{"id":336165,"date":"2019-06-11T02:00:00","date_gmt":"2019-06-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/sempre-piu-comune-nella-pratica-2\/"},"modified":"2019-06-11T02:00:00","modified_gmt":"2019-06-11T00:00:00","slug":"sempre-piu-comune-nella-pratica-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/sempre-piu-comune-nella-pratica-2\/","title":{"rendered":"Sempre pi\u00f9 comune nella pratica"},"content":{"rendered":"

La prevalenza della fibrillazione atriale \u00e8 in aumento. A partire dai 65 anni, si raccomanda lo screening di tutti i pazienti, poich\u00e9 i sintomi spesso non sono molto specifici. La fibrillazione atriale \u00e8 una sindrome, i fattori di rischio devono essere controllati e la prevenzione degli eventi cerebrovascolari \u00e8 estremamente importante.<\/strong><\/p>\n

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La fibrillazione atriale (FA) \u00e8 probabilmente l’aritmia cardiaca pi\u00f9 comune nella medicina generale. \u00c8 in rapido aumento a causa della struttura dell’et\u00e0 della popolazione e dello sviluppo di fattori di rischio, soprattutto l’obesit\u00e0. Il rischio di vita nelle persone di et\u00e0 superiore ai 40 anni \u00e8 di circa il 25%. La fibrillazione atriale si verifica pi\u00f9 frequentemente negli uomini e con l’aumentare dell’et\u00e0 [1]. A differenza della fibrillazione atriale, nel flutter atriale gli atri sono eccitati in modo uniforme (con una frequenza di flutter da 250 a 350 contrazioni al minuto), ma anche la capacit\u00e0 di pompaggio degli atri \u00e8 ridotta.<\/p>\n

Gli intervalli RR nella fibrillazione atriale non seguono un modello ripetitivo. Sono “irregolarmente irregolari”, quindi c’\u00e8 un’aritmia completa (Fig. 1) <\/strong>. Sebbene ci sia un’attivit\u00e0 elettrica in alcune derivazioni che potrebbe indicare qualcosa come le onde P, non ci sono onde P definite. Anche se \u00e8 possibile definire la lunghezza del ciclo atriale (l’intervallo tra due attivazioni atriali o l’intervallo P-P), questa \u00e8 irregolare e spesso inferiore a 200 millisecondi (che corrisponde a una frequenza atriale di oltre 300 battiti al minuto).<\/p>\n

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Quali sono gli effetti?<\/h2>\n

La fibrillazione atriale \u00e8 rilevante in diversi modi. Pu\u00f2 avere conseguenze negative legate alla riduzione della gittata cardiaca e alla formazione di trombi nell’atrio e nel tubo atriale. Inoltre, i pazienti affetti possono essere a maggior rischio di mortalit\u00e0 e, secondo studi recenti, di demenza [2].<\/p>\n

Trattandosi di una malattia cronica, i pazienti si abituano ai sintomi e adattano il loro stile di vita. Tuttavia, la fibrillazione atriale spesso limita la qualit\u00e0 della vita, soprattutto dei pazienti attivi pi\u00f9 giovani. Non \u00e8 raro che la fibrillazione atriale sia principalmente asintomatica. I pazienti spesso presentano una minore tolleranza all’esercizio e dispnea da sforzo o dolore toracico. Non tutti soffrono dei sintomi tipici, come le palpitazioni (panoramica)<\/strong>.<\/p>\n

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Tipi e cause della fibrillazione atriale<\/h2>\n

La fibrillazione atriale \u00e8 una sindrome relativamente eterogenea, spesso secondaria ad altri problemi cardiaci o extracardiaci. Ciononostante, dovremmo trattarla se necessario, idealmente insieme ai possibili fattori sottostanti e includendo miglioramenti dello stile di vita – \u00e8 qui che il fornitore di cure primarie \u00e8 l’autorit\u00e0 ideale.<\/p>\n

L’ipertensione, l’obesit\u00e0, l’ipertiroidismo, l’alcol, dopo un intervento chirurgico al cuore, la pericardite, l’infarto del miocardio (MI), l’embolia polmonare, le malattie polmonari e altri fattori possono innescare o promuovere la FA.<\/p>\n

Per una gestione ottimale, \u00e8 importante ricordare che la fibrillazione atriale \u00e8 una malattia progressiva. La fibrillazione atriale porta a un rimodellamento atriale sfavorevole e gli episodi aritmici aumentano in frequenza e durata (Fig. 2) <\/strong>. Esistono le seguenti fasi:<\/p>\n

