{"id":336483,"date":"2019-04-02T08:34:01","date_gmt":"2019-04-02T06:34:01","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/il-ruolo-dei-metodi-di-stimolazione-cerebrale\/"},"modified":"2019-04-02T08:34:01","modified_gmt":"2019-04-02T06:34:01","slug":"il-ruolo-dei-metodi-di-stimolazione-cerebrale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/il-ruolo-dei-metodi-di-stimolazione-cerebrale\/","title":{"rendered":"Il ruolo dei metodi di stimolazione cerebrale"},"content":{"rendered":"

Se i sintomi depressivi non possono essere alleviati con gli approcci convenzionali, possono essere utili i metodi di stimolazione cerebrale. Questi possono anche essere combinati bene con la farmacoterapia e la psicoterapia.<\/strong><\/p>\n

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Nei disturbi depressivi, di solito si presume che gli episodi di malattia possano essere significativamente abbreviati con un trattamento conforme alle linee guida. Per molti pazienti, c’\u00e8 anche la speranza di guarire e quindi di recuperare la salute e il livello funzionale. Nella realt\u00e0 clinica, tuttavia, spesso incontriamo pazienti i cui sintomi non possono essere completamente alleviati dal trattamento convenzionale, i cui episodi di malattia sono particolarmente duraturi e cronici.<\/p>\n

Resistenza alla terapia o pseudoterapia?<\/h2>\n

Il successo della terapia \u00e8 riportato negli studi come risposta (>riduzione del 50% della gravit\u00e0 della depressione) o remissione (punteggi inferiori al cut-off della depressione in scale specifiche, ad esempio >10 punti nella Montgomery Asberg Depression Scale). A seconda del metodo terapeutico, vediamo una risposta al primo trattamento in circa il 50% dei pazienti, mentre circa il 30% raggiunge la remissione. Di conseguenza, in pi\u00f9 della met\u00e0 dei pazienti affetti da depressione, la strategia terapeutica deve essere cambiata non appena diventa evidente che non \u00e8 possibile ottenere una remissione. La percentuale di coloro che si rimettono a un nuovo trattamento si riduce a ogni fase del trattamento. In questo modo, i medici si trovano di fronte al dilemma di dover cambiare le terapie inefficaci, ma allo stesso tempo le possibilit\u00e0 di remissione diminuiscono con ogni ulteriore fase di trattamento. Complessivamente, si stima che circa il 30% dei pazienti con depressione sviluppi una resistenza al trattamento, ossia non risponda ad almeno due tentativi di terapia antidepressiva di durata e dosaggio sufficienti. Con una prevalenza nell’arco della vita del 16-20%, un numero considerevole di persone si trova di fronte alla cosiddetta resistenza al trattamento della depressione.<\/p>\n

\u00c8 particolarmente importante evitare e riconoscere la cosiddetta resistenza alla pseudoterapia, dovuta a un trattamento inadeguato. La resistenza alla pseudoterapia pu\u00f2 verificarsi, ad esempio, quando non vengono apportate modifiche nonostante l’evidenza che un trattamento non \u00e8 efficace. Non \u00e8 raro vedere nella pratica clinica pazienti che sono stati trattati con lo stesso antidepressivo allo stesso dosaggio per mesi senza una risposta chiara – o con tecniche di psicoterapia che si sono dimostrate inefficaci per la depressione.<\/p>\n

La terapia di stimolazione cerebrale pu\u00f2 essere ben combinata<\/h2>\n

Il trattamento della depressione secondo la linea guida prevede che l’efficacia del trattamento sia verificata pi\u00f9 volte a intervalli regolari e pi\u00f9 brevi e che il piano di trattamento sia adattato. Per questo, esiste un approccio graduale con diverse opzioni e le migliori prove finora disponibili per l’aumento di un agente antidepressivo primario con il litio. Il moderno trattamento della depressione utilizzer\u00e0 anche una combinazione di psicoterapia specifica per il disturbo (terapia cognitivo-comportamentale o psicoterapia interpersonale), farmacoterapia ottimizzata e tecniche di stimolazione cerebrale, se appropriate per la depressione da moderata a grave.<\/p>\n

