{"id":336312,"date":"2019-05-10T02:00:00","date_gmt":"2019-05-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-terapia-del-lipedema-nel-mirino-dellassistenza-sanitaria-e-della-politica\/"},"modified":"2019-05-10T02:00:00","modified_gmt":"2019-05-10T00:00:00","slug":"la-terapia-del-lipedema-nel-mirino-dellassistenza-sanitaria-e-della-politica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/la-terapia-del-lipedema-nel-mirino-dellassistenza-sanitaria-e-della-politica\/","title":{"rendered":"La terapia del lipedema nel mirino dell’assistenza sanitaria e della politica"},"content":{"rendered":"

La linea guida per il trattamento del lipedema si basa su quattro pilastri. Se il trattamento conservativo non \u00e8 abbastanza efficace, si consiglia la terapia chirurgica (liposuzione).<\/strong><\/p>\n

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La funzione audio \u00e8 limitata a 200 caratteri<\/div>\n
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La malattia \u00e8 definita da una proliferazione del tessuto adiposo sottocutaneo circoscritta e simmetricamente localizzata alle gambe e, meno frequentemente, alle braccia. La caratteristica \u00e8 l’aumento della sensibilit\u00e0 al tatto e il dolore alla pressione nelle regioni del corpo interessate. Sono tipici anche l’edema e la tendenza all’ematoma dopo un trauma minore.<\/p>\n

Classificazione diagnostica<\/h2>\n

Dal 2017, la malattia del lipedema \u00e8 stata classificata statisticamente a livello internazionale. Nel catalogo ICD10-Modifica tedesca, la malattia del lipedema \u00e8 elencata nella categoria “Altri disturbi metabolici” (ICD10-GM2019: E88.20-E88.22) a seconda dello stadio (<\/strong> stadio I-III) (Tabella 1)<\/strong> [1].<\/p>\n

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La malattia colpisce quasi esclusivamente le donne e si manifesta durante le fasi di cambiamento ormonale, come la pubert\u00e0, la gravidanza o, pi\u00f9 raramente, durante la menopausa. Si presume che circa il 5% delle donne svizzere soffra di lipedema. Purtroppo non sono disponibili dati epidemiologici validi provenienti da studi pi\u00f9 ampi. Un cluster familiare si osserva in circa il 60% dei casi. Singoli casi di uomini colpiti sono legati a terapie o disturbi ormonali (ad esempio, ipogonadismo) o cirrosi epatica. L’eziologia della malattia \u00e8 ancora sconosciuta. I pato-meccanismi e soprattutto il ruolo specifico degli ormoni o dei recettori ormonali rimangono poco chiari e sono oggetto di sforzi di ricerca.<\/p>\n

Sinonimi usati in precedenza per la condizione: lipomatosi dolorosa, lipoipertrofia dolorosa, lipoiperplasia dolorosa, adipositas dolorosa, lipalgia, adiposalgia, sindrome del lipoedema doloroso, gamba colonnare dolorosa.<\/p>\n

La diagnosi di lipedema viene fatta esclusivamente sulla base di criteri clinici. L’anamnesi, l’ispezione e la palpazione portano alle caratteristiche tipiche di questo caso:<\/p>\n

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  • Paziente donna<\/li>\n
  • Insorgenza della malattia durante la pubert\u00e0, la gravidanza o la menopausa.<\/li>\n
  • Proliferazione sproporzionata e simmetrica del tessuto adiposo alle estremit\u00e0.<\/li>\n
  • Il salto di calibro prossimale alle articolazioni – mani e piedi – non \u00e8 influenzato.<\/li>\n
  • Dolore alla palpazione<\/li>\n
  • Sensazione di pesantezza e tensione, edema  <\/li>\n
  • Tendenza all’ematoma<\/li>\n<\/ul>\n