    \n
  1. Fibrillazione atriale diagnosticata per la prima volta<\/li>\n
  2. Fibrillazione atriale parossistica, si converte al pi\u00f9 tardi entro sette giorni, spesso entro 48 ore.<\/li>\n
  3. Fibrillazione atriale persistente (>7 giorni).<\/li>\n
  4. Fibrillazione atriale permanente, cio\u00e8 fibrillazione atriale accettata dal paziente (e dal medico), di solito >1 anno<\/li>\n<\/ol>\n

    Mentre la fibrillazione atriale passa tipicamente da uno stato parossistico a uno persistente, i pazienti possono avere entrambi i tipi nel corso della loro vita.<\/p>\n

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    Quali consigli terapeutici sono ora importanti per il medico di base?<\/p>\n

    La diagnosi precoce \u00e8 fondamentale!<\/h2>\n

    Il fattore decisivo principale \u00e8 il riconoscimento di questa aritmia. I sintomi, come detto, spesso non sono specifici. Uno screening regolare \u00e8 ottimale, sia attraverso il polso che con un controllo ECG a partire dai 65 anni e soprattutto nei pazienti a rischio (insufficienza cardiaca, ipertensione, obesit\u00e0) [3].<\/p>\n

    Prevenzione – a lungo sottovalutata<\/h2>\n

    Sebbene siano stati identificati i fattori di rischio per lo sviluppo della fibrillazione atriale, le strategie di prevenzione che riducono significativamente il rischio non sono ancora state chiaramente identificate. Tuttavia, \u00e8 chiaro che un’attivit\u00e0 fisica moderata e regolare e la riduzione del peso possono ridurre significativamente il carico della FA [4,5]. Una dieta mediterranea arricchita con olio d’oliva o noci miste riduce anche il rischio di FA (HR 0,62; 95% CI 0,45-0,85) [6].<\/p>\n

    Decisione sulla terapia<\/h2>\n

    Ci sono due decisioni principali che devono essere affrontate immediatamente nei pazienti con FA appena scoperta:<\/p>\n

      \n
    1. Anticoagulazione (per ridurre l’embolizzazione sistemica)?<\/li>\n
    2. Controllo del ritmo o della frequenza?<\/li>\n<\/ol>\n

      Il rischio di tromboembolizzazione viene valutato con il punteggio CHA2DS2-VASc<\/sub> (tab. 1) <\/strong>. I pazienti con un punteggio \u22652 devono essere anticoagulati se il rischio di embolia supera il rischio di sanguinamento. Inoltre, i pazienti in cui viene presa in considerazione la cardioversione (elettrica o farmacologica) a ritmo sinusale devono essere anticoagulati (indipendentemente dal punteggio CHA2DS2-VASc<\/sub> o dal metodo di cardioversione, elettrica o farmacologica). L’aspirina come alternativa all’anticoagulazione non \u00e8 pi\u00f9 raccomandata.<\/p>\n

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       <\/p>\n

      Il controllo della frequenza dovrebbe comunque essere primario – con farmaci che rallentano la conduzione atrioventricolare (AV), come i betabloccanti, i calcioantagonisti o la digossina. L’obiettivo deve essere quello di ridurre la frequenza ventricolare a <110\/min (a lungo termine a <80).<\/p>\n

      Il controllo del ritmo deve essere sempre preso in considerazione, se possibile, tranne che nei casi in cui:<\/p>\n

        \n
      • pazienti anziani asintomatici,<\/li>\n
      • pazienti asintomatici con fibrillazione atriale persistente a lungo termine (>3-5 anni),<\/li>\n
      • atrio sinistro gravemente ingrossato (>5,5 cm), poich\u00e9 il tasso di successo \u00e8 limitato.<\/li>\n<\/ul>\n

        Dovrebbe essere presa in considerazione soprattutto se il paziente \u00e8 molto sintomatico, nei pazienti pi\u00f9 giovani o se la funzione LV diminuisce nella FA. Come gi\u00e0 detto, la FA \u00e8 una malattia progressiva; soprattutto nella FA persistente, c’\u00e8 un rimodellamento strutturale ed elettrico irreversibile che diventa sempre pi\u00f9 resistente alla terapia. La decisione di sottoporsi a un controllo del ritmo dovrebbe quindi essere presa idealmente in anticipo.<\/p>\n

        Tipi di controllo del ritmo<\/h2>\n

        Fortunatamente, oggi esistono diverse opzioni di trattamento per ottenere il ritmo sinusale:<\/p>\n

