{"id":335868,"date":"2019-08-13T11:24:20","date_gmt":"2019-08-13T09:24:20","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/prima-aspettare-e-vedere-poi-intervenire-con-i-farmaci\/"},"modified":"2019-08-13T11:24:20","modified_gmt":"2019-08-13T09:24:20","slug":"prima-aspettare-e-vedere-poi-intervenire-con-i-farmaci","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/prima-aspettare-e-vedere-poi-intervenire-con-i-farmaci\/","title":{"rendered":"Prima aspettare e vedere, poi intervenire con i farmaci"},"content":{"rendered":"

Gli antidepressivi vengono prescritti troppo spesso – contrariamente agli studi, che attestano solo una bassa efficacia degli agenti attivi comuni per gli episodi depressivi lievi, e contrariamente alle raccomandazioni delle linee guida. Quando ha senso utilizzarlo?<\/strong><\/p>\n

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La frequenza di prescrizione degli antidepressivi \u00e8 raddoppiata in Germania dal 2005. Questo \u00e8 il risultato del Rapporto sulla prescrizione farmaceutica 2018 (Fig. 1)<\/strong> [1]. Questa tendenza \u00e8 evidente anche in altri Paesi industrializzati occidentali, tra cui la Svizzera. Circa il 40% di coloro che cercano un trattamento per problemi di salute mentale assumono antidepressivi, le donne con una frequenza doppia rispetto agli uomini [2]. Negli Stati Uniti, le cifre sono quasi spaventose: il 12% di tutti gli americani di et\u00e0 superiore ai dodici anni assume uno psicofarmaco in modo permanente, soprattutto dal gruppo degli antidepressivi. Sulla 125. Al 5\u00b0 Congresso della Societ\u00e0 Tedesca di Medicina Interna, il Prof. Dr. Gerhard Gr\u00fcnder dell’Istituto Centrale per la Salute Mentale di Mannheim ha quindi messo in guardia contro l’uso non riflesso. Questo perch\u00e9 sono problematici anche i non infrequenti fenomeni di interruzione, che non sono ancora presi abbastanza sul serio e possono involontariamente portare a una terapia a lungo termine.<\/p>\n

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Triplicazione dei casi di malattia<\/h2>\n

Gli antidepressivi sono gli psicofarmaci pi\u00f9 comunemente prescritti. Uno dei motivi potrebbe essere il numero crescente di pazienti – e il fatto che sempre pi\u00f9 persone parlano della loro malattia mentale. Il Rapporto DAK sulla salute 2019 afferma che il numero di giorni e di casi di assenza per malattia \u00e8 triplicato negli ultimi vent’anni. La parte del leone delle malattie mentali \u00e8 rappresentata dall’episodio depressivo (64,9%) o dal disturbo depressivo ricorrente (28,4%), seguito dalle reazioni allo stress grave e dai disturbi dell’adattamento (51,4%). Ci sono differenze specifiche di genere: le donne sono colpite pi\u00f9 spesso degli uomini. Per le donne, l’elenco dei disturbi \u00e8 guidato dai problemi del sistema muscolo-scheletrico, seguiti da vicino dalle malattie mentali. Anche gli uomini si ammalano soprattutto nel sistema muscolo-scheletrico, mentre i disturbi psicologici sono solo al terzo posto. Tuttavia, il numero di casi di malattia mentale non segnalati \u00e8 probabilmente pi\u00f9 alto, soprattutto perch\u00e9 questi possono talvolta “nascondersi” dietro sintomi somatici. Se si mettono in relazione i casi di assenza per malattia con i giorni di assenza per malattia, si pu\u00f2 osservare non solo una maggiore frequenza di assenze per malattia con l’aumentare dell’et\u00e0, ma anche una maggiore durata dell’assenza per malattia [3]. L’inibizione a prescrivere uno psicofarmaco \u00e8 bassa tra alcuni specialisti e fornitori di cure primarie, alla luce di questi dati. La speranza: un aiuto rapido per il paziente. Ma cosa dicono gli studi sull’efficacia degli antidepressivi?<\/p>\n

