmente in combinazione con Ezetrol) sono altri importanti parametri target che possono essere influenzati da una combinazione di fattori legati allo stile di vita (ad esempio, attivit\u00e0 fisica regolare e dieta sana, cessazione del fumo) e un farmaco o una terapia farmacologica adattata in modo ottimale alle condizioni individuali. una combinazione di farmaci si \u00e8 dimostrata appropriata [1].<\/p>\n

Fase 3: Scelta personalizzata della classe di farmaci\/sostanza attiva:<\/strong> oggi esiste un’ampia base di prove per la scelta guidata da criteri dei farmaci antidiabetici appropriati. In sintesi, secondo le attuali raccomandazioni dello SGED, devono essere preferite le seguenti classi di sostanze: inibitori SGLT2, agonisti del recettore GLP-1 (RA), metformina, inibitori DPP-4 [1]. \u00c8 importante stabilire delle priorit\u00e0, ha detto l’oratore. In particolare, questo significa, tra l’altro, che i seguenti agenti possono essere eliminati: Glitazoni (inducono obesit\u00e0), inibitori dell’alfa-glucosidasi (inducono flatulenza), glinidi (usati con parsimonia).<\/p>\n

\u00c8 pi\u00f9 difficile, tuttavia, scegliere il principio attivo ottimale per ogni singolo caso. della rispettiva combinazione di principi attivi. Dagli studi sugli endpoint cardiovascolari, abbiamo dati sugli effetti specifici di diversi agenti che sono rilevanti per la progressione. Lo studio EMPA-REG ha dimostrato che l’inibitore SGLT-2 empaglifozin (Jardiance\u00ae<\/sup>) ha portato a riduzioni significative dei seguenti esiti rispetto al placebo: MACE (Major Adverse Cardiovascular Events) a 3 punti: 14%, mortalit\u00e0 cardiovascolare: 38%, ospedalizzazione per insufficienza cardiaca: 35%, mortalit\u00e0 per tutte le cause 32% [3]. CREDENCE \u00e8 l’ultimo studio con endpoint che dimostra che l’inibitore SGLT-2 canagliflozin ha risultati simili [4]. Per quanto riguarda GLP-1 RA, lo studio LEADER ha evidenziato i benefici cardiovascolari di questa classe di composti (MACE a 3 punti: riduzione del 13%; mortalit\u00e0 cardiovascolare: riduzione del 22%; mortalit\u00e0 per tutte le cause: riduzione del 15%) [5].<\/p>\n

Entrambi i gruppi farmacologici portano quindi a una riduzione della mortalit\u00e0 cardiovascolare. Non ci sono ancora dati sugli effetti dell’uso combinato dei due principi attivi. Secondo il relatore, tuttavia, i dati disponibili finora suggeriscono che la terapia migliore \u00e8 quella con una combinazione di inibitori SGLT-2 e GLP-1 RA. Tuttavia, i costi sono coperti dall’assicurazione sanitaria solo se la terapia viene iniziata con GLP-1 RA e poi vengono aggiunti gli inibitori SGLT-2; nella sequenza inversa, i costi non sono coperti, sottolinea il relatore. C’\u00e8 ancora una grande necessit\u00e0 di agire in questo senso.<\/p>\n

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Priorit\u00e0 centrate sul paziente: principi decisionali basati sull’evidenza<\/h2>\n

Un’attenzione particolare \u00e8 quella di evitare gli endpoint micro e macrovascolari, e in questo contesto gli endpoint cardiovascolari sono di grande importanza [1]. Inoltre, ci sono altri criteri che possono essere presi in considerazione nella selezione di un farmaco adatto (Tabella 1)<\/strong> e la cui ponderazione dipende, tra l’altro, dalle condizioni individuali:<\/p>\n

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  • Costi della terapia:<\/em> i farmaci pi\u00f9 efficaci dal punto di vista dei costi sono le sulfoniluree e la metformina.<\/li>\n
  • Evitare l’ipoglicemia:<\/em> Tutte le seguenti classi di farmaci sono adatte a questo obiettivo: Metformina, GLP-1 RA, SGLT-2 inibitori, DPP-4 inibitori. Un “no go” \u00e8 la combinazione di insulina e sulfoniluree, poich\u00e9 \u00e8 associata a un rischio elevato di ipoglicemia rispetto ad altri agenti.<\/li>\n
  • Prevenzione dell’aumento di peso:<\/em> esistono prove dell’idoneit\u00e0 dei seguenti farmaci (in ordine decrescente): GLP1>SGLT-2>Metformina.<\/li>\n
  • Insufficienza cardiaca:<\/em> gli inibitori SGLT-2 (empaglifozin, canaglifozin, dapaglifozin) sono superiori: “Per quanto riguarda l’insufficienza cardiaca, questo \u00e8 il miglior gruppo di farmaci disponibili”, spiega il Prof. Lehmann.<\/li>\n
  • Evitare le complicazioni cardiovascolari: <\/em>Sia gli inibitori del SGLT-2 che il GLP-1 RA sono bersagliabili. Ci sono differenze all’interno del gruppo GLP-1 RA (Tabella 2); <\/strong>secondo gli studi endpoint, sono stati dimostrati benefici cardiovascolari per liraglutide (LEADER) [5], semaglutide [6], dulaglutide (REWIND) [7] (riquadro: REWIND: dulaglutide) <\/strong>, ma non per i farmaci a base di exenatide.<\/li>\n
  • Nefroprotezione: <\/em>sia il GLP-1 RA che gli inibitori SGLT-2 proteggono il rene (riquadro: Effetti nefroprotettivi)<\/strong> [7].<\/li>\n<\/ul>\n