Soprattutto nella depressione grave, gli studi hanno dimostrato che il trattamento conforme alle linee guida secondo l’algoritmo ha portato alla remissione significativamente pi\u00f9 spesso e pi\u00f9 velocemente rispetto al trattamento convenzionale [1,2]. L’aderenza alle raccomandazioni terapeutiche \u00e8 quindi estremamente importante per il decorso della malattia, soprattutto all’inizio della terapia. Tuttavia, per ragioni economiche, gli studi con la migliore qualit\u00e0 metodologica sono disponibili quasi esclusivamente per la depressione acuta e precoce. La base di prove \u00e8 eccellente. Tuttavia, pochissimi studi sono in grado di descrivere la situazione in cui si \u00e8 verificata la resistenza al trattamento con i necessari cambiamenti di strategia. Ci\u00f2 che conta qui \u00e8 la combinazione sensata di psicoterapia specifica per il disturbo, farmacoterapia intensificata e tecniche di stimolazione cerebrale. Nel contesto dell’assistenza terziaria, vediamo pazienti che hanno gi\u00e0 ricevuto diversi antidepressivi per un periodo sufficientemente lungo e in dosi sufficienti. Tuttavia, non riscontriamo strategie di aumento coerenti con gli antidepressivi triciclici e il litio come standard. Inoltre, pochi pazienti con depressione cronica ricevono i metodi di psicoterapia specifici che hanno la migliore base di evidenza, come il Sistema di Analisi Cognitivo Comportamentale della Psicoterapia (CBASP) e la Terapia Cognitiva Basata sulla Mindfulness (MBCT).<\/p>\n

Di norma, offriamo ai pazienti con resistenza avanzata alla terapia un trattamento combinato di psicoterapia specifica per il disturbo, farmacoterapia intensificata e stimolazione cerebrale. Un vantaggio delle tecniche di stimolazione cerebrale (panoramica 1)<\/strong> \u00e8 la loro eccellente combinabilit\u00e0 con la psicoterapia e la farmacoterapia esistenti.<\/p>\n

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La terapia elettroconvulsiva (ECT) viene erroneamente screditata<\/h2>\n

La terapia elettroconvulsiva (ECT) \u00e8 stata utilizzata nel trattamento di pazienti gravemente malati per 80 anni. Per la TEC abbiamo i dati migliori e l’esperienza pi\u00f9 ricca. L’ECT \u00e8 particolarmente efficace nei pazienti gravemente malati di depressione, soprattutto con sintomi psicotici, rallentamento motorio, et\u00e0 avanzata o sottotipo melanconico. In generale, in Svizzera le persone tendono a iniziare l’ECT troppo tardi. Questo trattamento viene solitamente utilizzato solo quando si \u00e8 verificata una resistenza al trattamento, anche se i tassi di remissione con l’ECT sono particolarmente elevati nei pazienti che non hanno ancora raggiunto la resistenza al trattamento (65% contro 48%) [3]. Il trattamento richiede conoscenze specifiche e soprattutto la collaborazione degli anestesisti, in quanto l’ECT viene somministrato sotto rilassamento muscolare in anestesia breve. Ingiustamente, questa forma di trattamento viene screditata in pubblico come “trattamento con elettroshock”. Studi recenti e meta-analisi confutano persino i timori comuni che l’ECT possa portare a danni cerebrali o che si verifichino regolarmente gravi deficit cognitivi [4\u20136]. I deficit cognitivi possono essere prevenuti con l’uso della TEC unilaterale ad alto dosaggio [4]. L’ECT ha un’eccellente evidenza nei casi resistenti al trattamento [3,7] ed \u00e8 quindi parte integrante di varie linee guida internazionali, nonch\u00e9 delle raccomandazioni terapeutiche svizzere. La TEC viene offerta in alcuni centri in Svizzera.<\/p>\n

La stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) \u00e8 ben tollerata<\/h2>\n

Oltre all’ECT, oggi \u00e8 disponibile anche la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS). La rTMS utilizza brevi impulsi magnetici che vengono emessi per mezzo di una bobina sulla testa. Il campo magnetico induce un campo elettrico direttamente sotto la cupola cranica, che a sua volta porta alla depolarizzazione dei neuroni corticali [8]. La durata, la frequenza e l’intensit\u00e0 dell’impulso determinano se le cellule nervose vengono stimolate o inibite e quanto durer\u00e0 l’effetto. Nel trattamento della depressione, si \u00e8 dimostrato utile stimolare la corteccia prefrontale dorsolaterale sinistra (DLPFC) o inibire la corteccia prefrontale dorsolaterale destra. I protocolli di stimolazione bilaterale eccitano simultaneamente la DLPFC sinistra e inibiscono la DLPFC destra. I protocolli pi\u00f9 recenti mirano anche alla modulazione della corteccia prefrontale ventromediale, ma questa \u00e8 un po’ pi\u00f9 difficile da raggiungere per i dispositivi TMS. Una recente meta-analisi mostra che diversi protocolli TMS sono molto efficaci nel raggiungere la remissione negli studi randomizzati controllati con placebo, ad esempio la rTMS bilaterale o la rTMS eccitatoria ad alta frequenza sulla DLPFC sinistra [9]. La maggior parte di questi studi ha eseguito la rTMS come trattamento aggiuntivo alla farmacoterapia e alla psicoterapia esistenti (69%) per la depressione resistente al trattamento (74%). La rTMS continua ad essere oggetto di una ricerca attiva volta a ottenere un effetto maggiore o un’efficienza pi\u00f9 elevata. L’intensit\u00e0 del trattamento, ad esempio, \u00e8 un problema. La stimolazione eccitatoria ad alta frequenza della DLPFC sinistra \u00e8 stata ripetuta 10-15 volte in sessioni giornaliere dal luned\u00ec al venerd\u00ec nella maggior parte dei protocolli finora. Il trattamento \u00e8 durato circa 37 minuti. In modo incoraggiante, nel 2018, uno studio controllato ha dimostrato che un protocollo rTMS pi\u00f9 recente, eccitatorio, pu\u00f2 raggiungere la stessa efficacia, con un impegno di tempo di soli tre minuti per sessione [10]. Questa cosiddetta stimolazione “theta-burst” sar\u00e0 preferibile al trattamento ad alta frequenza per motivi di praticabilit\u00e0, a parit\u00e0 di efficacia. Altre questioni aperte, attualmente in discussione, sono la previsione del successo del trattamento, gli algoritmi in caso di mancanza di efficacia (ad esempio, il cambiamento graduale dei punti di stimolazione) o l’efficacia e la frequenza della terapia di mantenimento con rTMS.<\/p>\n