L’efficacia \u00e8 sovrastimata<\/h2>\n

Nella pi\u00f9 grande analisi di rete fino ad oggi, Cipriani e colleghi hanno confrontato 21 antidepressivi sulla base di 522 studi controllati con placebo e studi testa a testa con un totale di 116 477 partecipanti [4]. La meta-analisi ha mostrato: tutti i principi attivi testati hanno un’efficacia significativamente migliore rispetto al placebo. Tuttavia, la dimensione dell’effetto \u00e8 relativamente piccola. “Gli psichiatri tendono anche a sopravvalutare un po’ l’efficacia degli antidepressivi”, commenta il Prof. Gr\u00fcnder. Un’altra osservazione della meta-analisi \u00e8 stata che le nuove sostanze hanno sempre ottenuto risultati migliori rispetto a quelle che erano gi\u00e0 un po’ pi\u00f9 vecchie e servivano come sostanze di riferimento. Nel confronto testa a testa, escitalopram, mirtazapina, paroxetina, agomelatina e sertralina si sono distinti in particolare con una risposta relativamente alta e un basso tasso di abbandono. Al contrario, la reboxetina, il trazodone e la fluvoxamina presentavano profili di efficacia e di accettabilit\u00e0 inferiori.<\/p>\n

I dati citati si riferiscono agli antidepressivi per il trattamento degli adulti affetti da depressione. Ma che dire dell’efficacia degli antidepressivi nei bambini e negli adolescenti? “In questo caso, l’efficacia \u00e8 di solito ancora pi\u00f9 modesta”, afferma il Prof. Gr\u00fcnder. “Nessun antidepressivo \u00e8 significativamente migliore del placebo”. Con un’eccezione: la fluoxetina. Il principio attivo \u00e8 quindi l’unico approvato per il trattamento della depressione nei bambini e negli adolescenti. Tuttavia, in questo gruppo di pazienti vengono utilizzate terapeuticamente anche altre sostanze.<\/p>\n

Gravit\u00e0 e probabilit\u00e0 di placebo<\/h2>\n

La potenza del cosiddetto “effetto placebo” \u00e8 stata dimostrata, tra l’altro, in uno studio in doppio cieco che ha esaminato l’efficacia della sertralina e della mirtazapina nei pazienti affetti da demenza depressiva in un confronto con placebo. Dopo 39 settimane, \u00e8 stato riscontrato che la somministrazione di pillole placebo ha portato a una riduzione dei sintomi depressivi altrettanto buona della somministrazione di uno dei due principi attivi [5]. Tuttavia, questa scoperta non deve assolutamente essere intesa come un invito a trattare i pazienti solo con placebo in futuro. Piuttosto, suggerisce che il placebo non \u00e8 “solo la pillola di zucchero, ma il contesto del trattamento”.<\/p>\n

In effetti, l’efficacia delle sostanze sembra avere a che fare con le aspettative del paziente. Per esempio, uno studio pubblicato di recente ha scoperto che l’efficacia di un antidepressivo era influenzata dal fatto che il paziente si aspettasse di ricevere il verum – o un placebo. Pi\u00f9 bassa \u00e8 la probabilit\u00e0 di ricevere un placebo, pi\u00f9 alta \u00e8 l’efficacia dell’antidepressivo testato e pi\u00f9 basso \u00e8 il tasso di abbandono. In altre parole, l’efficacia dell’antidepressivo dipende in modo cruciale dal contesto [6].<\/p>\n

Sebbene tutti siano d’accordo su questo, rimane la questione dell’influenza della gravit\u00e0 della malattia. In un metastudio del 2008, Kirsch e colleghi hanno evidenziato una correlazione positiva tra la gravit\u00e0 della depressione e l’efficacia dell’antidepressivo. Per la depressione lieve, non \u00e8 stata riscontrata un’efficacia significativa rispetto al placebo, ma per la depressione grave s\u00ec [7]. Tuttavia, il Prof. Gr\u00fcnder mette questo risultato in prospettiva, facendo riferimento a meta-analisi pi\u00f9 ampie in cui non \u00e8 stata riscontrata alcuna dipendenza dalla gravit\u00e0: “Il risultato \u00e8 questo”.<\/p>\n

