{"id":336084,"date":"2019-06-26T02:00:00","date_gmt":"2019-06-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/siate-critici-nei-confronti-degli-steroidi\/"},"modified":"2019-06-26T02:00:00","modified_gmt":"2019-06-26T00:00:00","slug":"siate-critici-nei-confronti-degli-steroidi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/siate-critici-nei-confronti-degli-steroidi\/","title":{"rendered":"Siate critici nei confronti degli steroidi"},"content":{"rendered":"

I medici dovrebbero essere pi\u00f9 critici nell’uso degli steroidi nei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) e influenza. Gli studi hanno dimostrato che i pazienti in condizioni critiche con polmonite da influenza hanno probabilit\u00e0 di sopravvivenza significativamente inferiori se ricevono corticosteroidi.<\/strong><\/p>\n

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La valutazione del Professor Dr. Michael Dreher, di Aquisgrana, si \u00e8 concentrata sui pazienti gravemente malati che non sono ricoverati in reparti normali, ma finiscono in terapia intensiva. Si tratta di pazienti in cui anche lo pneumologo esperto spesso non riesce a capire perch\u00e9 questo o quel paziente abbia un decorso cos\u00ec grave.<\/p>\n

Quando si esamina l’epidemiologia e la patogenesi della sepsi virale, spesso si scopre che i polmoni sono colpiti. I motivi sono le cellule epiteliali che vengono colpite, ma anche perch\u00e9 si verifica una tempesta di citochine o perch\u00e9 viene colpita la barriera epiteliale-endoteliale. Inoltre, i medici vedono spesso miocarditi ed encefalopatie. Il Prof. Dreher ha evidenziato tre aspetti e ha esaminato il modo in cui i corsi gravi vengono descritti e caratterizzati in letteratura sulla base di questi.<\/p>\n

ARDS e steroidi<\/h2>\n

“Dovremmo essere pi\u00f9 critici nell’uso degli steroidi nei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) e influenza”, ha consigliato il Prof. Dreher. Negli ultimi anni, numerosi articoli hanno esaminato la questione degli steroidi e dell’influenza nei pazienti critici, confrontando, ad esempio, i pazienti trattati con corticosteroidi con quelli non trattati con corticosteroidi [1]. La differenza principale \u00e8 che i pazienti vengono trattati con corticosteroidi molto pi\u00f9 spesso quando c’\u00e8 una malattia pneumologica sottostante. “Si tratta di un riflesso naturale: il paziente ha la BPCO e arriva con un peggioramento acuto della sua malattia, quindi viene prima sottoposto a un’iniezione di steroidi”. Lo studio ha mostrato che i pazienti che hanno ricevuto steroidi avevano maggiori probabilit\u00e0 di richiedere la ventilazione e di richiedere una strategia di ossigenazione di soccorso, come l’ECMO o la ventilazione ad alto flusso di ossigeno (HFOV). Naturalmente, si pu\u00f2 sostenere che questi pazienti sono pi\u00f9 gravemente malati e hanno comorbidit\u00e0 polmonari, per cui \u00e8 pi\u00f9 probabile che ricevano steroidi. Tuttavia, secondo la critica dell’esperto, questo argomento \u00e8 sempre difficile da elaborare, almeno nelle analisi retrospettive. “E quando guardiamo i dati sulla mortalit\u00e0 in ospedale, vediamo che l’APACHE Il punteggio II \u00e8 un predittore, ma anche i corticosteroidi”. Un’altra analisi del 2018 lo conferma: La probabilit\u00e0 di sopravvivenza nei pazienti critici con polmonite da influenza era significativamente pi\u00f9 bassa nei pazienti che ricevevano corticosteroidi [2].<\/p>\n

Tuttavia, una revisione correlata limita anche i risultati: Sebbene gli autori confermino anche che esiste un legame tra i corticosteroidi e l’aumento della mortalit\u00e0, questo non deve essere generalizzato. D’altra parte, non ci sono prove, almeno al momento, che gli steroidi debbano essere utilizzati nei pazienti critici con influenza [3].<\/p>\n

