{"id":336230,"date":"2019-06-07T02:00:00","date_gmt":"2019-06-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/lintubazione-significa-morte-certa\/"},"modified":"2019-06-07T02:00:00","modified_gmt":"2019-06-07T00:00:00","slug":"lintubazione-significa-morte-certa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/lintubazione-significa-morte-certa\/","title":{"rendered":"L’intubazione significa morte certa"},"content":{"rendered":"

Come affrontare lo scompenso acuto nell’ipertensione polmonare in caso di insufficienza cardiaca destra \u00e8 stato discusso durante il Congresso DGP a Monaco.<\/strong><\/p>\n

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L’insufficienza cardiaca destra (RH) \u00e8 caratterizzata da una diminuzione della gittata cardiaca e\/o da un aumento delle pressioni di riempimento del lato destro a causa di una disfunzione sistolica e\/o diastolica del ventricolo destro. L’insufficienza RH \u00e8 classificata come grave se porta alla disfunzione secondaria di altri organi. I cuori di questi pazienti sono caratteristicamente ingrossati, il ventricolo destro \u00e8 gonfio e le pressioni di riempimento, cio\u00e8 le pressioni venose, sono visibilmente aumentate durante la diagnostica per immagini. D’altra parte, il cuore sinistro \u00e8 sottoalimentato, il che finisce per danneggiare tutti gli organi, ma soprattutto il fegato, i reni e l’intestino.<\/p>\n

I pazienti ricoverati in terapia intensiva con insufficienza cardiaca nel contesto dell’ipertensione polmonare scompensata (PAH) hanno un’elevata mortalit\u00e0. Questo \u00e8 ben noto, ma in realt\u00e0 finora c’\u00e8 solo un lavoro che ha studiato questo aspetto in una coorte di 46 pazienti. Il tasso di mortalit\u00e0 dopo il ricovero in terapia intensiva \u00e8 di circa il 40% [1]. Tuttavia, i pazienti che hanno lasciato il reparto di terapia intensiva hanno vissuto per un periodo pi\u00f9 lungo. “Ci\u00f2 significa che in questo caso non \u00e8 stata la malattia di base o il suo peggioramento a essere decisivo per il ricovero in terapia intensiva, ma di solito altri fattori scatenanti”, ha spiegato il Prof. Dr. Marius Hoeper, medico senior presso il Dipartimento di Pneumologia della Scuola di Medicina di Hannover. Questi fattori includono in genere malattie concomitanti, infezioni o aritmie, soprattutto tachiaritmie sopraventricolari, fibrillazione atriale o flutter atriale, che spesso portano a uno scompenso cardiaco nei pazienti.<\/p>\n

Riconoscere il fallimento dell’RH – non \u00e8 cos\u00ec facile<\/h2>\n

Il primo passo per aiutare un paziente \u00e8 riconoscere l’insufficienza cardiaca destra. “E questo non \u00e8 cos\u00ec banale come sembra”, ha avvertito il Prof. Hoeper. I pazienti affetti da ipertensione polmonare scompensata con malattia cronica presentano in genere una scarsa insufficienza inversa, ma soprattutto un’insufficienza in avanti, cio\u00e8 un’insufficienza della pompa cardiaca. Riconoscerlo \u00e8 difficile perch\u00e9 i pazienti sono spesso clinicamente irrilevanti. Di solito sono tranquilli, sonnolenti e hanno un tipico colore della pelle grigio chiaro, perifericamente cianotico. Sono per lo pi\u00f9 ipotensivi, la pressione sistolica \u00e8 intorno a 90\/100, ma comunque abbastanza ben compensata, e i pazienti sono moderatamente tachicardici. Nessuno di questi \u00e8 un vero segnale d’allarme. La diuresi diminuisce naturalmente, ma nelle prime 24 ore \u00e8 difficilmente percepibile, soprattutto se \u00e8 stato posizionato un catetere (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Quando questi pazienti arrivano in terapia intensiva, il monitoraggio non \u00e8 diverso da quello degli altri pazienti ricoverati per instabilit\u00e0 emodinamica. Richiede una valutazione della funzione cardiaca, ma per questo il Prof. Hoeper utilizza mezzi indiretti come la saturazione dell’ossigeno venoso centrale o misto, la pressione venosa centrale, l’urina e il lattato nella pratica. “Questi sono i parametri che controllo sempre in reparto quando voglio sapere se il paziente \u00e8 stabile o meno. Questo \u00e8 del tutto sufficiente per valutare se tutto \u00e8 ancora nella fascia verde-gialla o se c’\u00e8 un’emergenza. Se la saturazione venosa centrale diminuisce, il flusso di urina diminuisce allo stesso tempo, il lattato aumenta e il CVD \u00e8 alto o in aumento, allora c’\u00e8 un pericolo in vista.<\/p>\n