          \n
        1. Elettroconversione<\/li>\n
        2. Cardioversione medicinale<\/li>\n
        3. Ablazione con catetere (termo- o crioablazione)<\/li>\n
        4. Ablazione chirurgica (MAZE)<\/li>\n<\/ol>\n

          L’elettroconversione \u00e8 un buon metodo, rapidamente accessibile, ma spesso ha un successo solo a breve termine.<\/p>\n

          La terapia farmacologica \u00e8 una buona opzione in linea di principio. Tuttavia, mentre la maggior parte dei farmaci antiaritmici ha un effetto antiaritmico per quanto riguarda la fibrillazione atriale, sono pro-aritmogeni per quanto riguarda le aritmie ventricolari, ancora pi\u00f9 pericolose, e hanno anche altri effetti collaterali. Pertanto, questi pazienti devono essere ben monitorati, tra l’altro per quanto riguarda il tempo QT. Con la flecainide e il propafenone, bisogna prima escludere una cardiopatia strutturale.<\/p>\n

          La terapia di ablazione comporta un certo rischio periprocedurale, ma \u00e8 a breve termine e riduce al minimo la necessit\u00e0 di farmaci antiaritmici a lungo termine. Dati recenti mostrano addirittura una riduzione del 38% della mortalit\u00e0 e dei ricoveri ospedalieri dopo l’ablazione nei pazienti con insufficienza cardiaca (CASTLE-AF), con un “numero necessario per trattare” di otto [7]. Tuttavia, non \u00e8 mai stato dimostrato che diminuisca anche il rischio di embolizzazione. L’anticoagulazione rimane quindi necessaria.<\/p>\n

          Le recidive precoci (<3 mesi dopo l’ablazione) si verificano in circa il 40% dei casi con l’ablazione termica e in circa il 17% dei casi con il crioballoon. Le recidive precoci devono essere trattate immediatamente con una terapia antiaritmica (farmaco o elettroconversione).<\/p>\n

          Le recidive tardive (>3 mesi) si verificano in circa il 50% dopo una prima ablazione. Con diverse procedure, il tasso di successo a lungo termine \u00e8 quasi dell’80%. Con il progresso della metodologia e l’uso di farmaci antiaritmici transitori dopo l’ablazione, questi tassi di recidiva stanno diminuendo. In generale, il carico complessivo di aritmie atriali diminuisce di circa l’86% dopo le ablazioni.<\/p>\n

          Le possibilit\u00e0 di successo dipendono dalla malattia cardiovascolare di base, come l’ipertensione, la cardiopatia (malattia valvolare), l’et\u00e0 avanzata, la fibrillazione atriale persistente rispetto a quella parossistica, la dilatazione atriale e l’apnea ostruttiva del sonno non trattata. La terapia dovrebbe quindi essere iniziata prima, piuttosto che dopo. Il paziente deve essere trattato anche per i cofattori della pressione arteriosa, dell’apnea notturna e del peso.<\/p>\n

          Cosa fare in caso di emorragia?<\/h2>\n

          In generale, i pazienti in cui il rischio di emorragia supera il rischio di tromboembolia non dovrebbero essere anticoagulati. Tuttavia, il rischio di emorragie rilevanti con l’anticoagulazione a lungo termine \u00e8 considerevole, anche con i nuovi anticoagulanti (NOACS). Per molto tempo, questo \u00e8 stato un problema quasi insolubile. La chiusura percutanea dell’appendice atriale \u00e8 emersa come una valida alternativa.<\/p>\n

          I trombi nella fibrillazione atriale si verificano prevalentemente nell’orecchio atriale sinistro. La chiusura di questa struttura con un occlusore speciale elimina questa fonte di embolia. Lo studio randomizzato PROTECT-AF ha dimostrato che tale occlusione \u00e8 almeno equivalente all’anticoagulazione orale, con un rischio significativamente ridotto di sanguinamento (Fig. 3)<\/strong> [8]. La chiusura dell’appendice atriale pu\u00f2 essere utile nelle seguenti situazioni:<\/p>\n

            \n
          • Alto rischio di emorragia<\/li>\n
          • Anamnesi di sanguinamento<\/li>\n
          • Scarsa compliance del paziente<\/li>\n
          • Rischio di caduta<\/li>\n
          • Preferenza del paziente\/rifiuto dell’anticoagulazione<\/li>\n<\/ul>\n