    L’aumento del tessuto adiposo \u00e8 dovuto all’iperplasia e all’ipertrofia delle cellule adipose nell’area delle estremit\u00e0 interessate. A causa di un disturbo della permeabilit\u00e0 capillare, una quantit\u00e0 eccessiva di liquido entra nell’interstizio. Il sistema linfatico reagisce inizialmente con un aumento del trasporto linfatico. A causa dell’insufficienza di trasporto ad alto volume che ne deriva, il grasso sottocutaneo e il tessuto connettivo non possono pi\u00f9 essere sufficientemente drenati e si sviluppa un edema. Il riflesso veno-arterioso ritardato e ridotto favorisce anche l’edema ortostatico. Nel corso di molti anni, possono svilupparsi linfedema secondario, fibrosi del tessuto adiposo sottocutaneo, sclerosi e papillomatosi del derma. L’aumento della fragilit\u00e0 capillare \u00e8 la causa della maggiore tendenza all’ematoma.<\/p>\n

    Diagnostica differenziale<\/h2>\n

    In prima istanza, la lipoipertrofia, l’obesit\u00e0 e il linfedema devono essere considerati come diagnosi differenziali (Tab. 2) <\/strong>. Questa differenziazione del lipoedema si basa anche sulle caratteristiche cliniche: Proliferazione del grasso, sproporzione, edema, dolore da pressione e tendenza all’ematoma. Tutte e cinque le caratteristiche sono soddisfatte esclusivamente nel lipedema. Il criterio principale del lipedema \u00e8 il dolore. Senza sintomi di dolore, il lipedema non \u00e8 presente. Nella lipoipertrofia, con la sintomatologia dei calzoni esteticamente fastidiosi, l’edema e il dolore da pressione sono assenti, pu\u00f2 essere presente una tendenza all’ematoma. L’obesit\u00e0 di solito non \u00e8 sproporzionata, l’edema \u00e8 possibile, il dolore da pressione e la tendenza all’ematoma non sono presenti. La diagnosi di linfedema si basa sull’edema, \u00e8 presente una sproporzione, \u00e8 possibile una proliferazione di grasso; di solito c’\u00e8 asimmetria. Il dolore da pressione e la tendenza all’ematoma non sono presenti nel linfedema.  <\/p>\n

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    Altre diagnosi differenziali includono il fleboedema (edema e segno cutaneo di insufficienza venosa cronica), il mixedema nella disfunzione tiroidea (edema pastoso) e i disturbi combinati: Lipoedema con linfedema secondario, lipoedema con obesit\u00e0 concomitante, obesit\u00e0 con edema secondario (edema da obesit\u00e0), obesit\u00e0 con fibromialgia.<\/p>\n

    Monitoraggio dei progressi<\/h2>\n

    I seguenti parametri sono adatti a monitorare la progressione del lipoedema: Peso corporeo, indice di massa corporea (BMI), rapporto vita-fianchi (WHR), rapporto vita-altezza (WHtR) e misure di circonferenza e volume delle estremit\u00e0 (perometria). Un IMC aumentato pu\u00f2 essere fuorviante nel lipedema; la WHR di solito \u00e8 chiarificatrice in questo caso. Questi parametri sono utili anche nei casi di diagnosi differenziale difficile, ad esempio la differenziazione del lipedema dall’obesit\u00e0.<\/p>\n

    Gli esami morfologici e funzionali del sistema linfatico non sono diagnostici nel lipedema e non sono quindi necessari nella pratica clinica di routine. Anche l’ecografia ad alta risoluzione, frequentemente utilizzata, non mostra alcun criterio specifico nella diagnosi di lipedema, secondo studi recenti.  
    \nIl lipedema \u00e8 una malattia cronica progressiva che varia molto da persona a persona ed \u00e8 imprevedibile. La classificazione viene effettuata da un lato in base alla localizzazione e dall’altro in base alla morfologia (stadio I-III, Fig. 1).<\/strong> Nelle estremit\u00e0 inferiori si distingue tra i tipi gamba intera, coscia e gamba inferiore, e nelle estremit\u00e0 superiori tra i tipi braccio superiore, braccio intero e braccio inferiore. L’ordine di cui sopra riflette la frequenza di occorrenza in ordine decrescente.<\/p>\n

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    La fase pu\u00f2 essere definita dalle seguenti caratteristiche morfologiche:<\/p>\n