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Cosa dicono le linee guida?<\/h2>\n

Ci\u00f2 che rimane \u00e8 uno sguardo alle raccomandazioni di trattamento [8]. Anche in questo caso, il contesto \u00e8 importante, ad esempio sotto forma di fiducia tra paziente e medico. La linea guida S3 della DGPPN afferma anche che la farmacoterapia deve essere inserita in un’offerta di dialogo fin dall’inizio. Si sottolinea inoltre che l’uso di antidepressivi nel trattamento iniziale degli episodi depressivi lievi non \u00e8 indicato a causa del rapporto rischio-beneficio sfavorevole, soprattutto perch\u00e9 gli antidepressivi non mostrano una superiorit\u00e0 significativa rispetto al placebo. Soprattutto, se il paziente con sintomi depressivi lievi non desidera ricevere una terapia farmacologica o se \u00e8 possibile ottenere un sollievo senza antidepressivi, la linea guida raccomanda un “supporto di attesa attiva” con un’ulteriore revisione entro le due settimane successive. L’intervento farmacologico anche per gli episodi depressivi lievi \u00e8 giustificato se i sintomi persistono dopo altre forme di terapia, se gli episodi depressivi precedenti erano di gravit\u00e0 almeno moderata o se il paziente richiede esplicitamente l’intervento. L’uso di antidepressivi \u00e8 indicato per gli episodi depressivi da moderati a gravi. Anche per il Prof. Gr\u00fcnder, in ultima analisi, \u00e8 la gravit\u00e0 della depressione a determinare l’uso di un antidepressivo.<\/p>\n

\nFonte: DGIM 2019, Wiesbaden (D)<\/em><\/p>\n

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Letteratura:<\/p>\n

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  1. Schwabe U, et al.: Arzneiverordnungs-Report 2018. Dati attuali, costi, tendenze e commenti. Berlino: Springer, 2018.<\/li>\n
  2. Schuler D, et al.: Salute mentale in Svizzera. Monitoraggio 2016. Rapporto Obsan 72. Osservatorio svizzero della salute, 2016.<\/li>\n
  3. Storm A, ed.: Relazione sulla salute 2019. Analisi dei dati sull’incapacit\u00e0 lavorativa. Dipendenze vecchie e nuove sul posto di lavoro. Heidelberg: medhochzwei, 2019.<\/li>\n
  4. Cipriani A, et al: Efficacia comparativa e accettabilit\u00e0 di 21 farmaci antidepressivi per il trattamento acuto di adulti con disturbo depressivo maggiore: una revisione sistematica e una meta-analisi di rete. Lancet 2018; 391(10128): 1357-1366.<\/li>\n
  5. Banerjee S, et al: Sertralina o mirtazapina per la depressione nella demenza (HTA-SADD): uno studio randomizzato, multicentrico, in doppio cieco, controllato con placebo. Lancet 2011; 378(9789): 403-411.<\/li>\n
  6. Salanti G, et al: Impatto dei bracci placebo sui risultati negli studi antidepressivi: revisione sistematica e analisi di meta-regressione. Int J Epidemiol 2018; 47(5): 1454-1464.<\/li>\n
  7. Kirsch I, et al: Gravit\u00e0 iniziale e benefici antidepressivi: una meta-analisi dei dati presentati alla Food and Drug Administration. PLoS Med 2008; 5(2): e45.<\/li>\n
  8. DGPPN, ed.: S3-Leitlinie Unipolare Depressione. Versione lunga. Prima edizione, versione 5.<\/li>\n
  9. Kelly CM, et al: Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e mortalit\u00e0 per cancro al seno nelle donne che ricevono tamoxifene: uno studio di coorte basato sulla popolazione. BMJ 2010; 340: c693.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo NEUROLOGY & PSYCHIATRY 2019; 17(4): 29-30 (pubblicato il 20\/6\/19; in anticipo sulla stampa).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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