             <\/p>\n

            \"\"<\/p>\n

             <\/p>\n

            Conclusione<\/h2>\n

            La fibrillazione atriale \u00e8 una sindrome molto rilevante che viene sottodiagnosticata a causa dei sintomi spesso assenti o asintomatici. Ha una grande rilevanza, come dimostrano studi recenti, con un aumento del rischio tromboembolico e una correlazione con la demenza e la mortalit\u00e0. L’anticoagulazione \u00e8 di primaria importanza e, se c’\u00e8 un rischio di emorragia, pu\u00f2 essere necessaria la chiusura percutanea dell’appendice atriale. Se si prende in considerazione il controllo del ritmo, non deve essere ritardato troppo a lungo, a causa del rimodellamento negativo dell’atrio nella FA.<\/p>\n

            Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
              \n
            • La fibrillazione atriale sta aumentando significativamente di frequenza.<\/li>\n
            • \u00c8 importante sottoporre a screening i pazienti a rischio e quelli di et\u00e0 superiore ai 65 anni, poich\u00e9 i sintomi spesso non sono molto specifici.<\/li>\n
            • La fibrillazione atriale \u00e8 una sindrome, i fattori di rischio devono essere controllati, come l’ipertensione, l’obesit\u00e0 e l’inattivit\u00e0 fisica. Una dieta mediterranea \u00e8 l’ideale.<\/li>\n
            • Si dovrebbe sempre effettuare un “controllo della frequenza”, un ulteriore “controllo del ritmo” a seconda dei sintomi e delle condizioni del paziente.<\/li>\n
            • La prevenzione degli eventi cerebrovascolari \u00e8 una priorit\u00e0 assoluta: Anticoagulazione o in alternativa chiusura percutanea dell’appendice atriale.<\/li>\n<\/ul>\n

               <\/p>\n

              Letteratura:<\/p>\n

                \n
              1. Go AS, et al: Prevalenza della fibrillazione atriale diagnosticata negli adulti: implicazioni nazionali per la gestione del ritmo e la prevenzione dell’ictus: lo studio AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA). JAMA 2001; 285(18): 2370-2375.<\/li>\n
              2. Gaita F, et al: Prevalenza dell’ischemia cerebrale silente nella fibrillazione atriale parossistica e persistente e correlazione con la funzione cognitiva. J Am Coll Cardiol 2013; 62(21): 1990-1997.<\/li>\n
              3. Freedman B, et al: Screening per la fibrillazione atriale: un rapporto della collaborazione internazionale AF-SCREEN. Circolazione 2017; 135(19): 1851-1867.<\/li>\n
              4. Pathak RK, et al: Studio di riduzione dei fattori di rischio aggressivi per la fibrillazione atriale e implicazioni per l’esito dell’ablazione: lo studio di coorte ARREST-AF. J Am Coll Cardiol 2014; 64(21): 2222-2231.<\/li>\n
              5. Abed HS, et al: Effetto della riduzione del peso e della gestione dei fattori di rischio cardiometabolici sul carico e sulla gravit\u00e0 dei sintomi nei pazienti con fibrillazione atriale: uno studio clinico randomizzato. JAMA 2013; 310(19): 2050-2060.<\/li>\n
              6. Estruch R, et al: Prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari con una dieta mediterranea. N Engl J Med 2013; 368: 1279-1290.<\/li>\n
              7. Marrouche NF, et al: Ablazione con catetere per la fibrillazione atriale con insufficienza cardiaca. N Engl J Med 2018; 378: 417-427.<\/li>\n
              8. Reddy VY, et al: Esiti a 5 anni dopo la chiusura dell’appendice atriale sinistra: dagli studi PREVAIL e PROTECT AF. J Am Coll Cardiol 2017; 70(24): 2964-2975.<\/li>\n
              9. Kirchhof P, et al: Gestione precoce e completa della fibrillazione atriale: sintesi degli atti della 2a conferenza di consenso AFNET-EHRA ‘Research perspectives in af’. Eur Heart J 2009; 30(24): 2969-2977c.<\/li>\n
              10. www.vorhofflimmern.de\/content\/wie-kann-man-das-schlaganfallrisiko-mit-dem-cha2ds2-vasc-score-abschaetzen, ultimo accesso 23.05.19.<\/li>\n
              11. Colilla S, et al: Stime dell’incidenza e della prevalenza attuali e future della fibrillazione atriale nella popolazione adulta degli Stati Uniti. Am J Cardiol 2013; 112(8): 1142-1147.<\/li>\n<\/ol>\n

                 <\/p>\n

                PRATICA GP 2019; 14(6): 5-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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