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    • Stadio I: superficie cutanea liscia con sottocute uniformemente ispessito e omogeneo.<\/li>\n
    • Stadio II: superficie cutanea irregolare, prevalentemente ondulata, strutture nodulari nel sottocute ispessito.<\/li>\n
    • Stadio III: proliferazione circonferenziale pronunciata con parti di tessuto sporgenti (formazione di giogaie).<\/li>\n<\/ul>\n

      \u00c8 possibile una transizione graduale dallo stadio I allo stadio II o allo stadio III, a seconda del decorso della malattia. Tuttavia, l’intensit\u00e0 dei sintomi nel lipedema non \u00e8 correlata al livello dello stadio. Il dolore pu\u00f2 essere molto pi\u00f9 pronunciato nello stadio I che negli stadi avanzati II o III. La documentazione fotografica, quindi, molto spesso non rende giustizia ai sintomi e alla sofferenza dei pazienti; purtroppo, in molti casi la componente estetica \u00e8 in primo piano.<\/p>\n

      Linee guida per la terapia<\/h2>\n

      Il trattamento della malattia mira ad alleviare o eliminare i sintomi (dolore, edema e sproporzione) e ad evitare le complicazioni. Nella fase avanzata, aumenta il rischio di complicazioni (macerazione, infezione batterica e micotica della pelle, linfedema, erisipela, deformit\u00e0 delle gambe e dei piedi con valgo-gonartrosi, disturbi della deambulazione con effetti funzionali).<\/p>\n

      Non esiste una terapia causale nota per il lipedema. Le misure efficaci dal punto di vista sintomatico vengono combinate individualmente e adattate ai sintomi.
      \nLa versione completamente rivista e aggiornata della linea guida tedesca S1 sul lipedema (numero di registro AWMF: 037-012) \u00e8 disponibile da ottobre 2015 [2]. La terapia conforme alle linee guida della malattia consiste in un totale di quattro pilastri:<\/p>\n

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      1. Terapia conservativa:<\/strong> comprende una terapia fisica decongestionante complessa (CPD), con una fase iniziale di decongestione mediante bendaggio (1-2 settimane) e una fase di mantenimento immediatamente successiva con trattamenti di linfodrenaggio manuale (MLD) 1-2 volte alla settimana, in combinazione con una terapia compressiva quotidiana e costante (corsetteria a maglia piatta di classe II), terapia di esercizio e cura della pelle. La compressione intermittente apparente (AIK) pu\u00f2 essere utilizzata per favorire la decongestione e ridurre l’edema, ma non pu\u00f2 sostituire la MLD e la compressione.<\/li>\n
      2. Terapia<\/strong> chirurgica:<\/strong> \u00e8 chiaramente definita come la riduzione del tessuto adiposo mediante liposuzione in anestesia locale tumescente (tecnica a vibrazione [VAL] o tecnica a getto d’acqua [WAL]) utilizzando microcannule smussate e delicate sul tessuto, e se necessario la successiva e necessaria rimozione della pelle e dei lembi di tessuto in eccesso mediante misure di chirurgia plastica.<\/li>\n
      3. Cambiamenti dietetici: un<\/strong> cambiamento dietetico di accompagnamento \u00e8 spesso utile per i pazienti con peso normale, ma in ogni caso per la riduzione del peso corporeo nei casi di sovrappeso o obesit\u00e0 concomitanti. Occorre evitare i picchi di zucchero e di insulina nel sangue e osservare pause sufficienti tra i pasti (dieta isoglicemica). Non esiste una raccomandazione dietetica generalmente valida e specifica per il lipedema.  <\/li>\n
      4. Intensificazione<\/strong> dell’attivit\u00e0 fisica:<\/strong> si raccomanda di aumentare l’attivit\u00e0 fisica. Gli esercizi in acqua (nuoto, aqua-jogging, aqua-aerobica, aqua-ciclismo, ecc.) sono particolarmente efficaci. In acqua, le articolazioni sono alleggerite dal peso corporeo, il flusso linfatico \u00e8 favorito dalla pressione dell’acqua e si utilizza pi\u00f9 energia esercitandosi contro la resistenza dell’acqua. Inoltre, gli esercizi sportivi con movimento sul trampolino sono benefici.<\/li>\n<\/ol>\n