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Eventi cardiaci<\/h2>\n

Nei giorni successivi all’influenza, il tasso di infarto miocardico aumenta. Ci sono diverse ragioni per questo, la tempesta di citochine \u00e8 una, l’attivazione dei macrofagi nelle coronarie \u00e8 un’altra. Ma in relazione al paziente gravemente malato in terapia intensiva, la miocardite \u00e8 pi\u00f9 frequente e i pazienti che non solo hanno un’ARDS fulminante, ma hanno anche una disfunzione cardiaca indipendente, che a volte \u00e8 cos\u00ec grave che questi pazienti devono essere trattati con VA-ECMO. In letteratura ci sono pochissimi dati su questo punto. A Case Report [4], che ha fatto contemporaneamente una revisione letteraria, \u00e8 stato pubblicato nel gennaio 2019. Qui viene descritto un caso di un paziente con infezione da influenza B. In passato, si presumeva principalmente che l’influenza A causasse la miocardite cardiaca. In questo caso, per\u00f2, si trattava di un paziente con shock cardiogeno, che non aveva altre cause, se non l’infezione da influenza B. Anche un altro studio [5] ha dimostrato che: La miocardite da influenza \u00e8 una forma rara ma reversibile di shock cardiogeno che pu\u00f2 essere trattata con VA-ECMO come terapia di salvataggio. Ecco perch\u00e9 \u00e8 importante ricordarlo quando si riceve un paziente durante la stagione influenzale che si sospetta abbia la miocardite o che ha un’insufficienza circolatoria, che pu\u00f2 anche essere una causa.<\/p>\n

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ARDS e aspergillosi invasiva<\/h2>\n

“Cinque anni fa, pensavo che l’aspergillosi invasiva fosse estremamente rara e che solo i pazienti con immunosoppressione massima potessero contrarla”, ha spiegato il Prof. Dreher. Questo \u00e8 tipico dei pazienti con trapianto di cellule staminali, HIV o transizione verso l’AIDS o altre malattie oncologiche. “Ma negli ultimi anni abbiamo imparato che i nostri pazienti malati critici, soprattutto quelli con influenza, molto spesso hanno anche l’aspergillosi invasiva”.<\/p>\n

\u00c8 stato dimostrato che il rischio di aspergillosi invasiva aumenta nei pazienti con influenza, se i malati hanno leucociti elevati, se ci sono infiltrati TAC suggestivi di infezione fungina e, ancora, se i pazienti hanno ricevuto steroidi al momento del ricovero in terapia intensiva. L’esperto ha raccomandato vivamente di sfruttare le possibilit\u00e0 del test rapido quando arriva un paziente con sospetta influenza, e di ritirare gli steroidi se necessario o almeno di chiedersi criticamente se sono davvero necessariLo studio pi\u00f9 grande disponibile su questo argomento \u00e8 un’analisi retrospettiva di diversi anni delle unit\u00e0 di terapia intensiva olandesi [6]. Hanno esaminato la coorte dell’influenza e hanno confrontato i pazienti con influenza che avevano l’aspergillosi invasiva con i pazienti con influenza senza aspergillosi invasiva:<\/p>\n

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  • \u00c8 richiesto il 75% di ventilazione<\/li>\n
  • 12% un ECMO<\/li>\n
  • Il 19% dei pazienti con influenza ha avuto un’aspergillosi invasiva.<\/li>\n
  • Il 32% dei pazienti immunocompromessi con influenza ha avuto un’aspergillosi invasiva.<\/li>\n
  • Il rischio (in questo studio di coorte retrospettivo) \u00e8 indipendente dalla stagione influenzale e dal sottotipo.<\/li>\n
  • La mortalit\u00e0 a 90 giorni nell’aspergillosi invasiva \u00e8 stata del 51%, significativamente superiore al 28% nell’influenza senza aspergillosi invasiva.<\/li>\n<\/ul>\n

    Secondo il Prof. Dreher, i risultati riflettono anche la sua esperienza personale, evidenziando la percentuale del 19% di pazienti con aspergillosi invasiva. “Uno su cinque, \u00e8 davvero notevole. E questi non sono i pazienti pi\u00f9 critici”. Quando esamina i pazienti in terapia intensiva del suo ospedale che vengono ventilati e\/o necessitano di ECMO a causa dell’influenza, l’esperto afferma che il tasso di aspergillosi invasiva \u00e8 sicuramente pi\u00f9 alto di questo 19%.<\/p>\n

    \nFonte: Simposio “Influenza 2019” al 60\u00b0 Congresso della Societ\u00e0 Tedesca di Pneumologia e Medicina Respiratoria a Monaco (D).<\/em><\/p>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Delaney, et al: Critical Care 2016; 20: 75.<\/li>\n
    2. Moreno, et al: Intensive Care Med 2018; 44: 1470-1482.<\/li>\n
    3. Lansbury, et al: Cochrane Database of Systematic Reviews 2019; Issue 2. Art.<\/li>\n
    4. Huang, et al: Clin Respir J. 2019 Jan 20; doi: 10.1111\/crj.12995.<\/li>\n
    5. Van de Veerdonk, et al: Am J Respir Crit Care Med; aprile 2017.<\/li>\n
    6. Schauwvlieghe, et al: Lancet Respir Med. 2018; 6(10): 782-792.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2019; 1(1): 30-31 (pubblicato il 6.6.19, prima della stampa).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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