{"id":336121,"date":"2019-06-23T02:00:00","date_gmt":"2019-06-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/trattamento-endovascolare-dellaneurisma-dellaorta-addominale\/"},"modified":"2019-06-23T02:00:00","modified_gmt":"2019-06-23T00:00:00","slug":"trattamento-endovascolare-dellaneurisma-dellaorta-addominale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/trattamento-endovascolare-dellaneurisma-dellaorta-addominale\/","title":{"rendered":"Trattamento endovascolare dell’aneurisma dell’aorta addominale"},"content":{"rendered":"

Oggi l’aneurisma dell’aorta addominale pu\u00f2 essere trattato sia a cielo aperto che con procedure endovascolari. La terapia da seguire deve essere sempre decisa individualmente.<\/strong><\/p>\n

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Il termine aneurisma dell’aorta addominale (BAA) \u00e8 utilizzato per descrivere una dilatazione patologica (>3 cm di diametro) dell’aorta addominale. Il pi\u00f9 comune \u00e8 l’aneurisma dell’aorta infrarenale, che inizia sotto le arterie renali (Fig. 1)<\/strong>. Se l’aneurisma inizia a livello delle arterie renali o con arterie renali che si estendono dall’aneurisma, si parla di aneurisma dell’aorta juxta o soprarenale. Queste differenze anatomiche negli aneurismi dell’aorta addominale determinano in modo significativo la strategia di trattamento.<\/p>\n

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Il principale fattore di rischio per lo sviluppo di BAA \u00e8 il fumo [1]. Altri importanti fattori di rischio sono l’et\u00e0, il sesso, l’aterosclerosi, l’ipertensione arteriosa, l’etnia e un’anamnesi familiare positiva. Le attuali linee guida europee per il trattamento della BAA riportano una significativa riduzione della prevalenza e dell’incidenza negli ultimi 20 anni [1]. Questo sviluppo \u00e8 probabilmente dovuto alla riduzione del consumo di tabacco e alla crescente prescrizione di statine [2]. Oggi la prevalenza \u00e8 dell’1,7% negli uomini di 65 anni e dello 0,7% nelle donne di oltre 60 anni [1]. Gli uomini sono colpiti molto pi\u00f9 frequentemente delle donne, in un rapporto di 4:1.<\/p>\n

Un’ampia meta-analisi di oltre 15.000 pazienti (studio RESCAN) con un BAA compreso tra 3,0 e 5,5 cm non ha mostrato alcuna differenza nel tasso di crescita annuale dell’aneurisma tra uomini e donne [3]. Entrambi i gruppi avevano un tasso di crescita di 2,2 mm\/anno. D’altra parte, il diametro inizialmente misurato (DM) gioca un ruolo decisivo per l’ulteriore aumento: una BAA con 3,0 cm di DM cresce di 1,3 mm\/anno, una BAA con 5,0 cm di DM cresce di 3,6 mm\/anno [3]. Nei fumatori si pu\u00f2 prevedere una crescita aggiuntiva di altri 0,35 mm\/anno [3].<\/p>\n

Manifestazione clinica e diagnostica<\/h2>\n

La BAA \u00e8 solitamente asintomatica. Un dolore addominale o lombare non specifico porta spesso a una diagnosi incidentale. L’esame clinico pu\u00f2 rilevare una massa pulsante nell’addome, ma questo esame ha una sensibilit\u00e0 di <50% e diminuisce nei pazienti obesi [4]. Pertanto, la palpazione addominale non \u00e8 un metodo di esame sicuro. Se sintomatica, la BAA si presenta con dolore alla palpazione o dolore spontaneo alla schiena o all’addome. La rottura \u00e8 accompagnata da un forte dolore alla schiena\/addome e spesso da segni di shock ipovolemico (Fig. 2)<\/strong>. La rottura libera \u00e8 associata alla fuoriuscita di sangue nella cavit\u00e0 addominale libera e di solito non sopravvive. La cosiddetta rottura coperta con arresto spontaneo dell’emorragia nello spazio retroperitoneale ha probabilit\u00e0 di sopravvivenza significativamente migliori. Estremamente raramente, la rottura pu\u00f2 avvenire in un organo cavo e quindi essere associata alla formazione di una fistola aorto-enterica o aorto-cavale.<\/p>\n