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    L’applicazione basata sul web come aiuto decisionale<\/h2>\n

    Nell’ambito di un progetto di tesi, \u00e8 stato sviluppato uno strumento per supportare i medici di base nel prendere decisioni terapeutiche guidate da criteri, ha riferito il Prof. Lehmann. Si tratta di un progetto sostenuto dalla Societ\u00e0 Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia (SGED). In sintesi, l’uso di questo metodo consente un rapido aggiornamento delle nuove raccomandazioni delle linee guida.  Il sistema genera una raccomandazione terapeutica basata sull’inserimento dei seguenti dati di base:  tipo di diabete, durata del diabete; peso ed et\u00e0; insufficienza renale cronica (eGFR <60 ml\/min, <45 ml\/min, <30 ml\/min); malattia cardiovascolare: s\u00ec o no; insufficienza cardiaca: s\u00ec o no. Inoltre, viene indicato se la copertura dei costi da parte della cassa malattia \u00e8 garantita [1].  <\/p>\n

    Fonte: FomF AIM 2019, Zurigo<\/em><\/p>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

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    1. FOMF: Prof. Dr. med. Roger Lehman, medico senior presso la Clinica di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica dell’Ospedale Universitario di Zurigo, presentazione di diapositive: Linee guida attuali per la terapia orale del diabete. Aggiornamento di Medicina Interna Generale, Zurigo, 22 maggio 2019.<\/li>\n
    2. Societ\u00e0 Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia (SGED): Misure per il controllo della glicemia nei pazienti con diabete mellito di tipo 2
      \nwww.sgedssed.ch\/fileadmin\/files\/6_empfehlungen_fachpersonen\/61_richtlinien_fachaerzte\/1703_SGED_Empfehlung_BZ-Kontrolle_T2DM_Finale_Version_13.pdf, ultimo accesso 01.07.2019.<\/li>\n
    3. Zinman B, et al: Empagliflozin, esiti cardiovascolari e mortalit\u00e0 nel diabete di tipo 2. N Engl J Med 2015; 373: 2117-2128.<\/li>\n
    4. Neal B, et al: Canagliflozin ed eventi cardiovascolari e renali nel diabete di tipo 2. NEJM 2017; 377: 644-657.<\/li>\n
    5. Marso SP, et al: Studio LEADER: Liraglutide ed esiti cardiovascolari nel diabete di tipo 2. N Engl J Med 2016; 375: 311-322. DOI:10.1056\/NEJMoa1603827.<\/li>\n
    6. Marso SP, et al: Semaglutide ed esiti cardiovascolari nei pazienti con diabete di tipo 2. NEJM 2016; 375: 1834-1844.<\/li>\n
    7. Pfeffer MA, et al: Lixisenatide nei pazienti con diabete di tipo 2 e sindrome coronarica acuta. NEJM 2015; 373: 2247-2257.<\/li>\n
    8. Wanner C, et al: Empaglifozin e la progressione della malattia renale nel diabete di tipo 2. NEJM 2016; 375: 323-334.<\/li>\n
    9. Perkovic V, et al: Canaglifozin ed esiti renali nel diabete di tipo 2 e nella nefropatia. NEJM 2019; 380: 2295-2306.<\/li>\n
    10. Holman RR, et al: Effetti dell’Exenatide una volta alla settimana sugli esiti cardiovascolari nel diabete di tipo 2. NEJM 2017; 377: 1228-1239.<\/li>\n
    11. Muskiet MHA, et al: Lixisenatide ed esiti renali nei pazienti con diabete di tipo 2 e sindrome coronarica acuta: un’analisi esplorativa dello studio randomizzato e controllato con placebo ELIXA. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6(11): 859-869.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(8): 18-20 (pubblicato il 24.8.19, prima della stampa).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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