Questa affermazione ha provocato una certa irritazione nella sessione plenaria, poich\u00e9 la misurazione della pressione venosa centrale nelle unit\u00e0 di terapia intensiva \u00e8 obsoleta da tempo, perch\u00e9 non \u00e8 una misura dello stato di volume. Ma l’esperto ha spiegato: “Stiamo parlando di pazienti con insufficienza cardiaca e vogliamo sapere due cose: Qual \u00e8 la situazione di riempimento e qual \u00e8 la funzione della pompa cardiaca nella parte anteriore, e possiamo tradurla abbastanza bene con la saturazione di ossigeno venosa mista o centrale”. Il Prof. Hoeper ha citato la seguente relazione tra la saturazione di ossigeno venoso e la gittata cardiaca: Pi\u00f9 bassa \u00e8 la gittata cardiaca, maggiore \u00e8 l’esaurimento dell’ossigeno nei tessuti e minore \u00e8 la quantit\u00e0 di ossigeno che ritorna. Pertanto, il monitoraggio invasivo non \u00e8 necessario in molti casi.<\/p>\n

Riduca il volume invece di aumentarlo<\/h2>\n

Per quanto riguarda le opzioni di trattamento, l’esperto ha avvertito con enfasi: l’intubazione deve essere evitata a tutti i costi! “Si possono intubare i pazienti con ipertensione polmonare quando sono stabili, ad esempio prima di un intervento chirurgico, non \u00e8 un problema. Ma intubare un paziente ventricolare scompensato in una situazione di emergenza significa di solito che il paziente morir\u00e0. \u00c8 praticamente inevitabile”. Il motivo \u00e8 la situazione circolatoria dopo l’intubazione con sedazione, la perdita di catecolamine endogene, il calo della pressione arteriosa e l’aumento delle pressioni intratoraciche dovute alla ventilazione, che si sommano per uccidere questo paziente.<\/p>\n

Non meno essenziale \u00e8 il comportamento corretto durante la terapia del volume. La regola \u00e8 che i pazienti nel reparto di terapia intensiva vengono elevati per primi. Inoltre, gli assistenti sono veloci nell’aggiungere liquidi extra. Tuttavia, secondo il Prof. Hoeper, questo approccio \u00e8 sbagliato. Con un volume aggiuntivo, le pressioni di riempimento del lato destro aumentano ulteriormente, con il risultato che il ventricolo destro, gi\u00e0 gonfio, spinge ancora di pi\u00f9 verso l’atrio. Invece, il volume deve essere prelevato anche dai pazienti ipotesivi e tachicardici. In questi cuori, questo \u00e8 l’unico modo per stabilizzare nuovamente l’emodinamica. Normalmente, i diuretici dell’ansa o l’emofiltrazione sono sufficienti per questo. Con questa misura, anche i pazienti ipotesi si stabilizzano in modo relativamente affidabile.<\/p>\n

Altre misure vanno in parallelo: le terapie farmacologiche per l’ipertensione polmonare spesso esistono gi\u00e0 e devono solo essere ottimizzate nell’unit\u00e0 di terapia intensiva; spesso si utilizzano prostacicline i.v. o inibitori della PDE-5, oltre al supporto circolatorio con inotropi o vasopressori, se necessario.<\/p>\n

Il trapianto di polmone come ultima risorsa<\/h2>\n

Ma cosa succede se tutte queste misure non funzionano e l’insufficienza RH progredisce? Allora rimangono solo due opzioni. Il pi\u00f9 comune di questi \u00e8 che il concetto di terapia palliativa venga avviato sul lato destro. In casi individuali, tuttavia, si pu\u00f2 anche prendere in considerazione l’utilizzo di quella che \u00e8 probabilmente la procedura terapeutica pi\u00f9 efficace disponibile per l’insufficienza cardiaca destra: l’ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO). Tuttavia, questo dovrebbe essere fatto solo con un obiettivo chiaramente definito, che di solito \u00e8 il ponte verso il trapianto.<\/p>\n