Nel valore dei metodi di stimolazione cerebrale per la depressione resistente alla terapia, la rTMS assume un ruolo interessante. \u00c8 certamente meno efficace dell’ECT, ma allo stesso tempo questo trattamento \u00e8 molto meglio tollerato dell’ECT e pu\u00f2 essere offerto pi\u00f9 facilmente. Tutto ci\u00f2 che \u00e8 richiesto \u00e8 l’acquisto di un dispositivo TMS e una formazione specifica su come eseguire il trattamento. Tuttavia, lo psichiatra non ha bisogno dell’assistenza di un anestesista come nel caso dell’ECT. Tuttavia, attualmente non ci sono incentivi economici per offrire la rTMS negli studi o nelle istituzioni, perch\u00e9 non esiste una posizione specifica del TARMED sulla remunerazione. In futuro, tuttavia, la rTMS far\u00e0 parte dell’ampia gamma di metodi di trattamento psichiatrico; soprattutto nel trattamento della depressione, ma anche per altre indicazioni.<\/p>\n

Stimolazione cerebrale profonda (DBS) per i casi gravi di resistenza al trattamento<\/h2>\n

Per i pazienti con una resistenza pronunciata alla terapia che, ad esempio, non hanno risposto nemmeno a serie di trattamenti ECT, esiste l’opzione di metodi di stimolazione cerebrale invasiva. La stimolazione cerebrale profonda (DBS) \u00e8 una procedura utilizzata nel trattamento dei disturbi del movimento resistenti alla farmacoterapia, in cui elettrodi sottili e millimetrici vengono inseriti in nuclei cerebrali specifici e possono essere controllati esternamente mediante un pacemaker. Nel trattamento della depressione, vengono presi di mira soprattutto gli obiettivi del sistema di ricompensa. Si tratta di utilizzare la stimolazione elettrica ad alta frequenza per inviare un segnale di interferenza che rende meno efficaci i circuiti disfunzionali nei pazienti depressi. Nel sistema di ricompensa, sono stati stimolati il nucleo accumbens bilaterale, il cingolo subgenuale, l’habenula laterale o la parte anteriore della capsula interna [11]. Tutti questi componenti sono collegati dal fascio mediale del proencefalo, un importante filamento di fibre nel sistema di ricompensa, che pu\u00f2 essere stimolato a sua volta [12]. Questo fascio di fibre \u00e8 strutturalmente alterato nei pazienti con depressione cronica o depressione melanconica [13,14]. Nel trattamento della depressione, la DBS \u00e8 ancora in fase sperimentale, in quanto gli studi controllati possono essere condotti solo su gruppi molto piccoli a causa della complessit\u00e0 e dei costi. Tuttavia, all’interno del gruppo di pazienti gravemente malati con chiara resistenza alla terapia, sono stati raggiunti successi impressionanti, con il 50-70% di questi pazienti che rispondono al trattamento [15,16]. La DBS viene offerta solo in centri altamente specializzati, come il Neurocentro dell’Inselspital di Berna, perch\u00e9 il trattamento richiede una stretta collaborazione tra psichiatria, neurochirurgia e neurologia. Oltre all’intervento neurochirurgico, \u00e8 complessa l’attenta regolazione dei parametri di stimolazione per molte settimane. La DBS viene offerta come terapia aggiuntiva alla farmacoterapia e alla psicoterapia esistenti, che devono essere adattate nel corso del trattamento DBS a lungo termine.  <\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • Il trattamento secondo gli algoritmi terapeutici \u00e8 particolarmente efficace.<\/li>\n
  • Le tecniche di stimolazione cerebrale possono essere combinate in modo eccellente con la farmacoterapia e la psicoterapia.<\/li>\n
  • L’ECT \u00e8 sicura ed \u00e8 parte integrante della catena di trattamento della depressione maggiore. La rTMS come procedura non invasiva \u00e8 facile da usare ed efficace.<\/li>\n
  • La stimolazione invasiva alla fine della catena di trattamento \u00e8 possibile e pu\u00f2 aiutare i malati gravi.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