La sonografia dell’addome \u00e8 il metodo di esame di scelta, con una sensibilit\u00e0 e una specificit\u00e0 molto elevate [4]. Gli svantaggi evidenti del metodo sono la dipendenza dall’esaminatore, l’esame impreciso nei pazienti obesi e nei gas intestinali, e la variabilit\u00e0 del diametro aortico (fino a 2 mm) dovuta al ciclo cardiaco [4].<\/p>\n

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La tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto aiuta a rilevare con precisione la morfologia dell’aneurisma ed \u00e8 necessaria per la pianificazione del trattamento. Gli esami TC a fette sottili (\u22641 mm di spessore) consentono una ricostruzione multiplanare ad alta risoluzione e misurazioni precise. L’uso di un mezzo di contrasto nefrotossico e l’esposizione alle radiazioni sono i principali svantaggi della TAC. La pre- o post-idratazione dei pazienti con bicarbonato di sodio o soluzione fisiologica non apporta alcun beneficio alla funzione renale [5].<\/p>\n

Trattamento<\/h2>\n

Il trattamento elettivo della BAA \u00e8 consigliato negli uomini a partire da un diametro di 55 mm e nelle donne a partire da 50 mm [1]. Un tasso di crescita di 5 mm in 6 mesi o di 10 mm in un anno \u00e8 un segno di rottura imminente e richiede un trattamento tempestivo. La crescita continua del BAA per diversi anni pu\u00f2 portare alla rottura dell’aneurisma. La rottura di una BAA \u00e8 associata a un tasso di mortalit\u00e0 fino al 90%, a seconda di molti fattori specifici del paziente, tecnici, organizzativi e legati all’ospedale [6].<\/p>\n

Oggi, la BAA pu\u00f2 essere trattata con procedure aperte ed endovascolari. La strategia di trattamento dipende da diversi fattori e deve essere determinata individualmente. Un ruolo importante \u00e8 svolto dall’operabilit\u00e0 del paziente, dalle condizioni anatomiche della BAA, dall’aspettativa di vita, dalla preferenza del paziente e dalla disponibilit\u00e0 al follow-up per tutta la vita. La procedura aperta presenta un rischio di mortalit\u00e0 pi\u00f9 elevato, pari a \u22655% entro 30 giorni [7]. Al contrario, la procedura endovascolare ha un rischio di mortalit\u00e0 dell’1% [7].<\/p>\n

Tutti i pazienti con attivit\u00e0 fisica moderata che possono avere un equivalente metabolico (MET) \u22654 (ad esempio, camminare per due piani senza riposare) non traggono beneficio da un ulteriore work-up cardiaco [1]. Tutti gli altri con MET <4 devono essere chiariti cardiologicamente prima del trattamento BAA. Se necessario, la cardiopatia coronarica o valvolare rilevante deve essere riabilitata prima del trattamento con BAA.<\/p>\n

Per intervento chirurgico a cielo aperto si intende la sostituzione dell’aorta addominale per mezzo di un tubo o di una protesi a Y tramite laparotomia mediana o lombotomia sinistra. L’anastomosi prossimale viene eseguita il pi\u00f9 vicino possibile alle arterie renali (anche con un collo di aneurisma lungo) per evitare la successiva dilatazione del segmento aortico infrarenale. (Fig.3).<\/strong> Il polietilene tereftalato (PET) o il politetrafluoroetilene (PTFE) possono essere utilizzati come materiale sostitutivo. (Fig.3). <\/strong>Non ci sono controindicazioni al trattamento a cielo aperto per quanto riguarda la morfologia aortica, ad eccezione di un addome multiplo pre-operato.<\/p>\n