Nella terapia ECMO venoarteriosa, \u00e8 importante ricordare che i pazienti con PAH, proprio come quelli con polmoni o fibrosi, possono avere il problema dell’ipossiemia differenziale. Nell’ECMO periferico, l’accesso venoso e arterioso avviene rispettivamente nella vena e nell’arteria femorale. Il sangue ossigenato nell’aorta viene pompato dal basso verso l’alto. Il sangue proveniente dal cuore e il flusso sanguigno dell’ECMO si incontrano nel cosiddetto spartiacque. “L’ossigenazione del sangue attraverso l’ECMO pu\u00f2 essere misurata direttamente. Ma il problema \u00e8 che non sappiamo quale sia l’ossigenazione del sangue proveniente dal cuore. Se non stiamo attenti, pu\u00f2 verificarsi un’ipossiemia cerebrale”. Monitorando il livello di ossigeno nella mano destra in un caso del genere, i medici possono vedere cosa arriva alla testa. “Ci\u00f2 che non pu\u00f2 essere monitorato, tuttavia, \u00e8 l’aorta ascendente, da cui si diramano vasi importanti, le arterie coronarie”, spiega il Prof. Hoeper sui rischi della terapia ECMO. Il processo, sebbene relativamente giovane, \u00e8 ormai consolidato in tutto il mondo.<\/p>\n

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La valutazione precoce mantiene aperte le opzioni<\/h2>\n

Non sono ancora disponibili grandi casistiche sul bridging ECMO nei pazienti con PAH. All’inizio del 2018, erano stati pubblicati 77 pazienti ibridati con l’ECMO con l’obiettivo del trapianto. 72 di loro (94%) hanno raggiunto questo obiettivo e la sopravvivenza in ospedale di questi pazienti \u00e8 stata dell’80%. Rispetto alla sopravvivenza a un anno per il trapianto di polmone elettivo, che \u00e8 di circa il 90%, questa \u00e8 peggiore. “Ma questi”, dice il Prof. Hoeper, “sono ovviamente pazienti ad alto rischio. D’altra parte, bisogna dire che praticamente tutti questi pazienti sarebbero morti senza le misure, quindi penso che questo 80% sia pi\u00f9 che accettabile”.<\/p>\n

La PAH \u00e8 una malattia cronica progressiva e fatale. In particolare, se i pazienti si scompensano nel corso della loro carriera di malattia, devono essere ricoverati nel reparto di terapia intensiva e non hanno una causa scatenante trattabile, allora questa \u00e8 la fase finale della malattia. Se esiste una possibilit\u00e0 di trapianto, il bridging \u00e8 una procedura utile. Tuttavia, questa opzione \u00e8 disponibile solo se il paziente \u00e8 stato valutato in precedenza. Ci\u00f2 significa che oggi, soprattutto nei pazienti con PAH, questo deve essere fatto molto presto. Per mantenere aperta l’opzione, “ora valutiamo i pazienti quando non rispondono adeguatamente a due compresse orali di farmaci per la PAH, anche se per il resto sono ancora in condizioni relativamente buone”. Questo \u00e8 l’unico modo per mantenere la possibilit\u00e0 di arrivare al trapianto come emergenza e di sopravvivere. Questo \u00e8 praticamente impossibile – soprattutto perch\u00e9 questi pazienti spesso si scompensano in modo acuto – se non \u00e8 stata effettuata in precedenza una valutazione ragionevole.<\/p>\n

Fonte: 60\u00b0 Congresso della Societ\u00e0 Tedesca di Pneumologia e Medicina Respiratoria, Monaco (D)<\/em><\/p>\n

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Letteratura:<\/p>\n

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  1. Sztrymf B, et al: Fattori prognostici di insufficienza cardiaca acuta nei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare. Eur Resp J 2010; 35(6): 1286-1293.<\/li>\n<\/ol>\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(6): 43-44 (pubblicato il 3.6.19, prima della stampa).
    \nInFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2019; 1(1): 35-36 (pubblicato il 3.6.19, prima della stampa).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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