{"id":335815,"date":"2019-08-22T02:00:00","date_gmt":"2019-08-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cosa-resta-da-fare\/"},"modified":"2019-08-22T02:00:00","modified_gmt":"2019-08-22T00:00:00","slug":"cosa-resta-da-fare","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/cosa-resta-da-fare\/","title":{"rendered":"Cosa resta da fare"},"content":{"rendered":"

La terapia dell’emicrania ha fatto grandi progressi negli ultimi anni. Tuttavia, non tutti i pazienti sono ben adattati e spesso non ricevono la profilassi. L’emicrania refrattaria pu\u00f2 esserne il risultato – ma a che punto \u00e8 possibile parlarne?<\/strong><\/p>\n

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Sebbene il trattamento dell’emicrania abbia fatto grandi progressi, alcuni pazienti non rispondono al trattamento basato sulle linee guida [1]. Inoltre, \u00e8 stato riscontrato che alcuni malati sono sottotrattati per quanto riguarda i farmaci di profilassi, il che favorisce la cronicizzazione [2].<\/p>\n

Inizia con la definizione<\/h2>\n

Il problema inizia con la definizione clinica. Cosa sia l’emicrania refrattaria non \u00e8 stato chiarito in modo definitivo. Nel 2008, l’American Headache Society (AHS) ha presentato i criteri per l’emicrania cronica refrattaria (rCM), basati sulla diagnosi primaria di emicrania ICHD-II (cronica), quando l’emicrania causa una significativa compromissione funzionale o della QoL (MIDAS \u226511) nonostante la modifica del trigger. Inoltre, i pazienti con MCR non rispondono ai farmaci preventivi in almeno due delle quattro classi di farmaci (betabloccanti, anticonvulsivanti, triciclici, calcio-antagonisti) e non ai triptani e al DHE e ai FANS o agli analgesici combinati durante un periodo di prova di >2 mesi [3]. La definizione della European Headache Federation (EHF) 2014 si basa sulla diagnosi primaria ICHD-III di emicrania cronica senza uso eccessivo di farmaci. I farmaci profilattici per l’emicrania devono essere stati utilizzati senza successo per >3 mesi per ogni farmaco e non vi \u00e8 alcuna controindicazione o nessun effetto con >3 farmaci delle classi betabloccanti, anticonvulsivanti, triciclici, flunarizina o cardesartan, onabotulinumtoxinA; un farmaco \u00e8 considerato efficace non appena riduce i giorni di mal di testa del >50%. Deve essere possibile escludere forme secondarie di cefalea; n\u00e9 la risonanza magnetica n\u00e9 le misurazioni di laboratorio e della pressione liquorale possono indicare altre cause [4].<\/p>\n

Attraversamento temuto<\/h2>\n

L’emicrania refrattaria non \u00e8 rara. Eppure ci sono pochi studi, cosa che la dottoressa Cristina Tassorelli, direttrice del Centro di Scienze delle Cefalee e dell’Unit\u00e0 di Neuroriabilitazione presso l’Istituto Neurologico Nazionale C. Mondino (IT), attribuisce alla definizione incoerente. In uno studio su 370 pazienti affetti da cefalea, il 5% ha presentato un’emicrania refrattaria, con un punteggio medio MIDAS di 96. Le donne pi\u00f9 giovani tendono ad essere colpite pi\u00f9 spesso. Quasi il 37% assume farmaci troppo frequentemente [5].<\/p>\n

Occorre notare la natura volatile delle forme di emicrania: “L’emicrania \u00e8 una malattia dinamica. Varia a seconda del paziente e cambia anche all’interno dell’individuo”, sottolinea il dottor Tassorelli. La durata e la frequenza variano e cambiano nel corso della vita. Un decorso episodico pu\u00f2 diventare un decorso cronico. Il tasso di transizione dall’emicrania episodica a quella cronica \u00e8 del 3% all’anno, secondo i dati dello studio CaMEO [6]. La transizione \u00e8 non di rado associata allo sviluppo di condizioni di comorbilit\u00e0 (soprattutto depressione, dolore cronico, disturbi d’ansia) [7]. Essere fuori servizio per molti giorni al mese, nonostante i farmaci, \u00e8 un peso insopportabile per le persone colpite (studio di caso)<\/strong>.<\/p>\n

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Dove c’\u00e8 bisogno di agire?<\/h2>\n

Considerando l’attuale situazione mista nel campo dell’emicrania refrattaria, la definizione di criteri diagnostici \u00e8 urgentemente necessaria da una prospettiva scientifica. Le forme episodiche e croniche devono essere definite in modo uniforme. Per esempio, se si sa contro cosa \u00e8 diretta in modo specifico la resistenza alla terapia (farmaci acuti o preventivi?), quante volte i tentativi di terapia sono gi\u00e0 falliti o se sono presenti un uso eccessivo di farmaci e comorbilit\u00e0, l’onere della malattia pu\u00f2 essere meglio quantificato ed esaminato in studi specifici. Questo include anche l’identificazione dei biomarcatori. In definitiva, dai risultati potrebbe derivare un’assistenza migliore.<\/p>\n