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Con la procedura endovascolare, l’aneurisma viene eliminato dall’interno con un endograft. La parete dell’aneurisma rimane completamente intatta. Pertanto, una zona di atterraggio o di tenuta sufficiente \u00e8 essenziale per questa procedura (Fig. 4)<\/strong>. Ad esempio, per un buon ancoraggio dell’endotrapianto \u00e8 necessario un segmento non dilatato sotto le arterie renali (= collo) di almeno 10 mm di lunghezza [1]. Una biforcazione e una o due protesi iliache vengono posizionate sui vasi femorali, iniziando sotto le arterie renali e terminando appena prima della biforcazione iliaca su entrambi i lati (Fig. 5)<\/strong>. La procedura endovascolare pu\u00f2 essere eseguita in anestesia locale. Questo ha effetti positivi sul decorso post-operatorio: degenza ospedaliera pi\u00f9 breve e minori complicazioni generali [8].<\/p>\n

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Endoleak<\/h2>\n

L’endoleak \u00e8 definito come un flusso sanguigno persistente nella sacca dell’aneurisma al di fuori dell’endotrapianto. I diversi tipi di endoleak e il loro verificarsi dopo l’intervento sono illustrati nella tabella 1<\/strong>. Le endoleak di tipo I e III devono essere trattate rapidamente una volta identificate, in quanto sono associate a una pressione di perfusione elevata e possono causare rapidamente la rottura secondaria dell’aneurisma. L’endoleak di tipo II \u00e8 il pi\u00f9 comune. Questa endoleak pu\u00f2 anche portare a un aumento delle dimensioni secondarie e alla rottura. Pertanto, una chiara progressione dimensionale della sacca aneurismatica attraverso un endoleak di tipo II dovrebbe innescare un trattamento appropriato.<\/p>\n

Discussione<\/h2>\n

Il vantaggio principale del trattamento endovascolare, rispetto alla sostituzione a cielo aperto, \u00e8 il minor tasso di mortalit\u00e0 e morbilit\u00e0 postoperatoria precoce [9]. Negli ultimi decenni, il numero di trattamenti endovascolari \u00e8 aumentato con una concomitante diminuzione dei tassi di mortalit\u00e0 e morbilit\u00e0 postoperatoria precoce, nonostante l’aumento del trattamento di pazienti pi\u00f9 anziani e malati [9]. Allo stesso tempo, il tempo dell’operazione e la degenza in ospedale sono diventati significativamente pi\u00f9 brevi. Il trattamento in un centro post-laurea, soprattutto in un centro con un numero elevato di casi, porta a risultati migliori con tassi di mortalit\u00e0 e di complicanze inferiori [10].<\/p>\n

Tuttavia, il vantaggio postoperatorio precoce si perde al pi\u00f9 tardi dopo due anni e il tasso di mortalit\u00e0 a medio termine \u00e8 identico per entrambe le procedure. A partire dai tre anni di et\u00e0, il numero di decessi dovuti alla rottura secondaria dell’aneurisma dopo il trattamento endovascolare aumenta ulteriormente [7]. Le rotture si verificano a causa di complicazioni associate all’endotrapianto: migrazioni, kinking, endoleaks e corrispondente riperfusione del sacco aneurismatico. Le endoleaks sono il tallone d’Achille del trattamento endovascolare e la ragione del tasso di reintervento significativamente pi\u00f9 alto dopo il trattamento endovascolare, pari a \u226525% durante i 5-10 anni di follow-up [7]. In media, i pazienti con BAA trattati vivono circa 9 anni dopo la procedura [1].<\/p>\n

Un attento monitoraggio mediante ecografia (con o senza mezzo di contrasto) o angiografia TC \u00e8 indicato in tutti i pazienti dopo il trattamento endovascolare per il resto della loro vita. La raccomandazione attuale \u00e8 di sottoporsi a un controllo entro 30 giorni dall’intervento, dopo 6 mesi e successivamente ogni anno [1,10]. Nei pazienti con chirurgia aortica aperta, la frequenza del follow-up \u00e8 raccomandata molto meno frequentemente, ad esempio ogni 5 anni tramite ecografia o angiografia TC.<\/p>\n

