{"id":335860,"date":"2019-08-07T02:00:00","date_gmt":"2019-08-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-personalizzata-grazie-ai-sistemi-a-ciclo-chiuso-e-alla-fenotipizzazione\/"},"modified":"2019-08-07T02:00:00","modified_gmt":"2019-08-07T00:00:00","slug":"terapia-personalizzata-grazie-ai-sistemi-a-ciclo-chiuso-e-alla-fenotipizzazione","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/terapia-personalizzata-grazie-ai-sistemi-a-ciclo-chiuso-e-alla-fenotipizzazione\/","title":{"rendered":"Terapia personalizzata grazie ai sistemi a ciclo chiuso e alla fenotipizzazione"},"content":{"rendered":"

La terapia personalizzata sta diventando sempre pi\u00f9 comune anche nel trattamento del diabete. Fenotipizzazione e sistemi a ciclo chiuso sono due parole d’ordine che costituiscono una base importante per una terapia efficace.<\/strong><\/p>\n

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Il Prof. Dr. med. Andreas Fritsche, Istituto per la Ricerca sul Diabete e le Malattie Metaboliche dell’Helmholtz Zentrum M\u00fcnchen presso l’Universit\u00e0 di Tubinga, ha parlato dei sottofenotipi del diabete di tipo 2 come base futura per le decisioni terapeutiche [1]. La restrizione alla classificazione dell’OMS in diabete di tipo 1, tipo 2, tipo 3 (difetti genetici, malattie del pancreas esocrino, endocrinopatie, farmaci) e diabete gestazionale non rende giustizia all’approccio della medicina personalizzata ed \u00e8 in fase di cambiamento, ha detto il relatore [1].<\/p>\n

Il quoziente di glucosio C-peptide come marcatore diagnostico differenziale<\/h2>\n

Per quanto riguarda la distinzione tra diabete di tipo 1 insulino-dipendente e diabete di tipo 2 non insulino-dipendente, il Prof. Fritsche sottolinea che a volte pu\u00f2 essere difficile, “ma estremamente importante nel mondo di oggi, dato che stiamo somministrando sempre pi\u00f9 inibitori SGLT-2, che sono associati al rischio di chetoacidosi”. Il relatore illustra che l’et\u00e0 pu\u00f2 essere un criterio fuorviante con i dati pubblicati su Lancet nel 2018 [2], che mostrano un aumento cumulativo del diabete di tipo 1 in sei decenni di vita. Il 42% dei nuovi casi di diabete di tipo 1 si manifesta solo dopo i 30 anni, e in alcuni casi si verifica anche a pi\u00f9 di 75 anni, ha detto il relatore. Il fatto che l’incidenza del diabete di tipo 2 sia molto alta dopo una certa et\u00e0 pu\u00f2 portare a un pregiudizio che fa s\u00ec che questi casi individuali vengano trascurati o ignorati. diagnosi errata. Il quoziente di glucosio C-peptide \u00e8 considerato un marcatore diagnostico affidabile. “\u00c8 una misura semplice per ottenere la sicurezza della terapia”, spiega il relatore. Se il quoziente di glucosio C-peptide \u00e8 <2, si tratta di diabete di tipo 1 e la terapia insulinica tende ad essere indicata (attenzione: interrompere l’insulina); se il valore \u00e8 <1, \u00e8 sempre indicata. Gli anticorpi GAD, invece, non sono adatti come marcatori diagnostici a causa della loro mancanza di sensibilit\u00e0 e specificit\u00e0.<\/p>\n

