{"id":336225,"date":"2019-05-30T02:00:00","date_gmt":"2019-05-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aggiornamento-sulla-diagnostica-e-la-terapia-delle-infezioni-da-c-difficile\/"},"modified":"2019-05-30T02:00:00","modified_gmt":"2019-05-30T00:00:00","slug":"aggiornamento-sulla-diagnostica-e-la-terapia-delle-infezioni-da-c-difficile","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/aggiornamento-sulla-diagnostica-e-la-terapia-delle-infezioni-da-c-difficile\/","title":{"rendered":"Aggiornamento sulla diagnostica e la terapia delle infezioni da C. difficile"},"content":{"rendered":"

Il Clostridium difficile<\/em> \u00e8 una causa comune di diarrea e colite associata agli antibiotici. L’incidenza \u00e8 in aumento. Le forme ricorrenti della malattia, in particolare, comportano un elevato “carico di malattia”.<\/strong><\/p>\n

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Secondo i dati epidemiologici pubblicati nel 2017, i ceppi tossigeni di Clostridium difficile (C.difficile)<\/em> sono presenti fino al 15,5% dei pazienti ospedalizzati, con un tasso di mortalit\u00e0 compreso tra il 3% e il 14% [2]. Nel 10-20% dei casi di diarrea associata agli antibiotici, si tratta di diarrea associata alla C. difficile <\/em>. La comparsa dei sintomi \u00e8 tipica da ore a settimane dopo il trattamento antibiotico; la prevalenza varia a seconda del principio attivo utilizzato (ampicillina 5-10%; amoxicillina-acido clavulanico 10-25%; cefixime 15-20%; altri come cefalosporine, fluorochinoloni, macrolidi, tetraciclina 2-5%), ha detto il relatore [3]. Il rischio di recidiva dopo un primo episodio trattato con successo \u00e8 di circa il 20% e aumenta al 40-60% dopo il secondo episodio, spiega il Prof. Ansgar W. Lohse, MD, Direttore della Clinica e Specialista in Medicina Interna e Gastroenterologia, University Medical Center Hamburg-Eppendorf [1,3].<\/p>\n

Diagnostica: cosa raccomandano le linee guida attuali?<\/h2>\n

Secondo il Professor Lohse, le caratteristiche cliniche classiche di un’infezione da C.difficile (CDI) sono le seguenti: diarrea acquosa (raramente sanguinolenta), febbre (28%), dolore addominale (22%), ileo, megacolon tossico, perforazione intestinale, sepsi [3]. Per il work-up diagnostico, i seguenti fattori di rischio possono essere indicativi di una possibile CDI come diagnosi provvisoria in caso di sintomi corrispondenti: terapia antibiotica (cefalosporine, chinoloni, clindamicina, acido clavulanico);  inibitori della pompa protonica; immunosoppressione; et\u00e0>65 anni; colonizzazione con C. difficile (0-3% nelle persone non ospedalizzate; 20-40% nei pazienti ospedalizzati; malattia infiammatoria cronica intestinale [2\u20134].   <\/p>\n

Secondo la linea guida S2k, il C. difficile gastrointestinale e i norovirus sono possibili cause di gastroenterite nosocomiale; altri patogeni sono irrilevanti e non devono essere testati, ha spiegato il relatore. Come misura precauzionale, i pazienti devono essere isolati dai contatti fino a 48 ore dopo la comparsa dei sintomi clinici, se si sospetta una gastroenterite infettiva (vedere riquadro)<\/strong> [3,5]. Il relatore ha aggiunto che 48 ore dopo la fine dei sintomi, \u00e8 possibile eseguire il de-isolamento senza ripetere il test [3].<\/p>\n

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Esistono diversi metodi di analisi con un’elevata sensibilit\u00e0 e specificit\u00e0, per cui si raccomanda una combinazione di immunodosaggio enzimatico\/glutammato deidrogenasi (EIA-GDH) e rilevamento della tossina (immunodosaggio enzimatico=EIA; test di amplificazione degli acidi nucleici=NAAT) ( Tab. 1).<\/strong><\/p>\n

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La vancomicina \u00e8 ora considerata la terapia di prima linea<\/h2>\n

In precedenza, il metronidazolo era stato raccomandato per la CDI da lieve a moderata come trattamento economicamente vantaggioso [1]. La vancomicina \u00e8 stata utilizzata nei casi di intolleranza al metronidazolo e\/o di aumento del rischio di recidiva [1]. In base ai risultati degli studi pertinenti, la raccomandazione secondo le linee guida IDSA\/SHEA 2018 \u00e8 stata adattata in base alla gravit\u00e0 della CDI [1].  Secondo le attuali raccomandazioni di consenso, la vancomicina \u00e8 considerata la terapia di prima linea per i gradi lievi e gravi di CDI. (Tab. 2).<\/strong> Nei casi di CDI lieve e di rischio di recidiva, si pu\u00f2 utilizzare la fidaxomicina; contrariamente alle valutazioni precedenti, l’uso del metronidazolo dovrebbe essere limitato ai casi di mancanza di disponibilit\u00e0 o di intolleranza agli altri due agenti [7]. Nelle forme gravi e nei decorsi complicati di CDI, la vancomicina deve essere sempre utilizzata come trattamento di prima linea [3]. I predittori di CDI grave, secondo la linea guida S2k, sono mostrati nella panoramica 1<\/strong>. La vancomicina o la fidaxomicina possono essere utilizzate per il trattamento della CDI ricorrente [3,7] (Tab. 3).<\/strong><\/p>\n

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La profilassi delle ricadute \u00e8 molto importante<\/h2>\n