        In casi individuali, il supporto psicoterapeutico pu\u00f2 essere molto utile. Molti pazienti si sentono stigmatizzati dalla malattia con il suo aspetto sproporzionato, la sua terapia conservativa, l’uso quotidiano di indumenti compressivi e il drenaggio linfatico regolare che richiede molto tempo. Non \u00e8 raro che i medici e i parenti consigliassero di ridurre il peso e di fare pi\u00f9 esercizio fisico per anni, ma la condizione rimaneva non diagnosticata. I pazienti si sentivano colpevoli e impotenti, incapaci di affrontare il loro evidente sovrappeso. Per cui non si tratta nemmeno di una questione di motivazione. Il fatto che a questo si aggiungano i disturbi alimentari o l’obesit\u00e0 vera e propria \u00e8 molto spiegabile.<\/p>\n

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        La terapia farmacologica o diuretica per eliminare la ritenzione di liquidi nelle gambe non \u00e8 indicata per il lipedema, con o senza linfedema secondario. La disidratazione dell’interstizio indotta dal farmaco porta ad un aumento del contenuto proteico nel tessuto e quindi, secondariamente, ad un aumento dell’edema.<\/p>\n

        L’obiettivo della terapia conservativa per il lipedema \u00e8 ridurre l’edema, alleviare il dolore e ridurre la tendenza agli ematomi. La terapia conservativa di solito accompagna la paziente per il resto della sua vita e talvolta limita in modo massiccio la qualit\u00e0 della vita.<\/p>\n

        Indossare la corsetteria rigida, su misura, a maglia piatta, di classe di compressione II (con una cucitura sul retro) – spesso realizzata in due parti: ad esempio, pantaloni capri e calzino al ginocchio o pantaloni da ciclismo e calzino alla coscia, per facilitarne l’indossamento – \u00e8 particolarmente necessario nella stagione calda, ma poi particolarmente difficile da tollerare.<\/p>\n

        La progressione della malattia pu\u00f2 essere arrestata solo con una misura chirurgica, la liposuzione in anestesia locale tumescente. Si tratta di un metodo chirurgico consolidato e a basso rischio, delicato sui tessuti e con l’aiuto del quale le cellule di grasso in eccesso possono essere eliminate in modo mirato e permanente fino all’85%. Fino al 90% dei casi, la procedura porta a un netto miglioramento del dolore spontaneo, del dolore da pressione, dell’edema, della tendenza all’ematoma, della libert\u00e0 di movimento, della forma del corpo e quindi a un aumento della qualit\u00e0 di vita e dell’autostima del paziente. In alcuni casi, si pu\u00f2 rinunciare completamente alla terapia conservativa.<\/p>\n

        Situazione della politica sanitaria<\/h2>\n

        Gli studi scientifici sul trattamento chirurgico del lipedema sono attualmente insufficienti per far s\u00ec che la liposuzione venga riconosciuta come prestazione dalle casse malattia obbligatorie in Germania, secondo la valutazione del Comitato Federale Congiunto (G-BA). Con la decisione del G-BA del 18.01.2018, \u00e8 stata emessa una linea guida sperimentale sulla liposuzione, al fine di rivedere i benefici della liposuzione in Germania nell’ambito di uno studio multicentrico ancora da avviare [3].<\/p>\n

        La petizione dell’Associazione Lipedema Svizzera presentata al Consiglio nazionale del Parlamento federale nel giugno 2017 con la richiesta di adeguare il catalogo delle prestazioni dell’assicurazione sanitaria obbligatoria (OKP) in relazione alle misure di trattamento del lipedema ha portato a una revisione della situazione.<\/p>\n