Sottofenotipizzazione del diabete ad insorgenza adulta<\/h2>\n

Nel 2018, Ahlqvist e colleghi hanno pubblicato i risultati di una tipizzazione dei cluster basata sui dati [3], che ha portato ai seguenti cinque cluster (Fig. 1): <\/strong>Cluster 1=SAID (“Diabete autoimmune grave”): 4-6%; Cluster 2=SIDD (“Diabete grave insulino-dipendente”): 17,5%; Cluster 3=SIRT (“Diabete gravemente insulino-resistente”): 15,3%; Cluster 4=MOD (“Diabete Obeso Lieve”): 21,6%; Cluster 5=MARD (“Mild Age Related Diabetes”): 39,1%. \u00c8 stato possibile mostrare le relazioni correlate tra i singoli cluster e i parametri rilevanti per il diabete, con implicazioni per la prognosi e la terapia. Il cluster 1 e il cluster 2 hanno i valori pi\u00f9 alti di HbA1c<\/sub> e la peggiore secrezione di insulina, mentre il cluster 3 \u00e8 il pi\u00f9 resistente all’insulina. Il fenotipo insulino-resistente (cluster 3) ha il pi\u00f9 alto tasso di sviluppo di insufficienza renale cronica. In termini di terapia, il cluster 2 impiega pi\u00f9 tempo per raggiungere l’obiettivo di HbA1c<\/sub> con la terapia orale massima, il che significa che questi pazienti probabilmente non sono ben trattabili con la tripla terapia orale, ma continuano a richiedere l’insulina. I dati dello studio ADOPT, pubblicato nel 2019 [4], hanno replicato questo raggruppamento e hanno dimostrato che i diversi cluster mostrano risposte diverse ai farmaci (metformina, sulfoniluree, glitazoni). Il cluster 2 risponde molto bene ai glitazoni, mentre le sulfoniluree funzionano meglio nel cluster 5. Alla luce di questi risultati, \u00e8 necessario un ripensamento affinch\u00e9 il farmaco antidiabetico appropriato sia determinato sulla base di criteri fisiopatologici, anche se questi nuovi dati non sono ancora stati incorporati nelle attuali linee guida EASD\/ADA, ha detto il relatore. <\/p>\n

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“Tempo nel raggio d’azione” – nuovo obiettivo nella terapia del diabete<\/h2>\n

Il Dr. med. Jens Kr\u00f6ger del Centro DDG di Diabetologia di Amburgo ha presentato le attuali scoperte sui sistemi di monitoraggio continuo del glucosio (CGM) e sul “Time in Range” (TIR) [5,12]. Con la crescente diffusione dei sistemi di monitoraggio continuo del glucosio (CGM e “Flash Glucose Monitoring”), il tempo nell’intervallo target (TIR) pu\u00f2 essere facilmente registrato. Oltre all’HbA1c<\/sub>, il TIR \u00e8 un’importante informazione aggiuntiva rilevante per il paziente per descrivere la stabilit\u00e0 dell’attuale controllo del glucosio come base per le decisioni terapeutiche, che non sono riflesse dall’HbA1c<\/sub> o lo sono solo in modo insufficiente (Fig. 2).<\/strong> Ad esempio, non \u00e8 possibile fare affermazioni sulla stabilit\u00e0 o sulla variabilit\u00e0 del glucosio e sulla relativa iper- o ipoglicemia in base al valore di<\/sub> HbA1c. Inoltre, esiste anche un problema di pregiudizio dovuto alle influenze indipendenti dal glucosio (emoglobinopatie, anemia, insufficienza renale, cirrosi epatica, differenze etniche nei tassi di glicazione, variazione interindividuale nella sopravvivenza dei globuli rossi, ecc.<\/p>\n