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    1. Bauer M, et al: Efficacia di un trattamento guidato da un algoritmo rispetto al trattamento abituale: uno studio randomizzato e controllato su pazienti ricoverati con depressione. J Clin Psychopharmacol 2009; 29(4): 327-333.<\/li>\n
    2. Adli M, et al.: Quanto \u00e8 efficace il trattamento guidato da un algoritmo per i pazienti depressi ricoverati? Risultati dello studio randomizzato multicentrico controllato German Algorithm Project 3. Int J Neuropsychopharmacol 2017; 20(9): 721-730.<\/li>\n
    3. Heijnen WT, Birkenhager TK, Wierdsma AI, van den Broek WW: Fallimento della farmacoterapia antidepressiva e risposta alla successiva terapia elettroconvulsiva: una meta-analisi. J Clin Psychopharmacol 2010; 30(5): 616-619.<\/li>\n
    4. Semkovska M, et al: Terapia elettroconvulsivante bitemporale contro terapia unilaterale ad alto dosaggio bisettimanale per la depressione (EF-FECT-Dep): Uno studio pragmatico, randomizzato, di non inferiorit\u00e0. Am J Psychiatry 2016; 173(4): 408-417.<\/li>\n
    5. Biedermann SV, et al.: Miglioramento delle prestazioni della memoria verbale nei pazienti depressi dopo il trattamento con la terapia elettroconvulsivante. Acta Psychiatr Scand 2016; 134(6): 461-468.<\/li>\n
    6. Takamiya A, et al: Effetto della terapia elettroconvulsiva sui volumi dell’ippocampo e dell’amigdala: revisione sistematica e meta-analisi. Br J Psychiatry 2018; 212(1):19-26.<\/li>\n
    7. UK ECT Review Group: Efficacia e sicurezza della terapia elettroconvulsivante nei disturbi depressivi: una revisione sistematica e una meta-analisi. Lancet 2003; 361(9360): 799-808.<\/li>\n
    8. Lefaucheur JP, et al: Linee guida basate sull’evidenza sull’uso terapeutico della stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS). Clin Neurophysiol 2014; 125(11): 2150-2206.<\/li>\n
    9. Brunoni AR, et al.: Stimolazione magnetica transcranica ripetitiva per il trattamento acuto degli episodi depressivi maggiori: Una revisione sistematica con meta-analisi di rete. JAMA Psychiatry 2017; 74(2): 143-152.<\/li>\n
    10. Blumberger DM, et al: Efficacia della stimolazione magnetica transcranica ripetitiva ad alta frequenza in pazienti con depressione (THREE-D): uno studio randomizzato di non inferiorit\u00e0. Lancet 2018; 391(10131): 1683-1692.<\/li>\n
    11. Schlaepfer TE, et al.: Stimolazione cerebrale profonda del sistema di ricompensa umano per la depressione maggiore – motivazioni, risultati e prospettive. Neuropsicofarmacologia 2014; 39(6): 1303-1314.<\/li>\n
    12. Coenen VA, et al: Stimolazione cerebrale profonda assistita dalla tracciatura del ramo superolaterale del fascio mediale del prosencefalo (slMFB DBS) nella depressione maggiore. NeuroImage Clinical 2018; 20: 580-593.<\/li>\n
    13. Bracht T, et al: Alterazioni della microstruttura della materia bianca del fascio mediale del prosencefalo nella depressione melanconica. J Affect Disord 2014; 155: 186-193.<\/li>\n
    14. Bracht T, et al: La plasticit\u00e0 della microstruttura della materia bianca limbica riflette il recupero dalla depressione. J Affect Disord 2015; 170: 143-149.<\/li>\n
    15. Bewernick BH, et al: Stimolazione cerebrale profonda del fascio mediale del prosencefalo per la depressione – esiti a lungo termine e una nuova strategia di analisi dei dati. Brain Stimul 2017; 10(3): 664-671.<\/li>\n
    16. Bewernick BH, et al: Effetti a lungo termine della stimolazione cerebrale profonda del nucleo accumbens nella depressione resistente al trattamento: prove di efficacia sostenuta. Neuropsicofarmacologia 2012; 37(9): 1975-1985.<\/li>\n<\/ol>\n

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      InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2019; 17(2): 13-16.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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