I dati mostrano che anche dopo un trattamento di successo con sollievo dai sintomi, una percentuale significativa di pazienti ha una ricaduta e il rischio di ricaduta aumenta ad ogni ricaduta [8]. Il criterio temporale per una ricaduta \u00e8 una nuova comparsa di sintomi nel periodo compreso tra almeno due settimane e al massimo due mesi dopo il miglioramento dei sintomi iniziali (nuova infezione o reinfezione), secondo il relatore [3].<\/p>\n

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Nei due studi randomizzati controllati con placebo MODIFY I e MODIFY II, la somministrazione concomitante di una dose singola di bezlotoxumab (10 mg per chilogrammo di peso corporeo) durante la terapia standard (vancomicina, metronidazolo o fidaxomicina) per C. difficile <\/em>ha comportato una riduzione del 38% del tasso di recidiva entro 12 settimane [9].<\/p>\n

In Svizzera, il bezlotoxumab, un anticorpo monoclonale con elevata affinit\u00e0 per la tossina B del C. difficile, \u00e8 stato approvato dalla fine del 2017 per la prevenzione delle recidive di Clostridioides difficile. Il bezlotoxumab \u00e8 diretto contro la tossina B della C. difficile. Un’altra opzione per la profilassi delle ricadute con un alto tasso di successo \u00e8 il trasferimento del microbioma fecale (FMT) [2,3,12].  <\/p>\n

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Stanno emergendo ricerche sulle strategie preventive, come l’uso di probiotici, la manipolazione del microbioma intestinale durante il trattamento antibiotico, la vaccinazione e i nuovi antibiotici che riducono l’impatto negativo sul microbioma intestinale [1]. Per quanto riguarda l’opzione vaccinale, uno studio di fase III \u00e8 ancora in fase di reclutamento fino al 2020 [3,13].<\/p>\n

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Fonte: DGIM, Wiesbaden (D)<\/em><\/p>\n

\nLetteratura:<\/p>\n

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  1. Dieterle MG, Rao K, Young VB: Nuove terapie e strategie preventive per le infezioni primarie e ricorrenti da Clostridium difficile. Numero speciale: Antimicrobial Therapeutics Reviews 2019; 1435 (1): 110-138.<\/li>\n
  2. Solbach P, Dersch P, Bachmann O: Strategie di trattamento individualizzate per le infezioni da Clostridium difficile [Article in German]. Internist (Berl) 2017; 58(7): 675-681. doi: 10.1007\/s00108-017-0268-2.<\/li>\n
  3. Lohse A: Presentazione diapositiva, DGIM 2019, 05.05.2019, Addome acuto: Unit\u00e0 1: C. diff. Colite, Prof. Dr. med. A. Lohse, Direttore della clinica, Specialista in Medicina Interna e Gastroenterologia, Centro Medico Universitario Hamburg-Eppendorf.<\/li>\n
  4. Gould LH, Limbago B: Clostridium difficile negli alimenti e negli animali domestici: un nuovo patogeno di origine alimentare. Clin Infect Dis 2010; 51(5): 577-582. doi: 10.1086\/655692.<\/li>\n
  5. AWMF: Infezioni gastrointestinali e malattia di Whipple, linea guida S2k 2015, AWMF online. Il portale di medicina scientifica, numero di registro 021-024, al 31.01.2015, valido fino al 30.01.2020. www.awmf.org\/leitlinien\/detail\/ll\/021-024.html, ultimo accesso 15 maggio 2019.<\/li>\n
  6. Manthey CF, Eckmann L, Fuhrmann C: Terapia per l’infezione da Clostridium difficile – qualche novit\u00e0 oltre a Metronidazolo e Vancomicina? Expert Review of Clinical Pharmacology 2017; 10 (11). www.tandfonline.com, ultimo accesso 15 maggio 2019.<\/li>\n
  7. McDonald LC, et al: Linee guida di pratica clinica per l’infezione da Clostridium difficile negli adulti e nei bambini: aggiornamento 2017 della Infectious Diseases Society of America (IDSA) e della Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin. Infect Dis 1018; 66: e1-e48.<\/li>\n
  8. Deshpande A, et al: Fattori di rischio per le infezioni ricorrenti da Clostridium difficile: una revisione sistematica e una meta-analisi. Infect Control Hosp Epidemiol 2015; 36: 452-460.<\/li>\n
  9. Wilcox MH, et al: Bezlotoxumab per la prevenzione delle infezioni ricorrenti da Clostridium difficile. N Engl J Med 2017; 376(4): 305-317.<\/li>\n
  10. Curry SR, et al: Alta frequenza di resistenza alla rifampicina identificata in un clone epidemico di Clostridium difficile proveniente da un grande ospedale universitario. Clin Infect Dis 2009; 48: 425-429.<\/li>\n
  11. Muller L, Halfmann A, Herrmann M: [Current data and trends on the development of antibiotic resistance of Clostridium difficile]. Bundesgesundheitsblatt Ricerca sulla salute Protezione della salute 2012; 55: 1410-1417.<\/li>\n
  12. Van Nood, E: Infusione duodenale di feci di donatori per il Clostridium difficile ricorrente. NEJM 2013; 368(5): 407-415.<\/li>\n
  13. Pfizer Inc: Studio sull’efficacia del vaccino contro il clostridium difficile: NCT03090191. www.pfizer.com\/science\/find-a-trial\/nct03090191, ultimo accesso 15 maggio 2019.<\/li>\n<\/ol>\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(6): 32-33 (pubblicato il 24.5.19, prima della stampa).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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