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I sistemi CGM in tempo reale (rt) rappresentano una pietra miliare per i pazienti affetti da diabete di tipo 1 e di tipo 2, per quanto riguarda la gestione della terapia con insulina intensificata e pompa di insulina. I sistemi a scansione intermittente (Isc)-CGM (dispositivo “Freestyle libre”) [5] sono utili nell’uso temporaneo per quanto riguarda l’intervento sullo stile di vita e l’ottimizzazione dei farmaci nel campo della prevenzione e dei farmaci antidiabetici orali nel diabete di tipo 2. L’uso dei sistemi CGM ha portato a un migliore controllo dei livelli di glucosio\/valori<\/sub> di HbA1c<\/sub>, a una riduzione dell’ipoglicemia e a una limitazione della variabilit\u00e0 del glucosio [5]. Una riduzione significativa del tempo di ipoglicemia \u00e8 stata dimostrata nello studio IMPACT per il diabete di tipo 1 e nello studio REPLACE per il diabete di tipo 2 [6,7]. I programmi educativi strutturati (SPECTRUM, flash) sono alla base di una terapia del diabete di successo con sistemi di monitoraggio continuo del glucosio [5,8].<\/p>\n

Sistemi ibridi ad anello chiuso<\/h2>\n

Il Dr. med. Elmar Jaeckel della Scuola di Medicina di Hannover ha fornito una panoramica attuale sulla rtCGM nei sistemi ad anello chiuso [9]. Un sistema di monitoraggio continuo del glucosio (CGM) comprende tre componenti: il sensore indossabile, il trasmettitore e il ricevitore [10]. I dispositivi ibridi a circuito chiuso sono un ulteriore sviluppo basato su questo: il sistema ibrido a circuito chiuso MiniMed 670G di Medtronic misura automaticamente i livelli di glucosio nel liquido grasso sottocutaneo e regola la somministrazione di insulina in base ai livelli di glucosio [11]. Negli Stati Uniti, questo sistema \u00e8 stato approvato per le persone di et\u00e0 pari o superiore a 14 anni con diabete di tipo 1 dal 2016. “Ibrido” significa che non tutto funziona ancora in modo automatico, ad esempio il paziente deve ancora inserire l’assunzione di carboidrati durante i pasti. Inoltre, \u00e8 necessaria una determinazione della glicemia per la calibrazione regolare e la sostituzione del sensore e del set di infusione. Il sistema misura la concentrazione di glucosio a intervalli di 5 minuti e fornisce automaticamente una dose di insulina adattata al valore o interrompe la fornitura di insulina. Il sistema consiste in un sensore che misura la concentrazione di glucosio, una pompa di insulina e un set di infusione che collega la pompa al corpo. Non \u00e8 necessario uno smartphone o un dispositivo CGM separato.<\/p>\n

Oltre a migliorare la qualit\u00e0 della vita, non dovendo monitorare manualmente la glicemia e somministrare continuamente insulina, una valutazione scientifica dei sistemi ibridi a circuito chiuso ha mostrato anche effetti glicemici positivi. [11]Una riduzione dell’HbA1c<\/sub> dal 7,7% al 7,1% (adolescenti) e dal 7,3% al 6,8% (adulti) e un aumento del TIR dal 60,4% al 67,2% (adolescenti) e dal 68,8% al 73,8% (adulti).<\/p>\n

In questa fase non sono disponibili dati reali a lungo termine, poich\u00e9 si tratta di prodotti tecnologici relativamente nuovi. Finora, questi non hanno ancora raggiunto il controllo metabolico di un sostituto biologico delle cellule beta [9]. Inoltre, non c’\u00e8 chiarezza definitiva sulla questione di quale paziente sia quello giusto per quale applicazione.<\/p>\n