Attualmente, entrambi i metodi di trattamento sono pi\u00f9 o meno ugualmente costosi in tutto il mondo. Mentre gli interventi aperti con complicazioni postoperatorie sono pi\u00f9 costosi degli interventi endovascolari (compresi gli impianti), il numero di controlli e di reinterventi \u00e8 significativamente pi\u00f9 costoso per gli interventi endovascolari nel corso degli anni.<\/p>\n

Sommario<\/h2>\n

Le prove attuali mostrano che il trattamento endovascolare \u00e8 superiore alla sostituzione a cielo aperto nel primo periodo post-operatorio. Tuttavia, la sopravvivenza a lungo termine \u00e8 paragonabile. Il tasso di reintervento durante il follow-up, soprattutto da 8 a 10 anni dopo il trattamento endovascolare, \u00e8 significativamente pi\u00f9 alto rispetto alla sostituzione a cielo aperto. Ecco perch\u00e9 sono importanti i follow-up a vita. Sebbene il trattamento endovascolare possa essere offerto a quasi tutti i pazienti, ha pi\u00f9 senso consigliare la sostituzione a cielo aperto ai pazienti pi\u00f9 giovani e in forma, con un’aspettativa di vita di >10-15 anni.<\/p>\n

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Letteratura:<\/p>\n

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  1. Wahnhainen A. et al: Linee guida della Societ\u00e0 Europea di Chirurgia Vascolare (ESVS) 2019 sulla gestione degli aneurismi dell’arteria aorto-iliaca addominale. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019; 57: 8-93.<\/li>\n
  2. Lederle FA: L’ascesa e il declino dell’aneurisma dell’aorta addominale. Circolazione 2011; 124: 1097-1099.<\/li>\n
  3. Sweeting MJ, et al. (colalboratori RESCAN): Meta-analisi dei dati dei singoli pazienti per esaminare i fattori che influenzano la crescita e la rottura degli aneurismi dell’aorta addominale. Br J Surg 2012; 99: 655-65.<\/li>\n
  4. Long A, et al: Misurazione del diametro massimo degli aneurismi aortici addominali nativi: revisione e analisi critica. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 43: 515-524.<\/li>\n
  5. Kooiman J, et al: Un confronto randomizzato tra l’idratazione con bicarbonato di sodio per 1 ora e l’idratazione salina standard peri-procedurale nei pazienti con malattia renale cronica sottoposti a tomografia computerizzata con contrasto per via endovenosa. Nephrol Dial Transpl 2014; 29: 1029-1036.<\/li>\n
  6. Karthikesalingan A, et al. Mortalit\u00e0 per rottura di aneurisma dell’aorta addominale: lezioni cliniche da un confronto dei risultati in Inghilterra e negli Stati Uniti. Lancet 2014; 383: 963-969.<\/li>\n
  7. Powell JT, et al. Meta-analisi dei dati dei singoli pazienti degli studi EVAR-1, DREAM, OVER e ACE, che confrontano gli esiti della riparazione endovascolare o aperta dell’aneurisma dell’aorta addominale nell’arco di 5 anni. Br J Surg 2017; 104: 166-178.<\/li>\n
  8. Ruppert V, et al. Influenza del tipo di anestesia sull’esito dopo la riparazione endovascolare dell’aneurisma aortico: un’analisi basata sui dati EUROSTAR. J Vasc Surg 2006; 44: 16-21.<\/li>\n
  9. Patel R, et al. Riparazione endovascolare rispetto a quella aperta dell’aneurisma dell’aorta addominale nel follow-up di 15 anni dello studio britannico sulla riparazione endovascolare dell’aneurisma (studio EVAR 1): uno studio randomizzato controllato. Lancet 2016; 388: 2366-2374.<\/li>\n
  10. Chaikof EL, et al. Linee guida della Societ\u00e0 di Chirurgia Vascolare sulla cura dei pazienti con aneurisma dell’aorta addominale. J Vasc Surg 2018; 67: 2-77.<\/li>\n<\/ol>\n

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    CARDIOVASC 2019; 18(3): 30-33<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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