A livello pratico, \u00e8 importante da un lato evidenziare i possibili fattori secondari – attraverso una valutazione psichiatrica, la misurazione della pressione liquorale, la risonanza magnetica e l’analisi di altri farmaci e dell’uso eccessivo di farmaci – e dall’altro apportare modifiche allo stile di vita e ridurre i fattori scatenanti ed esacerbanti. Questi includono la normalizzazione del sonno, il controllo del peso, l’esercizio fisico regolare, l’evitare i fattori scatenanti e il trattamento delle condizioni di co-morbilit\u00e0. La terapia acuta mira a raggiungere lo stato di assenza di emicrania il pi\u00f9 rapidamente possibile, a minimizzare gli effetti collaterali e a ridurre la frequenza del mal di testa. In questo caso, il dottor Tassorelli raccomanda un approccio stratificato e adattato alla situazione [8], nonch\u00e9 un inizio precoce della terapia. Pu\u00f2 essere utile l’uso di combinazioni di analgesici e di antiemetici somministrati in aggiunta.<\/p>\n

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Le strategie preventive dovrebbero ridurre il peso dell’emicrania (frequenza, intensit\u00e0, durata), aumentare la risposta ai farmaci e prevenire l’uso eccessivo di questi ultimi; quest’ultimo, in particolare, pu\u00f2 contribuire in modo significativo alla cronicizzazione ed \u00e8 strettamente legato al problema dell’emicrania refrattaria. (Box).<\/strong> Anche il pilastro della prevenzione del trattamento deve essere ottimizzato, secondo il dottor Tassorelli, ad esempio sviluppando nuovi farmaci specifici per l’emicrania o un approccio di escalation. Da un lato, questo pu\u00f2 consistere in combinazioni di farmaci preventivi (Tabella 1)<\/strong>. D’altra parte, l’uso di stimolatori nervosi si \u00e8 dimostrato utile, anche se le prove sono limitate. Soprattutto la stimolazione del nervo sovraorbitale (stimolazione del nervo oftalmico o del nervo occipitale maggiore) e la stimolazione del nervo vago sono ben applicabili, soprattutto perch\u00e9 entrambe possono essere combinate con i farmaci senza problemi.<\/p>\n

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Infine, il neurologo chiede un approccio multidisciplinare. I pazienti non dovrebbero essere assistiti solo da un esperto di cefalee, ma – a seconda della situazione individuale – anche, ad esempio, da uno psicologo o psichiatra (anche per affrontare i traumi della prima infanzia che possono innescare modifiche epigenetiche), da un fisioterapista o da altri operatori che contribuiscano all’educazione del paziente. Il risultato migliore giustifica anche l’aumento delle risorse umane e di tempo. Infine, ma non meno importante, la cura del paziente comprende un attento follow-up (ogni 3-4 mesi), che dovrebbe essere effettuato dallo stesso medico, se possibile.<\/p>\n

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Fonte: EAN 2019, Oslo (NO)<\/em><\/p>\n

Letteratura:<\/p>\n

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  1. Lionetto L, et al: Trattamento emergente per l’emicrania cronica e l’emicrania cronica refrattaria. Expert Opin Emerg Drugs 2012; 17: 393-406.<\/li>\n
  2. Kristoffersen ES, et al: Gestione della cefalea cronica primaria nella popolazione generale: lo studio Akershus sulla cefalea cronica. J Headache Pain 2012; 13: 113-120.<\/li>\n
  3. Schulman EA, et al: Definizione dell’emicrania refrattaria e dell’emicrania cronica refrattaria: criteri proposti dalla Sezione di Interesse Speciale Cefalea Refrattaria dell’American Headache Society. Cefalea 2008; 48(6): 778-782.<\/li>\n
  4. Martelletti P, et al: Emicrania cronica refrattaria: una dichiarazione di consenso sulla definizione clinica della Federazione Europea delle Cefalee. J Headache Pain 2014; 15(1): 47.<\/li>\n
  5. Irimia P, et al: Emicrania refrattaria in una popolazione di cliniche per cefalee. BMC Neurol 2011; 11: 94.<\/li>\n
  6. Adams AM, et al: L’impatto dell’emicrania cronica: i metodi e i risultati dello studio Chronic Migraine Epidemiology and Outcomes (CaMEO). Cefalalgia 2015; 35(7): 563-578.<\/li>\n
  7. Buse DC, et al: Profili sociodemografici e di comorbilit\u00e0 di chi soffre di emicrania cronica e di emicrania episodica. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81(4): 428-432.<\/li>\n
  8. Lipton RB, et al: Assistenza stratificata vs strategie di assistenza graduale per l’emicrania: lo studio Disability in Strategies of Care (DISC): uno studio randomizzato. JAMA 2000; 284(20): 2599-2605.<\/li>\n
  9. Ruscheweyh R, et al: Correlazione tra la frequenza del mal di testa e la compromissione psicosociale nell’emicrania: uno studio trasversale. Cefalea 2014; 54(5): 861-871.<\/li>\n
  10. Limmroth V, et al.: Caratteristiche della cefalea da uso eccessivo di farmaci in seguito all’uso eccessivo di diversi farmaci per la cefalea acuta. Neurologia 2002; 59(7): 1011-1014.<\/li>\n
  11. Katsarava Z, Jensen R: Cefalea da uso eccessivo di farmaci: a che punto siamo? Curr Opin Neurol 2007; 20(3): 326-330.<\/li>\n
  12. Nielsen M, et al: La sospensione completa \u00e8 l’approccio pi\u00f9 efficace per ridurre la disabilit\u00e0 nei pazienti con cefalea da uso eccessivo di farmaci: uno studio randomizzato controllato in aperto. Cefalalgia 2019; 39(7): 863-872.<\/li>\n
  13. Kristoffersen ES, et al: Intervento breve per la cefalea da uso eccessivo di farmaci nell’assistenza primaria. Lo studio BIMOH: uno studio pragmatico in doppio cieco, randomizzato e controllato in parallelo. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015; 86(5): 505-512.<\/li>\n<\/ol>\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(8): 15-17 (pubblicato il 22.8.19, prima della stampa).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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