Fonte: DGIM 2019, Wiesbaden (D)<\/em><\/p>\n

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Letteratura:<\/p>\n

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  1. DGIM: Prof. Dr. med. Andreas Fritsche, Clinica Medica IV, Ospedale Universitario di Tubinga, presentazione di diapositive: Highlights Diabetology: Subphenotypes of Type 2 Diabetes – Future Basis for Therapy Decisions. 125. Congresso della Societ\u00e0 tedesca di medicina interna, Wiesbaden, 6 maggio 2019.    <\/li>\n
  2. Thomas NJ, et al: Frequenza e fenotipo del diabete di tipo 1 nei primi sei decenni di vita: un’analisi di sopravvivenza trasversale e geneticamente stratificata della UK Biobank. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 6 (2): 122-129. www.thelancet.com\/journals\/landia\/article\/PIIS2213-8587(17)30362-5\/fulltext<\/li>\n
  3. Ahlqvist E, at al: Nuovi sottogruppi di diabete dell’adulto e la loro associazione con gli esiti: un’analisi cluster guidata dai dati di sei variabili. The Lancet Diabetes & Endocrinology 2018; 6(5): 361-369.  <\/li>\n
  4. Dennis JM, et al: Progressione della malattia e risposta al trattamento in sottogruppi di diabete di tipo 2 guidati dai dati rispetto ai modelli basati su semplici caratteristiche cliniche: un’analisi che utilizza i dati degli studi clinici. Lancet Diabetes & Endocrinology 2019; 7(6): 442-451.<\/li>\n
  5. DGIM: Jens Kr\u00f6ger, MD, Specialista in Medicina Interna e Diabetologia\/Diabetologo DDG, Centro di Diabetologia di Amburgo Bergedorf, Presentazione diapositiva: Highlights Diabetologia: CGM e FGM. 125. Congresso della Societ\u00e0 tedesca di medicina interna, Wiesbaden, 6 maggio 2019.   <\/li>\n
  6. Bolinder J, et al: Nuova tecnologia di rilevamento del glucosio e ipoglicemia nel diabete di tipo 1: uno studio multicentrico, non mascherato, randomizzato e controllato. Lancet. 2016; 388: 2254-2263. doi: 10.1016\/S0140-6736(16)31535-5. epub 2016 Sep 12.<\/li>\n
  7. Haak T, et al: La tecnologia di rilevamento del glucosio flash come sostituzione del monitoraggio della glicemia per la gestione del diabete di tipo 2 trattato con insulina: uno studio randomizzato controllato multicentrico, in aperto. Diabetes Ther 2017; 8(1): 55-73. doi: 10.1007\/s13300-016-0223-6. Pubblicato il 20 dicembre 2016.<\/li>\n
  8. Centro di diabetologia di Bergedorf: formazione CGM (Spectrum). www.diabeteszentrum-hamburg-ost.de\/cgm_schulung_spectrum_de_254.html, ultimo accesso 04.06.2019.<\/li>\n
  9. DGIM: Dr. E. Jaeckel, Dipartimento di Gastroenterologia, Epatologia ed Endocrinologia, Scuola Medica di Hannover, presentazione di diapositive: Highlights Diabetologia: prospettive sull’uso di rtCGM in circuito chiuso. 125. Congresso della Societ\u00e0 tedesca di medicina interna, Wiesbaden, 6 maggio 2019.   <\/li>\n
  10. Klonoff DC, Ahn D, Drincic A: Monitoraggio continuo del glucosio: una revisione della tecnologia e dell’uso clinico. Diabetes Res Clin Pract 2017; 133: 178-192.<\/li>\n
  11. Garg SK, et al: Risultati glicemici con l’uso a domicilio di un sistema ibrido di somministrazione di insulina a circuito chiuso in adolescenti e adulti con diabete di tipo 1. Diabetes Technol Ther 2017; 19(3): 155-163. doi: 10.1089\/dia.2016.0421. Epub 2017 Jan 30.<\/li>\n
  12. Danne T, et al: Tempo nel raggio d’azione. Un nuovo obiettivo nel trattamento delle persone con diabete mellito. Rapporto tedesco sulla salute Diabete 2019; 201-207. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de, ultimo accesso 04.06.2019.<\/li>\n
  13. DDG: Dichiarazione della Commissione per la diagnostica di laboratorio in diabetologia del DDG e della DGKL sull’uso del “Tempo nell’intervallo”: alternativa o utile integrazione all’HbA1c? www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de, ultimo accesso 04.06.2019.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(7): 28-29 (pubblicato il 12.7.19, prima della stampa).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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