        Nel suo rapporto del 15 novembre 2018, la Commissione per la sicurezza sociale e la salute raccomanda al Consiglio Nazionale di non seguire la petizione, in quanto ritiene che la richiesta sia soddisfatta [4]: “Secondo la Commissione, non \u00e8 necessario un adeguamento del catalogo delle prestazioni dell’assicurazione sanitaria obbligatoria, in quanto i costi dei servizi summenzionati sono gi\u00e0 coperti oggi. Un prerequisito per l’assunzione dei costi a carico dell’OKP \u00e8 una diagnosi confermata di lipedema con una chiara differenziazione dall’obesit\u00e0 che colpisce le estremit\u00e0 senza lipedema. Il lipedema rientra nella categoria delle malattie rare a causa del numero ridotto di casi. I problemi nell’assunzione dei costi da parte degli assicuratori non sono dovuti a voci mancanti nell’Ordinanza sulle prestazioni sanitarie (KLV; RS 832.112.31), ma piuttosto a una conoscenza insufficiente della malattia da parte di alcuni medici. La Commissione incoraggia pertanto l’Associazione svizzera per il lipoedema a cercare un contatto con la Societ\u00e0 svizzera degli ufficiali medici e dei medici assicurativi (SGV), in modo che l’argomento venga ripreso nel contesto della formazione continua della SGV e nel manuale degli ufficiali medici e che venga ampliato il livello di conoscenza di questa malattia rara”. Il Consiglio nazionale ha respinto la petizione il 14.12.2018 [5].<\/p>\n

        Nel manuale della Societ\u00e0 Svizzera dei Medici Consulenti e Assicuratori SGV, il tema del lipedema \u00e8 gi\u00e0 stato trattato in dettaglio nel gennaio 2018 nel capitolo specialistico “Angiologia” [6]. \u00c8 un dato di fatto che le richieste alle compagnie di assicurazione sanitaria svizzere per il rimborso dei costi del trattamento di liposuzione, anche in pazienti con una diagnosi specialistica di lipoedema (ad esempio da parte di un angiologo o di un dermatologo) e misure di trattamento conservativo non sufficientemente efficaci nel corso del trattamento, vengono valutate positivamente solo in rari casi individuali. Il rifiuto dell’assunzione dei costi per la liposuzione \u00e8 molto spesso giustificato in modo standardizzato con la mancanza di prove dei 3 criteri: Efficacia, adeguatezza ed efficienza economica (criteri WZW) secondo l’Art. 32 KVG.<\/p>\n

        Interessante \u00e8 la valutazione complessivamente molto diversa della situazione di copertura dei costi da parte della politica e del sistema sanitario. Chi soffre \u00e8 il paziente.<\/p>\n

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        Letteratura:<\/p>\n

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        1. DIMDI (Istituto tedesco per la documentazione e l’informazione medica): Versione ICD-10-GM 2019. www.dimdi.de\/static\/de\/klassifikationen\/icd\/icd-10-gm\/kode-suche\/htmlgm2019\/<\/li>\n
        2. AWMF (Associazione delle Societ\u00e0 Medico Scientifiche): Linee guida: Lipedema. Numero di registrazione 037-012, www.awmf.org\/leitlinien\/detail\/ll\/037-012.html<\/li>\n
        3. G-BA (Commissione mista federale): Decisione. Linea guida per la sperimentazione: Liposuzione per il lipedema. Data della decisione: 18.01.2018. www.g-ba.de\/beschluesse\/3202\/<\/li>\n
        4. NR (Consiglio Nazionale): Petizione Associazione Lipedema Svizzera. Adeguamento del catalogo delle prestazioni dell’assicurazione di base obbligatoria per il lipedema. Relazione della Commissione per la sicurezza sociale e la salute del 15 novembre 2018. www.parlament.ch\/centers\/kb\/Documents\/2017\/Kommissionsbericht_SGK-N_17.2010_2018-11-15.pdf<\/li>\n
        5. NR (Consiglio Nazionale): Petizione Associazione Lipedema Svizzera. Adeguamento del catalogo delle prestazioni dell’assicurazione di base obbligatoria per il lipedema. Rifiuto, 14.12.2018. www.parlament.ch\/de\/ratsbetrieb\/amtliches-bulletin\/amtliches-bulletin-die-verhandlungen?SubjectId=45074<\/li>\n
        6. SGV (Societ\u00e0 svizzera dei medici di fiducia e delle assicurazioni): Manuale di angiologia – Lipedema; gennaio 2018 www.vertrauensaerzte.ch\/manual\/4\/angiologie\/lipoedem\/<\/li>\n
        7. Hirslanden Klink St. Anna AG, Centro Lipedema Svizzera Centrale, Meggen<\/li>\n<\/ol>\n

           <\/p>\n

          PRATICA DERMATOLOGICA 2019; 29(2): 39-40<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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